Подготовка полости рта к протезированию

. Подготовка полости рта к протезированию предусматривает проведение оздоровительных мероприятий, устраняющих патологические изменения в зу-бочелюстной системе, которые препятствуют восстановлению ее целостности с помощью различного рода протезов.

Предварительное лечение осуществляют путем проведения следующих мероприятий.

1. Общеоздоровительные (санация полости рта):

- удаление зубных отложений;

- лечение кариеса и его осложнений;

- удаление корней и зубов, не подлежащих протезированию;

- лечение заболеваний слизистой полости рта.

2. Специальные— осуществляются по строгим показаниям, облегчают проведение необходимых для протезирования процедур:

а) терапевтические - депульпирование интактных зубов;

б) хирургические - удаление зубов, препятствующих изготовлению про­тезов; устранение рубцов, тяжей, экзостозов; пластика, имплантация, исправле­ния формы альвеолярного отростка, углубление преддверия полости рта, уст­ранение микростомии;

в) ортодонтические - устранение деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

Кроме того, осуществляют психологическую подготовку больного к со­ответствующему протезированию.

Показания к протезированию частичными съемными пластиночными протезами

Пластмассовые протезы - это лечебные ортопедические аппараты, вос­станавливающие основные функции зубочелюстной системы. Они свободно вводятся и выводятся из полости рта, фиксируются на зубах с помощью кламмеров и передают давление, возникающее во время жевания, на ткани, не при­способленные к его восприятию, т.е. на слизистую оболочку, а через нее - на альвеолярный отросток и тело челюсти, нёбо. По классификации Румпеля пла­стмассовые протезы относятся к нефизиологическим. Они показаны в следую­щих случаях.

1. Дефекты зубных рядов, которые невозможно восстановить мостовидными протезами с целью нормализации функции жевания.

2. Удаление большого количества зубов (непосредственный протез).

3. Отсутствие даже одного зуба (эстетический протез).

4. Нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов (протез выполняет функцию накусочной пластинки - ортодонтическое лечение).

5. Потребность в горизонтальной разгрузке (шинирующий протез).

6. Необходимость осуществления большой травматической обработки зубов под предполагаемые мостовидные протезы.

7. Тяжелое состояние больных, нуждающихся в протезах.

8. Отказ пациента от протезирования несъемными конструкциями.

9. Замена старого, функционально не состоятельного протеза на новый.

10. Гальваноз, аллергическая реакция на металлические протезы.

Относительные противопоказания к применению частичного съемного пластиночного протеза

Противопоказания к применению частичного съемного пластиночного протеза определяются наличием ортопедических материалов, их свойствами, общесоматическим состоянием пациентов. В конкретных условиях показания к изготовлению мостовидных протезов могут быть расширены или сужены - для съемных:

1. При аллергической реакции на пластмассу и ее компоненты.

2. При заболеваниях слизистой оболочки полости рта, если их невозмож­но терапевтически вылечить.

3. Больным шизофренией, эпилепсией, алкоголикам, людям, трудовая деятельность которых связана с определенной профессией (лектор, диктор, пе­вец, военнослужащий и др).

Рис. 2. Зависимость величины базиса протеза от числа и расположения сохранившихся зубов:

а - при дефекте во фронтальном участке зубного ряда;

б - при одностороннем отсутствии зубов; в - при отсутствии жевательных зубов с обеих сторон

В области отсутствующих зубов на щечной и губной сторонах граница идет по переходной складке в пределах пассивно подвижных тканей, огибая подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. На нёбной стороне базис прилегает к шейкам зубов, покрывая на 1/3 высоту коронки (в том числе нёбные бугорки) передних и на 2/3 - боковых зубов.

На твердом нёбе граница базиса протеза проходит по задним краям буг­ров, что обеспечивает устойчивость протеза, и достигает линии А (идет через слепые ямки, располагающиеся между твердым и мягким нёбом). При наличии торуса его перекрывают базисом, предварительно изолировав на гипсовой мо­дели челюсти оловянной или другой фольгой. В таких случаях на нёбной по­верхности базиса протеза образуется выемка. При больших количествах остав­шихся зубов можно обойти торус, не покрывая его базисом протеза. Уменьше­ние размеров базиса протеза допустимо при наличии передних зубов, когда можно освободить переднюю часть твердого нёба. При отсутствии передних зубов и наличии боковых базис можно уменьшить за счет его дистально распо­ложенной части. Границы протеза в переднем отделе беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти несколько видоизменяются в зависимости от выра­женности альвеолярного гребня и длины верхней губы. При короткой верхней

