IV. Основные разделы темы:

1. Этиология и патогенез.

2. Классификация.

3. Клиника, основные синдромы.

4. Лабораторная диагностика.

5. Инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭхоКС, рентгенография, ОКГ, вентрикулография, радиоизотопные исследования и др.).

6. Дифференциальный диагноз.

7. Осложнения.

8. Лечение.

9. Прогноз и профилактика.

Ориентировочная карта для самоподготовки

№ п	Содержание	Указания
1 2. 3 4 5 6 7	Этиология и факторы, провоцирующие заболевание. Вопросы патогенеза и патоморфологии Классификация заболевания Клиника и изменения объективных данных Трактовка инструментально-лабораторных данных Дифференциальная диагностика Лечение и профилактика	Выучить раздел темы _»_ Записать в тетради для самоподготовки Выучить раздел темы Записать в тетради для самоподготовки Составить таблицу в тетради для само-подготовки Выписать рецепты

Классификация

В Украине обычно используется классификация ХСН, предложенная Стражеско и Василенко в 1935 г. Различают три стадии ХСН:

I стадия (начальная, латентная)

Симптомы ХСН появляются только во время физической нагрузки. Эти симптомы исчезают при отдыхе. Гемодинамика в покое в пределах нормы.

II стадия делится на два периода

Период II-А характеризуется наличием симптомов недостаточности в малом или большом круге кровообращения. Симптомы недостаточности кровообращения обычно умеренные.

Период II-Б: симптомы ХСН в покое и тяжелые гемодинамические расстройства выражены и в малом, и в большом круге кровообращения.

III стадия (терминальная) характеризуется дистрофией с выраженными гемодинамическими нарушениями, с нарушением метаболизма, с необратимыми структурными изменениями в органах и тканях.

Нью-Йорская классификация ХСН.

(New-York Heart Association-МУНА, 1964)

I ФК

Нет ограничений физической активности.

Обычная физическая нагрузка не вызывает чрезмерной усталости, одышки или сердцебиения.

II ФК

Некоторое ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее.

Обычная физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или приступ стенокардии.

III ФК

Существенное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее.

Небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или приступ стенокардии.

IV ФК

Любая физическая нагрузка ухудшает самочувствие.

Усталость, сердцебиение, одышка или стенокардия возникают и в покое.

Примечание: ФК - функциональный класс.

Больные с I ФК должны иметь в анамнезе симптомы ХСН, объективные признаки дисфункции миокарда и получать терапию, направленную на устранение ХСН.

Клинические проявления ХСН:

зависят от быстроты сердечной декомпенсации, ведущей этиологии, возраста и сопутствующих заболеваний пациента. Признаки и симптомы малого сердечного выброса включают утомляемость, снижение толерантности к нагрузке, уменьшение периферической перфузии.

Симптомы левожелудочковой недостаточности следующие:

- одышка, кашель, кровохарканье, сердечная астма;

- цианоз, тахипноэ, застойные хрипы, преимущественно над нижними отделами легких, сердцебиение, тахикардия.

Симптомы правожелудочковой недостаточности следующие:

- плохой аппетит, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, боль в правом подреберье, периферические отеки, олигурия, никтурия.

- гепатомегалия, асцит, плевральный и перикардиальный выпот.

Первая стадия ХСН

Больные жалуются на одышку, утомляемость, сердцебиение только при физической нагрузке и снижение устойчивости к нагрузке.

Можно обнаружить тахипноэ и тахикардию, которые неадекватны такой физической нагрузке.

Вторая стадия ХСН делится на две периода:

Период II-А:

пациенты жалуются на одышку, кашель и сердцебиение в покое. Эти симптомы усиливаются при физических и эмоциональных нагрузках. Иногда появляются кровохарканье, ночная одышка, сердечная астма. При физикальном исследовании выявляются ортопноэ, цианоз, тахипноэ, застойные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких, тахикардия, аритмия.

Период II-Б:

больные жалуются на плохой аппетит, диспепсию, боли в правом подреберье, тошноту, иногда рвоту, метеоризм, отеки. Все жалобы периода II-А также присутствуют, хотя иногда и менее выражены.

При физикальном исследовании находят набухание шейных вен, периферические отеки, увеличение печени, которая слегка уплотнена и болезненна; позже печень становится более плотной и безболезненной. Асцит, выпот в плевре и перикарде также развивается. Имеются симптомы увеличения сердца (иногда бычье сердце), глухие сердечные тоны, 3-й тон, ритм галопа, тахикардия, аритмии, систолический шум (относительная митральная и трикуспидальная недостаточность). В некоторых случаях развивается застойная артериальная гипертензия. Все патологические симптомы, которые характеризуют вторую стадию ХСН, уменьшаются (иногда исчезают) после лечения.

Третья стадия ХСН проявляется такими же признаками, как и вторая-Б стадия, но эти симптомы не поддаются лечению. Больные теряют вес, может развиваться кахексия, атрофия мышц конечностей. Развиваются трофические изменения кожи: истончение, сухость, пигментация. Кроме того, клинические проявления ХСН комбинируются с симптомами основного заболевания.

Диагноз

ХСН должна быть предположена при физикальном исследовании. Связанные с ней нарушения лабораторных показателей включают компенсаторный эритроцитоз, увеличение уровня остаточного азота и креатинина, гипонатриемию, застойную протеинурию, иногда незначительный подъем уровня печеночных ферментов.

Нарушения ЭКГ обычно включают аритмии, блокады, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т (депрессии сегмента ST, негативный зубец Т).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно обнаружить кардиомегалию, нарушение легочно-сосудистого рисунка, плевральный выпот.

Угнетение функции желудочков следует подтвердить эхокардиографическим исследованием (уменьшение сердечного выброса, увеличение конечного систолического и конечного диастолического объема левого желудочка); радионуклидной вентрикулографией или катетеризацией сердца с левожелудочковой графией. Кроме того, эти методы могут установить ведущую клапанную, перикардиальную или врожденную кардиальную патологию, а также местное нарушение движений стенки, типичное для ИБС.

Факторы прогрессирования

ХСН могут усиливать ишемия миокарда или инфаркт миокарда, гипертензия, аритмии, инфекция, анемия, беременность, болезни щитовидной железы, токсины (алкоголь) медикаменты, (β-адреноблокаторы, нестероидные противовоспали-тельные препараты, блокаторы кальциевых каналов), легочная эмболия, диетическая и медикаментозная несогласованность.

Состояния, подобные ХСН:

Легочные заболевания: хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма.

Другие причины периферических отеков: болезни печени, варикозное расширение вен, отеки вследствие нарушения функции почек часто сопровождаются нарушением анализов мочи и увеличением сывороточного креатинина.