Лечение хсн

Основные принципы лечения ХСН.

Начальный подход к больному с ХСН должен быть индивидуализированным, с учетом тяжести, этиологии, наличия сопутствующих заболеваний и осложняющих факторов. Общие принципы лечения включают коррекцию прогрессирования процесса, контроль задержки жидкости и натрия, оптимизацию сократительной функции миокарда, минимизацию нагрузки на сердце, уменьшение легочного и системного венозного застоя. Пристальное внимание к таким клиническим параметрам как вес, рост употребление жидкости, выделение мочи необходимое направление в лечении ХСН.

Немедикаментозные терапевтические меры обычно используются вместе со специфическим фармакологическим лечением.

1. Уменьшение физической активности и отдых в постели полезны для уменьшения рабочей нагрузки на миокард и снижения потребления кислорода у больных с симптоматикой ХСН.

Умеренная физическая работа разрешается больным в период первой стадии ХСН. У больных со II-А стадией недостаточности необходимо исключить умеренную физическую нагрузку. Рабочий день следует сократить и предоставить дополнительный день отдыха. Больной с II-Б стадией становится практически нетрудоспособным. Больные с третьей стадией ХСН должны оставаться дома и находиться в постели длительное время. Важно, чтобы больной спал не менее 8 часов в сутки.

2. Снижение веса у больных с ожирением уменьшает как периферическое сопротивление, так и потребность миокарда в кислороде. Однако поддержание адекватной калорийности пищи у больных с тяжелой ХСН необходимо для предотвращения или коррекции кардиальной кахексии.

3. Уменьшение в пище натрия (натрий меньше 2 г/день) будет способствовать контролю за симптомами ХСН и уменьшать потребность в диуретиках. Алкоголь, крепкий чай и кофе следует исключить.

4. Уменьшение жидкости и чистой воды (меньше 1,5 л/сутки) важно в поддержании гипонатриемии (сывороточный натрий меньше 130 мэкв/л) и избыточного объема. Уровень сывороточного натрия менее 125 мэкв/л может вести к аритмиям.

5. Сокращение до минимума медикаментов с отрицательным изотропным действием (например, бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дизотерамид, флекаинид, - если это возможно), может значительно улучшить симптоматику ХСН у больных с нарушенной сократительной функцией желудочков.

6. Применение кислорода может облегчить одышку, улучшить окислительные процессы, уменьшить легочную вазоконстрикцию.

7. Диализ или ультрафильтрация могут быть необходимы больным с тяжелой ХСН и почечной дисфункцией, которые не могут адекватно отреагировать на ограничение жидкости и натрия или на диуретики. Лечебные торакоцентез и парацентез могут быть использованы в отдельных случаях для уменьшения одышки и асцита.

Специфическая медикаментозная терапия

Общие принципы медикаментозной терапии включают вазодилатацию, контроль за задержкой натрия и жидкости, инотропная поддержка угнетенной функции левого желудочка. Вазодилататоры являются краеугольным камнем терапии больных с ХСН. Диуретики резервируются для больных с избыточным объемом жидкости. Большинству больных необходим режим сочетания медикаментов для контролирования симптомов и увеличения выживаемости.

1. Вазодилататоры могут избирательно уменьшать постнагрузку, преднагрузку или оба фактора. Препараты преимущественно с венодилатирующими свойствами уменьшают преднагрузку и давление наполнения желудочков. При отсутствии сужения выходного трактата левого желудочка артериальные вазодилататоры уменьшают постнагрузку, снижая общее периферическое сопротивление, что приводит к увеличению сердечного выброса, уменьшению сдавливания миокарда. Больным с клапанной недостаточностью, с тяжелой ХСН при увеличенном системном сосудистым сопротивлением или с ХСН, связанной с гипертензией, наибольшая польза будет от уменьшения постнагрузки за счет артериальных вазодилататоров.

Вазодилататоры следует применять с осторожностью у больных с фиксированным сердечным выбросом (например, аортальный стеноз, гипертрофический субаортальный стеноз), или у больных с преимущественно диастолической дисфункцией (рестриктивная или гипертрофическая кардиомиопатия).

Гипотензия, ортостаз, предренальная азотемия могут быть результатом лечения венозными или артериальными вазодилататорами в случаях низкого или нормального давления наполнения желудочков.

1.1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) уменьшают вазоконстрикцию, гипоперфузию жизненно важных органов, гипонатриемию, гипокалиемию и задержку жидкости воздействием на компенсаторную активность ренин-ангиотензинной системы.

