IV. Инотропные негликозидные препараты:

4.1. Симпатомиметики (адреналин, норадреналин, мезатон, допамин) могут использоваться в лечении тяжелой ХСН, но не следует забывать о неблагоприятных эффектах: аритмии, обострении ишемии миокарда:

- Адреналина гидрохлорид амп. - 0,1% р-ра 1 мл 1-4 микрог/мин.,

- Норадреналина гидротартрат амп. - 0,2% р-р 1 мл 2 микрог/мин.,

- Допамин амп. - 0,5% р-р или 4% 5 мл 2-3 микрог/кг/мин.,

- Добутамина гидрохлорид фл. - 250 мг 3-20 микрог/мин

4.2. Ингибиторы фосфодиэстеразы усиливают сократимость миокарда и оказывают вазодилатирующий эффект.

Побочные действия: аритмии, тромбоцитопения:

- Амринон - 750 микрог/кг болюсно, в дальнейшем 2,5-10 микрог/кг/мин.

- Милринон - 50 микрог/кг каждые 10 мин. с последующей инфузией 0,35-0,75 микрог/кг/мин.

4.3. Средства метаболической терапии имеют ограниченное значение. Их используют вместе с препаратами других групп:

- АТФ амп. - 1% р-р 1 мл,

- АТФ-ЛОНГ - 1 табл. 3 раза в день,

- Рибоксин - 200-400 мг 3-4 раза в день или 2% р-р 10 мл в/в,

- Милдронат - 0,5% 2 раза или 1% 1 раз в день,

- Триметазидин (предуктал) - 20 мг 3 раза в день.

- Глюкоза-инсулин-калий (ГИК) – поляризующая смесь.

Принципы медикаментозной терапии ХСН (рекомендации Европейского товарищества кардиологов, 2000 г.):

I ФК – ингибитор АПФ, бета-блокатор (при необходимости),

II ФК – ингибитор АПФ, бета-блокатор + диуретик,

III ФК – ингибитор АПФ, бета-блокатор, диуретик + вазодилататор (нитрат, гидралазин, молсидамин),

IV ФК – ингибитор АПФ, бета-блокатор (при необходимости), диуретик, вазодилататор + негликозидный инотропный препарат (при необходимости).

Примечания:

1. Антогонисты ангиотензина назначаются, если ингибиторы АПФ неэффективны или противопоказаны.

2. Бета-блокаторы добавляют к ингибиторам АПФ у больных II-IV ФК только после стабилизации клинического состояния.

3. Дигиталис назначается всем больным с мерцательной тахиаритмией, а также больным с III-IVФК.

4. Метаболические препараты можно назначать при любом ФК ХСН.

Трансплантация сердца может быть выходом для отдельных больных с тяжелой ХСН в терминальной стадии, когда больные становятся рефрактерными к агрессивной медикаментозной терапии и у них нет другого выбора.

Дифференциальная диагностика

Состояния, подобные ХСН:

Легочные заболевания: хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма.

Другие причины периферических отеков: болезни печени, варикозное расширение вен. Отеки вследствие нарушения функции почек часто сопровождаются нарушением анализов мочи и увеличением сывороточного креатинина.

Тесты

№ 1

Больной 57 лет, на протяжении последних 15 лет болен хроническим обструктивным бронхитом. Месяц назад усилилась одышка, появились тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах. Тоны сердца ослаблены, ритмичны. Пульс - 84 уд/мин. Акцент ІІ тона над легочной артерией. Печень +5 см. Общий анализ крови: Нв - 120г/л; л. - 6,4 мг/л; СОЭ – 4 мм/ч. Общий анализ мочи: уд.вес - 1015; белок - 0,033; лейкоциты – 4-6 в п/з; эритроциты - 1-3 в п/з.

Какое лечение следует назначить с учетом основного заболевания?

A. Эуфиллин, коргликон, метопролол

B. Лазикс, неграм, клофелин

C. Курантил, АТФ, рибоксин

D. Эссенциале, фуросемид, АТФ

+E. Эуфиллин, каптоприл, фуросемид

№ 2

Больной 66 лет жалуется на одышку, сердцебиение, отеки ног. Болеет 7 лет, симптомы нарастали постепенно. Левая граница сердца смещена влево на 1 см, тоны глухие, аритмичные, акцент 2 тона на аорте. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, отеки на голенях. ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС – 110 за мин., изменения в фазе реполяризации. Выберите препарат для монотерапии:

A. Новокаинамид

B. Анаприлин

C. Этмозин

D. Гипотиазид

+E. Дигоксин

№ 3

У больного недостаточность аортального клапана усложнилась одышкой, отеками на степенях и голенях, влажными негромкими хрипами; нижний край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги.

Какие медицинские препараты не желательно и опасно использовать в случае лечения больного?

A. Верошпирон

B. Фуросемид

+C. Сердечные гликозиды

D Эналаприл

E. Панангин

№ 4

У больного 60 лет, перенесшего 2 мес. назад обширный инфаркт миокарда, наблюдается незначительная одышка при ходьбе при умеренном темпе через 300 метров. Фракция выброса левого желудочка, по данным эхокардиоскопии, составила 46%.

Для коррекции данного осложнения, прежде всего, необходимо назначить:

A. Аспирин

B. Метопролол

C. Дилтиазем

D. Дигоксин

+E. Эналаприл

№ 5

Больному 62 года. На протяжении последних 20 лет имеет стабильно повышенное артериальное давление (180/100 – 200/120 мм рт.ст.). Антигипертензивные лекарства употребляет не регулярно. При обследовании выявлены снижения фракции выброса левого желудочка до 40%.

О каком осложнении гипертонической болезни можно думать?

+A. Хроническая сердечная недостаточность, систолический вариант

B. Хроническая сердечная недостаточность, диастолический вариант

C. Посткапиллярная легочная гипертензия

D. Метаболическая кардиомиопатия

E. Гипертензивное сердце

№ 6

У больного 52 лет, страдающего гипертонической болезнью, возник приступ удушья, сопровождаемый частым кашлем с розовой пенистой мокротой. АД - 220/115 мм рт.ст., Ps – 110 за мин. В нижних отделах легких - рассеянные влажные хрипы.

Для неотложного лечения возникшего осложнения используются все приведенные препараты, кроме

A. Лазикс в/в.

+B. Строфантин в/в.

C. Пентамин в/в.

D. Морфин в/в.

E. Нитроглицерин в/в.