0-okazanie_pomoshchi_pri_oslozhnyonnom_techenii_beremennosti_i_rodov_(voz,_zheneva,2000)(ru)(404s)

•Если должа быть проведена эпизиотомия, инфильтрируйте область эпизиотомии в этот момент, как обычно (стр.C-66).

•После завершения инъекции, подождите 2 минуты и затем ущипните место обезболивания зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

C-7

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Местная анестезия является безопасной альтернативой общей анестезии, анестезии кетамином или спинальной анестезии, когда нет этих анестетиков (или отсутствуют умеющие ими пользоваться специалисты).

Использование местной анестезии при кесаревом сечении требует, чтобы хирург был в контакте с женщиной и часто переоценивал ее состояние во время операции. Хирург должен иметь в виду, что женщина находится в сознании и насторожена, и должен использовать инструменты и обращаться с тканями настолько деликатно, насколько это возможно.

•Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните внутривенную инфузию (стр.A-22).

•Приготовьте 200 мл 0,5% раствора лигнокаина с адреналином в разведении 1:200000 (стр.A-39). Обычно в первый час операции требуется меньше половины этого объема (приблизительно 80 мл).

•Если плод жив, назначьте петидин 1мг/кг веса (но не более 100мг) в/в медленно (или введите морфин 0,1мг/кг веса в/м) и прометазин 25мг в/в после родоразрешения. В некоторых случаях, петидин и прометазин могут быть назначены до родоразрешения, в этом случае ребенок может нуждаться в применении налоксона 0,1 мг/кг веса в/в при рождении.

•Если плод мертв, назначьте петидин 1мг/кг веса (но не более 100мг) в/в медленно (или введите морфин 0,1мг/кг веса в/м) и прометазин 25мг в/в.

Разговаривайте с женщиной и подбадривайте ее во время процедуры.

C-8

•Используя иглу длиной 10 см, инфильтрируйте один край кожи и подкожных тканей с любой стороны предполагаемого разреза на ширину двух пальцев (Рисунок P - 4).

Примечание: Потяните поршень шприца на себя и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня на себя в шприце появилась кровь,

выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию иглы и повторите попытку. Никогда не вводите анестетик, если в шприце появляется кровь. У женщины могут

возникнуть судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

Рисунок P - 4 Инфильтрация кожи и подкожных тканей местным анестетиком при кесаревом сечении

пупок

•За счет инфильтрации раствора лигнокаина обеспечьте образование «лимонной корки» шириной 3-4 см с любой стороны от средней линии от симфиза до точки, расположенной на 5 см выше пупка.

•Инфильтрируйте раствор лигнокаина вниз через слои брюшной стенки. Игла должна располагаться почти параллельно коже. Будьте осторожны и не проколите брюшину и не введите иглу в матку, так как в это время брюшная стенка очень тонкая.

•После завершения инъекции подождите 2 минуты и затем ущипните область разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

Примечание: При проведении кесарева сечения под местной анестезией сделайте срединный разрез длиннее на 4 см, чем при общей анестезии. Разрез по Пфанненштилю не должен быть использован, т.к. требует больше времени, требует большего количества лигнокаина и разведение краев раны затруднено.

Эффект анестезии продолжается 60 минут.

Проводите кесарево сечение (стр.C-40), имея в виду следующее:

C-9

•не используйте брюшные тампоны. Используйте ранорасширители как можно меньше и с минимальным усилием.

•введите 30 мл раствора лигнокаина под маточно-пузырную складку, проводя инфильтрацию латерально до круглой маточной связки . Нет необходимости во введении дополнительного анестетика. Брюшина чувствительна к боли, миометрий – нет.

•Предупредите женщину, что она должна почувствовать некоторый дискомфорт при потягивании, когда рождается ребенок. Этот дискомфорт обычно не больше, чем при влагалищных родах.

•Удалите плаценту контролируемым потягиванием за пуповину (стр.A-74).

•Восстановите целостность матки без выведения ее из брюшной полости.

•Дополнительная местная анестезия может понадобиться при ушивании брюшной стенки.