губе во время улыбки обнажается часть альвеолярного отростка. Если он будет покрыт искусственной десной, возникает серьезный эстетический недостаток. Поэтому при короткой губе и хорошо развитом альвеолярном отростке перед­ние зубы ставятся на приточке. При длинной губе и большой атрофии альвео­лярного отростка передние зубы ставятся на искусственной десне. В этом слу­чае при улыбке десна будет прикрываться губой. Нельзя ставить зубы на при­точке при резкой атрофии альвеолярного отростка. В этом случае, чтобы избе­жать обнажения десны при улыбке, приходится использовать длинные зубы, что не всегда соответствует форме лица больного. С нёбной поверхности, в об­ласти сохранившихся передних зубов граница базиса протеза зависит от глуби­ны резцового перекрытия. Однако она не должна нарушать режуще-бугорковый контакт.

На нижней челюсти с язычной стороны границы протеза идут по пере­ходной складке, огибая уздечку языка. Причем, в отличие от верхней челюсти, базис протеза покрывает все оставшиеся зубы на 2/3 высоты коронок. Это уст­раняет возможность оседания протеза и предупреждает травмы слизистой обо­лочки. При концевых дефектах базис протеза перекрывает бугорки нижней че­люсти полностью, если они плотные; на половину, - если подвижные, и тем самым увеличивают границы и уменьшают давление на подлежащие ткани. С язычной стороны альвеолярной части в области премоляров бывают костные выступы (экзостозы). Их изолируют на гипсовой модели оловянной фольгой подобно торосу на нёбе. При этом граница базиса обязательно должна пройти ниже костных выступов и полностью покрывать экзостозы. Края протеза долж­ны быть закругленными, не менее 2 мм в толщину. Истонченные края, посте­пенно сливающиеся с поверхностью слизистой оболочки, создаются на нёбе и в дистальном отделе нижнего протеза с язычной стороны.

Во время акта жевания на протез действуют вертикальная и горизонталь­ная нагрузки.

Вертикальная нагрузка, возникающая во время акта жевания, передается съемными протезами нефизиологическим путем, т.е. через ткань, не приспо­собленную к ее восприятию, через слизистую на альвеолярный отросток.

Для уменьшения отрицательного действия протезов можно:

а) увеличить базис протеза (меньшее давление падает на каждый квадрат­ный миллиметр подлежащих тканей);

б) уменьшить ширину и количество жевательных зубов (для формирова­ния пищевого комка, увеличения количество жевательных движений), что осо­бенно важно при выраженной атрофии альвеолярных отростков, при подвиж­ности слизистой оболочки и низком пороге болевой чувствительности.

в) использовать в ЧСПП опорно-удерживающие кламмеры при наличии зубов с хорошо сохранившимся периодонтом (рис. 3).

Съемный протез в блоке с естественными зубами с помощью базиса и кламмеров обеспечивает стабилизацию* пародонта зубного ряда и при этом мо­билизует его резервы, а также способствует достижению силового уравновешивания между зубными рядами в случае возникновения диссоциации. Блокиро­ванные группы зубов дополнительно разгружаются базисом, имеющим опору на альвеолярном отростке, теле челюсти, нёбе, получая горизонтальную разгрузку.

Под стабилизацией протеза понимают удерживание его в полости рта во время разговора, приема пиши.

Отрицательные действия ЧСПП:

1. В месте расположения вызывают нарушения кровообращения и атро­фию тканей со стороны слизистой и альвеолярного отростка.

2. Вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки, отслойку десен с оральной стороны (особенно передних зубов) с образованием патологи­ческих карманов.

3. Вызывают развитие пришеечного кариеса зубов, прилегающих к ним.

4. Нарушают вкусовую, тактильную, температурную чувствительность, самоочищение слизистой, а также повышают ее гиперестезию.

5. Изменяют (особенно в первое время) речь, дикцию.

6. Кламмеры частичных съемных пластиночных протезов травмируют удерживающие зубы, расшатывают их.

7. Требуют дополнительного ухода и навыков при пользовании ими.

8. Невысокая прочность и функциональность (35-45%).

Положительные качества ЧСПП:

1. Способность восстановить любой дефект в зубном ряду.

2. Исключение необходимости препаровки зубов при протезировании ими.

3. Эстетичность.

4. Простота, доступность изготовления, невысокая стоимость.

5. Относительная гигиеничность (табл. 2).

