Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов 3 курса медицинского института СГУ

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ.

ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА. ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА. АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА. РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Местные анестетики

Местноанестезирующие средства понижают чувствительность окончаний афферентных нервных волокон, и/или угнетают проведение возбуждения по нервным волокнам в периферических нервах, вызывая местную потерю чувствительности тканей. Местные анестетики в первую очередь устраняют болевую чувствительность, затем температурную и другие виды чувствительности

Механизм действия местных анестетиков связан с блокадой потенциалозависимых натриевых каналов клеточных мембран чувствительных нервных волокон. Местные анестетики (слабые основания) в неионизированной форме проникают через клеточную мембрану внутрь аксона и там ионизируются. Ионизированные молекулы вещества взаимодействуют со специфическими местами связывания на натриевых каналах с внутренней стороны мембраны и, блокируя натриевые каналы, препятствуют входу Na+ в клетку и деполяризации мембраны. В результате нарушается генерация потенциала действия и распространение импульсов по нервному волокну. Действие местных анестетиков обратимо. Небольшие нервные волокна более чувствительны к местным анестетикам, чем крупные стволы. Первыми блокируются симпатические нервные волокна, затем чувствительные (болевые и температурные), затем тактильные. Двигательные волокна блокируются последними.

Поскольку местные анестетики являются слабыми основаниями, степень их проникновения через мембрану зависит от рН среды. Поэтому эффективность местных анестетиков снижается в кислой среде, в частности, при воспалении тканей.

Большинство местных анестетиков имеет в основе ароматическую структуру (липофильный фрагмент), соединенную посредством эфирных или амидных связей (промежуточная цепочка) с аминогруппой (гидрофильный фрагмент). Местные анестетики делятся в зависимости от химического строения на 2 группы: 1) сложные эфиры (новокаин, кокаин, дикаин); 2) амиды (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин). Сложные эфиры разрушаются в плазме холинестеразой и у них больше аллергический потенциал. Амиды разрушаются в печени. Этот процесс более длительный и они не обладают аллергическим потенциалом, но существует возможность кумуляции.

Местные анестетики различаются по силе действия, быстроте его начала и длительности. Если принять за единицу анестезирующую активность новокаина, то лидокаин и тримекаин превышают его в 3 раза, а дикаин в 10 раз.

В соответствии с выраженностью и длительностью действия местные анестетики делятся на:

1) низкой силы и с кратковременным эффектом (новокаин; действует от 30 до 90 мин);

2) умеренной силой и длительностью (лидокаин; в среднем 90 минут).

3) большой силы и длительности (дикаин, бупивакаин; от 180 до 600 мин).

Начало, длительность и интенсивность местной анестезии могут возрасти при увеличении дозы (увеличения концентрации или объема). Добавление вазоконстриктора (адреналина) к раствору местного анестетика замедляет скорость абсорбции, снижает токсичность, увеличивает длительность действия, и вызывает более глубокую блокаду. Добавление вазоконстриктора увеличивает длительность действия местного анестетика в 1,5-2 раза. Адреналин добавляют к местным анестетикам непосредственно перед анестезией в концентрации 1:200000, а общая доза его не должна превышать 0,5 мг. Аналогичным действием обладает мезатон.

Кроме основного фармакологического эффекта, заключающегося в местном подавлении чувствительности, местный анестетик неизбежно всасывается и поступает в кровоток, что с одной стороны приводит к прекращению локального обезболивающего эффекта местного анестетика, а с другой стороны - появлению резорбтивного (системного) действия препарата, в первую очередь на ЦНС. После абсорбции местные анестетики эфирной группы быстро подвергаются гидролизу холинэстеразой плазмы. Амидные анестетики метаболизируюся в печени амидазой значительно медленнее, что создает возможность кумуляции и развития побочных и токсических эффектов.

Местные анестетики относятся к малотоксичным соединениям, если не допускается их передозировка. В случае их передозировки токсические эффекты являются продолжением их фармакологического эффекта, только уже на системном уровне. При этом также блокируются быстрые натриевые каналы возбудимых тканей (центральная нервная система, проводящая система сердца). Признаки токсического эффекта на ЦНС заключаются в появлении беспокойства, тремора и подергивания мышц лица и конечностей, а в тяжелых случаях развиваются генерализованные судороги и остановка дыхания. Передозировка местных анестетиков оказывает влияние на кардиоваскулярную систему двумя путями - прямым действием на миокард и косвенно, блокируя вегетативные нервные волокна, регулирующие функции сердца и сосудов. Это ведет к снижению сократительной функции миокарда и сердечного выброса, а также артериального давления. При появлении признаков передозировки местного анестетика следует прекратить его введение и ввести противосудорожный препарат (седуксен, мидазолам или тиопентал)..

При использовании местного анестетика следует избегать случайного внутривенного введения препарата. Поэтому при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии следует часто проводить аспирационный тест. При появлении крови в шприце введение анестетика недопустимо.

Аллергические реакции наблюдаются при использовании препаратов эфирного ряда (новокаин, дикаин), в процессе метаболизма которых образуется парааминобензойная кислота. Они проявляются высыпаниями и ангионевротическим отеком, реже бронхоспазмом.

В зависимости от способа применения местных анестетиков различают следующие виды местного обезболивания:

1. Поверхностная или терминальная анестезия, при которой происходит потеря болевой чувствительности слизистыми оболочками при нанесении на них мазей или концентрированных растворов анестетика. Она используется в оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии. Обычно используется 2-4% раствор лидокаина или 1% раствор дикаина. Количество применяемого препарата должно быть ограничено из-за легкой всасываемости и возможности резорбтивных эффектов.