- Кантоприл - от 6,25-12,5 мг до 50 мг 3-4 раза в день. Побочные эффекты: кашель, гипотония, почечная дисфункция, отеки, гиперкалиемия, агранулоцитоз, сыпь.

- Эналаприл - от 2,5-5 мг до 20 мг 1-2 раза в день. Эналаприл увеличивает выживаемость больных с различными формами ХСН.

- Лизиноприл - 10 мг 1 раз в день (клиренс креатинина больше 30 мл (мин). Дозу уменьшают до 2,5 мг при клиренсе менее 10 мл/мин.

- Квиналаприл - от 10 до 40 мг 1-2 раза в день.

- Рамиприл - 2,5-20 мг; физиноприл - 10-40 мг, моэксиприл - 7,5-30 мг и беназеприл - 10-40 мг дважды в день можно использовать для лечения гипертензии и ХСН.

1.2. Антогонисты рецепторов ангиотензина-II рекомендуются также для лечения гипертензии ХСН.

- Лорзартан - от 12,5 до 50 мг в день,

- Валсартан - от 80 до 320 мг в день.

1.3. Нитраты являются, преимущественно, венозными вазодилататорами, они помогают уменьшить проявления легочного венозного застоя. Нитраты уменьшают ишемию миокарда, уменьшают давление наполнения желудочков и непосредственные расширение коронарных артерий. В комбинации с гидралазином нитраты уменьшают смертность у больных с ХСН. Лечение нитратами может осложниться гипотензией у больных с уменьшенной преднагрузкой. Улучшение гемодинамики и ослабление симптомов ХСН можно видеть уже после первой дозы у большинства больных, но оно может быть временным из-за развития толерантности к нитратам.

- Изосорбида динитрат (изокет, кардикет) - 5-40 мг 3 раза в день с 12-часовым перерывом для профилактики развития толерантности.

- Изосорбида динитрат пролонгированного действия - 40-80 мг 2 раза в день.

- Изосорбида 5 мононитрат (монокард, оликард) - 10-20 мг 2 раза в день.

- Изосорбида 5 мононитрат продленного действия - 30-120 мг 1 раз в день.

- Нитроглицерин продленного действия (нитрет, нитрогранулонг, нитронг, сустак, нитроминт) - 2,5-6,5 мг 2-3 раза в день.

- Местное применение 2% нитроглицериновой мази - 1-2 дозы 3 раза в день.

- Применение длительно действующих пластинок с нитроглицерином ограничивается как низкой дозой (2,5-5 мг за 24 часа), так и тенденцией вызывать толерантность при увеличении дозы.

1.4. Гидралазин действует непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, вызывая вазодилатацию и уменьшая постнагрузку. Этот препарат особенно полезен в лечении клапанной недостаточности. Большинство больных принимают 25-100 мг 3-4 раза в день. Возможно появление рефлекторной тахикардии и увеличение потребности миокарда в кислороде. Другие побочные эффекты: головная боль, тошнота, постуральная гипотензия, волчаночно- подобный синдром.

1.5. Блокаторы адренорецепторов могут ослабить отдельные побочные эффекты, обусловленные компенсаторной активностью симпатической нервной системой при ХСН.

Альфа-адреноблокаторы уменьшают вазоконстрикцию, общее периферическое сопротивление и постнагрузку, устраняя эффект норадреналина. Они также уменьшают общий холестерин и уровень триглицеридов и повышают холестерин липопротеидов высокой плотности.

- Празозин 1-20 мг - 2-3 раза в день.

- Доксазозин (кардура) - 1-16 мг 1 раз в день.

- Теразозин 1-20 мг - 1 раз в день.

Побочные эффекты этих препаратов: значительное снижение АД после первой дозы, обморок, ортостатическая гипотензия, головная боль, головокружение.

Бета-адреноблокаторы могут быть полезны в лечении ХСН. Большинство больных отмечает повышение толерантности к физической нагрузке, увеличивается фракция выброса. Эти препараты следует назначать в малых дозах и тщательно ее подбирать, так как отдельные больные могут заметить обострение симптомов ХСН.

Неселективные без внутренней симпатомиметической активности (ВСА):

- Метипранолол (тримепранолол) - 10-40 мг 2-3 раза в день.

- Надолол (коргард) - 8-240 мг 1 раз в день.

- Пропранолол (анаприлин) - 10-40-80 мг 2-4 раза в день.

- Соталал (гилукор) - 40-160 мг 2-3 раза в день.