C-10

СПИНАЛЬНАЯ (СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

•Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

•Перелейте 500-1000 мл жидкости в/в (физиологический раствор или раствор

Рингера) для адекватного наводнения женщины и предупреждения гипотензии. Это должно быть сделано за 30 минут до начала анестезии.

•Приготовьте 1,5 мл местного анестетика: 5% лигнокаин в 5% декстрозе. Добавьте 0,25 мл адреналина (1:1000), если есть необходимость в действии анестетика дольше 45 минут.

•Попросите женщину лечь на бок или сесть и обеспечьте хорошее сгибание позвоночника в поясничной области. Попросите женщину пригнуть голову к груди и согнуть спину, насколько это возможно.

•Определите и, если необходимо, пометьте место предполагаемой инъекции. Вертикальная линия, проведенная от гребня подвздошной кости вверх будет пересекать позвоночный столб женщины между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков. Выберете для инъекции это место или место прямо над ним.

Требования к стерильности высоки. Не касайтесь точки вкола или стержня спинальной иглы рукой. Удерживайте иглу только за ее основание.

•Введите 1% раствор лигнокаина подкожно, используя тонкую иглу, для анестезии кожи женщины.

•Введите спинальную иглу, самую тонкую из возможных (22 или 23 номер), по средней линии через инфильтрат под прямым углом к коже в вертикальной плоскости.

C-11

Примечание: Тонкие иглы имеют тенденцию изгибаться.

•Если игла уперлась в кость, она введена не по средней линии. Выньте иглу и заново вколите ее, направляя слегка вверх, в сторону пупка женщины.

•Продвигайте спинальную иглу вперед по направлению к субарахноидальному пространству. Когда игла прокалывает желтую связку, должна ощущаться явная потеря сопротивления движению иглы.

•Как только игла пройдет через желтую связку, медленно протолкните иглу через твердую мозговую оболочку. Вы должны почувствовать небольшое уменьшение сопротивления движению иглы при проколе твердой мозговой оболочки.

•Удалите мандрен. Спинномозговая жидкость должна вытекать из иглы.

•Если спинномозговая жидкость не вытекает, вставьте мандрен и осторожно поверните иглу. Удалите мандрен, чтобы посмотреть вытекает ли жидкость. Если вы дважды не добились цели, попытайтесь сделать прокол в другом месте.

•Введите 1-1,25 мл раствора местного анестетика. Для беременных женщин требуется меньшая доза лекарства, так как объем доступного субарахноидального пространства уменьшается из-за застоя в эпидуральных венах.

•Помогите женщине лечь на спину. Слегка наклоните операционный стол влево или положите подушку (свернутую простыню) под правый бок для уменьшения проявлений синдрома сдавления нижней полой вены.

•Заново измерьте артериальное давление у женщины. Вероятно падение артериального давления. Если определяется значительная гипотензия, дополнительно перелейте женщине жидкости в/в (500 мл быстро):

oЕсли это не приводит к повышению артериального давления, введите эфедрин 0,2 мг/кг веса в/в дробно по 3 мг;

o Если артериальное давление продолжает падать после в/в четырехкратного дробного введения эфедрина, введите 30 мг эфедрина в/м.

•Дайте кислород 6-8 л/мин через маску или носовой катетер.

•После введения местного анестетика подождите 2 минуты и затем ущипните место предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

C-12

•После хирургической манипуляции женщина должна лежать на спине не меньше 6 часов только с одной подушкой под головой для предупреждения головной боли вызванной проведением спинальной пункции. Она не должна сидеть или стоять в течение этого периода.

Кетамин

•Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

•Кетамин может быть применен в/м, в/в или путем инфузии. Дозы кетамина могут быть различными:

oбольшинству женщин достаточно 6-10 мг/кг веса в/м. Стадия хирургической анестезии достигается в течение 10 мин и продолжается до 30 мин;

oИЛИ введите 2 мг/кг веса в/в медленно в течение 2 мин (в этом случае действие препарата длится только 15 мин.);

o инфузия кетамина описана ниже. Этот метод является наиболее подходящим для кесарева сечения;

oесли необходима дополнительная анальгезия, введите кетамин 1 мг/кг веса в/в.