2. Инфильтрационная анестезия достигается инфильтрацией (пропитыванием) тканей раствором местного анестетика, вводимого с помощью шприца. Этот вид анестезии широко используется в хирургической практике для обезболивания при операциях на поверхностных тканях. Обычно для этих целей используется 0,25 или 0,5% новокаина.

3. Проводниковая анестезия достигается введением местного анестетика в область крупного нерва или сплетения нервов (например, анестезия плечевого сплетения). Для этих целей используются концентрированные растворы (1-2% лидокаина или новокаина). При этом достигается анестезия зоны, иннервируемой соответствующими нервами.

4. Перидуральная анестезия достигается введением анестетика в перидуральное пространство, где препарат блокирует чувствительные корешки спинного мозга и происходит обезболивание в соответствующей сегментарной зоне.

5. Спинно-мозговая (субарахноидальная) анестезия достигается введением анестетика в субарахноидальное пространство. При этом достигается сегментарная анестезия как чувствительных, так и двигательных корешков спинного мозга.

Кроме того, 0,25% раствор новокаина широко используется для растворения многих лекарственных препаратов, что уменьшает боли после введения лекарственных препаратов.

Местные анестетики могут использоваться для внутривенной анестезии верхних конечностей, но обязательно под жгутом, чтобы не допустить распространение препарата в системный кровоток и возникновения тяжелых токсических эффектов. После наложения жгута в вену периферического отдела конечности вводят 20 мл 1% новокаина. Новокаин пропитывает все ткани, вызывая анестезию. Снятие жгута производится постепенно за 20-30 минут.

.Выбор местного анестетика определяется продолжительностью их действия.

Новокаин и хлорпрокаин действуют кратковременно.

Лидокаин, мепивакаин и прилокаин имеют среднюю продолжительность действия.

Дикаин, бупивакаин и этидокаин действуют длительно.

Анестезирующий эффект препаратов короткой и средней продолжительности действия можно пролонгировать, повышая их дозу или добавляя вазоконстриктор. К тому же вазоконстриктор снижает всасывание в кровь и, следовательно, уменьшает токсичность.

При повторном введении местного анестетика во время эпидуральной анестезии снижается его эффективность (тахифилаксия).

Новокаин (прокаин)

Явился первым широко используемым местным анестетиком Относится к числу кратковременных и умеренных по силе действия местных анестетиков. Является препаратом эфирной группы и быстро разрушается в крови холинэстеразой. По силе действия заметно уступает другим местным анестетикам. В связи с быстрым разрушением имеет по сравнению с другими местными анестетиками сниженный потенциал кумуляции и токсичности, но склонен вызывать аллергические реакции. Его токсичность в 4 раза ниже кокаина. Начало действия быстрое (2-3 минуты) и сохраняется от 1/2 до 1 часа в зависимости от используемой концентрации. Обладает умеренным ганглиоблокирующим и вазодиляторным действием. Обладает выраженным, но кратковременным, антиаритмическим эффектом. Используется почти исключительно для инфильтрационной анестезии в виде 0,25 или 0,5% раствора. Количество вводимого новокаина не должно превышать 200 мл 0,5% раствора или 400 мл 0,25% раствора за 1 час из-за развития резорбтивного эффекта. 1-2% раствор новокаина используется для проводниковой анестезии. Является популярным растворителем для многих инъекционных препаратов в связи с его анестезирующим действием. Для инфильтрационной анестезии обычно используется в комбинации с адреналином для замедления абсорбции и удлинения действия.

Дикаин (тетракаин).

Относится к эфирной группе. Обладает сильным анестезирующим действием. Может использоваться для поверхностной анестезии. Начало действия медленное (5 минут и более), но длительное (2-3 часа). Используется обычно для проведения перидуральной и терминальной анестезии. Для поверхностной анестезии глотки и гортани используется 0,5% раствор не более 8 мл. Для перидуральной анестезии 0,3%- 20-25 мл. Его разовая доза не должна превышать 75 мг. Он гидролизуется холинэстеразой, но значительно медленнее, чем новокаин. Следует применять с осторожностью, опасаясь резорбтивного действия

Тримекаин (мезокаин)

Относится к амидной группе местных анестетиков. По своим фармакологическим свойствам близок к лидокаину. Оказывает более сильное и продолжительное действие, чем новокаин и менее токсичен. Для инфильтрационной анестезии используется 0,25% раствор в количестве 800 мл за час. Для перидуральной анестезии используется 2,5% раствор до 25 мг.

Лидокаин (ксикаин) Он является стандартом, с которым сравниваются все другие местные анестетики.

Относится к амидной группе анестетиков. Несколько токсичнее новокаина, но его действие очень быстрое, более выраженное и более длительное (90 минут). Обладает антиаритмическим действием, используется в лечении желудочковых аритмий. Применяется при всех видах местной анестезии. Для инфильтрационной анестезии используется 0,5% раствор, а для проводниковой и перидуральной анестезии 2% раствор. Разовая доза не должна превышать 500 мг. Обладает сильным обезболивающим действием при нанесении на слизистую, в связи с чем используется для поверхностной анестезии глотки, гортани, трахеи в виде 2% или 4% раствора. Обладает вазодиляторным действием. Поскольку лидокаин разрушается в печени, то он должен использоваться в сниженных дозах у больных с заболеваниями печени.