Таблица 2

ЛДС элементов частичного съемного пластиночного протеза

Составные части протеза	Назначение	Разновидность	Функция	Материалы
Кламмеры	Фиксация, распре­деление жеватель­ного давления меж­ду зубами	Удерживающие: - по материалу --метал­лические, --пластмассо­вые, --комбинированные, - по месту прилегания --зубные, --десневые (пелоты) --зубодесневые; - по форме --круглые --полукруглые, --ленточ­ные; - по охвату зуба --одно­плечие, --двойные, --коль­цеобразные, --перекид­ные, --многозвеньевые (непрерывные)	Фиксация протеза на челюсти	Кобальтовые, золотые сплавы, не­ржавеющая сталь, пласт­масса
Базис и искусствен­ная десна	Основа для разме­щения всех элемен­тов протеза и пере­дачи жевательного давления на слизи­стую альвеолярных отростков	Пластмассовый - одно­слойный, двуслойный. Металлический - золо­той, из стали; литые, штампованные	Передача же­вательного давления на беззубые участки че­люсти	Металл, пластмасса
	Акт жевания, эсте тика, речь	Пластмассовые, фарфоровые, металлические	Пережевывание пищи, восстановление эстетики и речи	Пластмасса, фарфор, золотые сплавы, сталь

Базисом (основой) частичного съемного протеза (рис. 1) является пла­стинка из пластмассы или металла. На ней укрепляются искусственные зубы и приспособления для удерживания протеза во рту (кламмеры). Базис протеза располагается на альвеолярных отростках и твердом нёбе. Он должен точно со­ответствовать макро- и микрорельефу протезного ложа. С его помощью жева­тельное давление со стороны искусственных зубов передается на слизистый покров протезного ложа.

Рис. 1. Пластиночный протез: а - с двумя кламмерами; б - с кламмерами, блокирующими ряд зубов

В последнее время в связи с повышением качества литья широкое приме­нение нашли съемные протезы, армированные металлическим базисом (позво­ляет ускорить сроки адаптации, увеличить прочность на излом, уменьшить от­рицательное действие на прилежащие ткани, а также объем их поскольку, соз­дает большее пространство для языка).

Общепринятыми показаниями к применению металлического базиса яв­ляются аллергия к пластмассовым протезам, эпилепсия, бруксизм: главное по­казание - неоднократные поломки пластмассовых базисов. Металлические ба­зисы целесообразно применять у лиц с множественными включенными, но не­большими дефектами зубных рядов с потерей только центральных или боковых резцов, с глубоким прикусом, уменьшенной межальвеолярной высотой с су­женными челюстями, когда обычные протезы сокращают и без того небольшую полость рта и, как следствие, затрудняет речь, движения языка, жевание.

ГРАНИЦЫ БАЗИСА ПРОТЕЗА

Границы базиса протезов отмечает врач на рабочих гипсовых моделях. Он должен учесть число сохранившихся зубов (рис. 2), их расположение на челюсти, состояние зубов-антагонистов, их давление на протез во время жевания, а также степень атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого нёба и торуса, податливости слизистой оболочки ложа протеза, ее подвижно­сти, а также порог болевой чувствительности, характер профессиональной дея­тельности пациента и на основании этого выбрать метод укрепления протеза.

Рис. 2. Зависимость величины базиса протеза от числа и расположения сохранившихся зубов:

а - при дефекте во фронтальном участке зубного ряда;

б - при одностороннем отсутствии зубов; в - при отсутствии жевательных зубов с обеих сторон

Рис. 3. Пластиночный протез с опорно-удерживающими кламмерами

Таким образом, определяя величину базиса и места, где его можно сокра­тить, следует всегда придерживаться медицинских позиций, т.е. учитывать не только возможность его фиксации (технический аспект), но и индивидуальные особенности клиники полости рта, психофизиологические особенности данного больного (биологический аспект).

ФИКСАЦИЯ ПРОТЕЗОВ В ПОЛОСТИ РТА

Фиксация" съемных протезов на челюстях - сложная биомеханическая процедура, преследующая две цели:

1) предотвратить смещение протезов от смещения в вертикальном и го­ризонтальном направлениях даже при самых неблагоприятных анатомических условиях для его ретенции;

2) предотвратить вредное механическое (побочное) воздействие протезов на опорные зубы и подлежащие ткани протезного ложа, перераспределяя его во время выполнения своей функции, т.е. добиться прочной стабилизации протеза.