Кетамин нельзя использовать у женщин с повышенным артериальным давлением, преэклампсией, эклампсией или заболеваниями сердца.

C-13

Инфузия кетамина

Премедикация

•Введите сульфат атропина 0,6 мг в/м до операции.

•Введите диазепам 10 мг в/в во время введения в наркоз для предотвращения галлюцинаций (при кесаревом сечении введите диазепам после рождения ребенка).

•Дайте кислород 6-8 л в минуту через маску или носовой катетер.

Вводный наркоз и основной наркоз

•Оцените жизненно важные функции женщины (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).

•Вставьте воздуховод для предупреждения западения языка и обструкции дыхательных путей.

•Вводная анестезия достигается медленным в/в введением кетамина 2 мг/кг веса в течение 2 минут. Для коротких процедур длительностью менее 15 минут это обеспечивает адекватную анестезию.

•При длительных процедурах переливайте 200 мг кетамина в 1 л декстрозы со скоростью 2 мг в минуту (т.е. 20 капель в минуту).

•Проверьте уровень анестезии до начала хирургической процедуры. Ущипните край предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

•Проверяйте жизненно важные функции женщины (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру) каждые 10 минут в течение процедуры.

Помощь после манипуляции

•Прекратите переливание кетамина и начните применение послеоперационных анальгетиков в зависимости от типа проведенной операции. (стр.A-37)

•Производите осмотр каждые 30 минут до полного пробуждения женщины. Остаточные явления анестезии кетамином могут сохраняться до 60 минут.

Наружный поворот плода

•Оцените показания. Не проводите эту операцию у беременных женщин со сроком гестации менее 37 недель.

C-14

•Попросите женщину лечь на спину и поднимите ножной конец кровати.

•Выслушайте и отметьте частоту сердцебиений плода. Если частота сердцебиения плода патологическая (меньше 100 и больше 180 ударов в минуту), не проводите наружный поворот.

•Пальпируйте живот для уточнения предлежания и положения головки, спинки и тазового конца плода.

•Мобилизуйте тазовый конец, осторожно приподняв предлежащую часть плода над входом в таз, захватив ее над лоном (Рисунок P - 5 А, стр. C-16).

•Удерживайте головку и ягодицы плода как можно ближе друг к другу для обеспечения ротации в направлении сгибания плода. Поворачивайте плод медленно, направляя головку кпереди и книзу и поднимая ягодицы

(Рисунок P - 5 В-С, стр. C-16).

•Выслушайте частоту сердцебиения плода. Если определяются отклонения от нормы,

o попросите женщину повернуться на левый бок;

oдайте кислород 4-6 л в минуту через маску или носовой катетер;

oоценивайте состояние плода каждые 15 мин.

•Если процедура завершилась удачно, попросите женщину оставаться в постели еще 15 минут, после чего она может быть выписана. Попросите женщину вернуться в лечебное учреждение, если начнется кровотечение или появятся боли или если она поймет, что ребенок повернулся в исходное положение.

•Если процедура не принесла желаемых результатов, попробуйте еще раз, вращая плод в противоположном направлении (Рисунок P - 5 D, стр. C-16).

•Если процедуру по-прежнему не удается завершить и частота сердцебиения плода хорошая, используйте токолитики, которые могут увеличить шансы успешного поворота. Введите

oтербуталин 250 мкг в/в медленно в течение 5 минут;

oИЛИ сальбутамол 0,5 мг в/в медленно в течение 5 минут.

•Если процедуру по-прежнему не удается завершить, попытайтесь

осуществить поворот еще раз через 1 неделю. Также попытайтесь совершить поворот у женщины в начале первого периода родов при наличии тазового предлежания или поперечного положения плода.

•Если частота сердцебиения плода патологическая,

o поверните женщину на левый бок;

o проверяйте частоту сердцебиения плода каждые 5 минут;

C-15