- Карведилол (кориол) - 6-25-25 мг 1-2 раза в день (обладает свойствами и альфа-адреноблокатора)

Неселективные с ВСА:

- Окспренолол (тразикор) - 40-120 мг 2-4 раза в день.

- Пиндолол (вискен) - 5-10 мг 2-4 раза в день.

Бета-1 селективные без ВСА:

- Атенолол (тенормин) - 50-100 мг 1-2 раза в день.

- Бетаксолол (локрен) - 10-20 мг 1 раз в день.

- Бисопролол (конкор) - 2,5-10 мг 1 раз в день.

- Метопролол (вазокардин) - 25-200 мг 1-2 раза в день.

- Небиволол (небилет) - 2,5-10 мг 1 раз в день (обладает свойствами вазодилататора).

Бета-1 селективные с ВСА:

- Целипролол - 100-300 мг 1-2 раза в день (обладает свойствами вазодилататора)

1.6. Блокаторы кальциевых каналов непосредственно расслабляют гладкую мускулатуру сосудов и ингибируют вход кальция в миокард.

Эти препараты вызывают диастолическое расслабление миокарда и являются полезными в лечении ХСН. Однако вазодилатирующее действие антагонистов кальция первого поколения ослабляется их отрицательными инотропными свойствами и может повредить больному с левожелудочковой дисфункцией.

Рекомендуются блокаторы кальциевых каналов второго поколения или ретардные формы первого поколения:

- Амлодипин (стамло) - 5-10 мг 1 раз в день.

- Исрадипин - 2,5-5 мг 2 раза в день.

- Никардипин - 20-40 мг 3 раза в день.

- Никардипин SR - 30-60 мг 2 раза в день.

- Низолдипин - 20-40 мг 1 раз в день.

- Нифедипин XL (LL) - 30-60 мг 1 раз в день.

1.7. Молсидомин (корватон, сиднофарм) является периферическим вазодилататором. Дозировка - 2-4 мг 1-2 раза в день.

- Молсидомин ретард - 8 мг 1 раз в день.

Применяется в случаях непереносимости или неэффективности нитратов.

Парентерально вазодилататоры назначаются в отдельных случаях тяжелой ХСН:

- Нитроглицерин в амп. - 5-25-50 мг, дозировка 5-100 микрог/мин.,

- Нитропруссид натрия (нанипрус) – прямой артериальный дилататор с незначительным венозным дилатирующим эффектом, амп. 50 мг, дозировка - 10-300 микрог/мин.,

- Эналаприл - 1,25-5 мг в/в 4 раза в день.

II. Диуретики совместно с ограничением в диете натрия и жидкости часто облегчают состояние больных с легкой и умеренной ХСН.

2.1.Тиазидовые и тиазидоподобные препараты:

- Гидрохлортиазид (гипотиазид) - 12,5-50мг в день.

- Хлортиазид - 100-1000 мг в день.

- Хлорталидон (оксодомин) - 12,5-50 мг в день.

- Индапамид (арифон) - 2,5-5 мг в день (обладает свойствами и вазодилататора).

2.2. Петлевые диуретики назначают больным с выраженной ХСН:

- Фуросемид (лазикс) - 20-320 мг в день.

- Этаприновая кислота (урегит) - 50-100 мг в день.

2.3. Калийсберегающие диуретики при самостоятельном назначении минимально эффективны в лечении ХСН. но они повышают эффективность тиазидовых и петливых диуретиков, компенсируя их гипокалиемический эффект:

- Спиролактон (верошпирон) - антогонист альдостерона. Дозировка - 25-100 мг в день

- Триамтерен - 50-200 мг 2 раза в день.

- Амилорид - 5-10 мг в день.

III. Гликозиды наперстянки усиливают сократимость миокарда и могут быть полезными в лечении ХСН, которая сочетается с мерцательной тахиаритмией:

- Дигоксин имеет узкий токсико-терапевтический коридор. Гипокалиемия и гипоксия усиливают токсичность дигоксина. Обычная суточная доза 0,125-0,375 мг. Эритромицин, тетрациклин, хинидин, верапамил, флекаинид, амиодорон повышают уровень дигоксина в крови. Клинические проявления дигиталисной интоксикации:

- анорексия, тошнота, рвота, понос, возбуждение или сонливость, нарушение зрения;

- брадикардия, бигеминия, узловая тахикардия, атриовентикулярная блокада, пароксизмальная мерцательная аритмия с атриовентикулярной блокадой.