Фиксация ЧСПП основывается на явлениях взаимной адгезии и прилипаемости базиса протеза и слизистой полости рта при наличии анатомической ретенции, обусловленной естественными анатомическими образованиями, ко­торые благодаря соответствующей форме и положению могут ограничивать свободу движений протеза во время разговора, принятия пищи. Так, хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней и нижней челюстей, высокий свод твердого нёба препятствуют горизонтальным движениям протеза, ослаб­ляющим силу адгезии, а альвеолярные бугры верхней челюсти мешают сколь­жению его вперед.

" Под фиксацией протеза понимают удерживание его в полости рта в состоянии покоя.

Однако это не решает всей проблемы фиксации протеза, хотя бы и пото­му, что при малом базисе его силы прилипаемости и адгезии ничтожны, а ана­томические условия могут быть неблагоприятными, но способны служить под­спорьем в системе крепления протеза, и это нельзя не учитывать.

Все разнообразные фиксирующие элементы съемных протезов можно разделить на четыре группы.

Кламмеры:

- удерживающие;

- пластмассовые дентоальвеолярные (по Кемени);

- металлические (гнутые и литые) - круглые, полукруглые, ленточные (одноплечие; двуплечие; многозвеньевые; перекидные);

- металопластмассовые пелоты;

- опорно-удерживающие - гнутые, литые (пять вариантов фирмы "Nei" и их модификация), кламмеры Роуча и их модификации.

Аттачмены (замки и шарниры):

- внутридентальные;

- эксрадентальные;

- нерегулируемые замки скольжения;

- активируемые фрикционные замки;

- шарниры;

- комбинированные замки-шарниры;

- кнопочные фиксаторы;

- искроэрозионные поворотные фиксаторы.

Телескопические системы:

- телескопические коронки;

- штанговые системы Румпеля-Шредера-Дольдера.

Магнитные фиксаторы:

- межчелюстные отталкивающие;

- внутрикорневые;

- подслизистые имплантаты.

К первой группе относятся наиболее часто встречающиеся механические фиксирующие элементы - кламмеры (рис. 4). Они имеют своеобразную форму крючка и по функции делятся на удерживающие и опорно-удерживающие.

Удерживающие кламмеры предназначены исключительно для фиксации протезов. Вертикальная жевательная нагрузка в съемных протезах с такими кламмерами полностью передается через базис на подлежащую слизистую обо­лочку.

Опорно-удерживающие кламмеры не только фиксируют протез, но и по­зволяют распределять жевательное давление между слизистой оболочкой про­тезного ложа и пародонтом опорных зубов.

Рис. 4. Кламмеры:

1 - одноплечие;

2 - двуплечие;

3 - расщепленные;

4 - перекидные;

5 - непрерывный ораль­ный кламмер:

а — плечо;

б - тело;

в - отросток

В конструкции любого удерживающего металлического кламмера выде­ляют три основные элемента: плечо, тело, отросток.

Поверхности коронки зуба, выбранного для кламмерной фиксации с вес­тибулярной и оральной сторон, покрыты линиями наибольшей выпуклости в горизонтальном и вертикальном направлениях. При пересечении они образуют четыре квадранта, которые нумеруют, начиная со стороны дефектов зубного ряда; I и II квадранты называются окклюзионными, а в функциональном отно­шении - опорными; III и IV - соответственно гингивальными и ретенционными.

Плечо гнутого проволочного кламмера располагают в III—IV либо в I—IV квадрантах при переходе тела кламмера в плечо, когда тело располагается бли­же к окклюзионной поверхности сразу за зоной наибольшей выпуклости (рис. 5).

Рис. 5. Окклюзионная (заштрихована) и гингивальная части коронки зуба

Плечо должно обладать упругопрочностными свойствами и плотно при­легать к поверхности зуба на всем протяжений. Из-за прилегания его в одной точке резко повышается давление на ткани зуба и, как следствие, развивается

некроз эмали. Кроме того, плечо должно пружинить при смещении протеза и не оказывать давления на зуб в покое, а также быть закругленным и отполирован­ным; острые концы его могут повредить слизистую щек при пользовании про­тезом.

Тело - это часть кламмера, соединяющая плечо и его отросток. Тело рас­полагают на контактной поверхности зуба, чуть выше экватора (ближе к окклюзионной поверхности, несколько отступив от нее). Это придает кламмеру необходимую жесткость; чем длиннее тело кламмера, тем выше его пружини­стость.

Тело имеет петлеобразный изгиб, благодаря чему оно служит амортиза­тором при «работе» плеча. Тело всегда должно быть свободно от базисного ма­териала. На передних зубах из эстетических соображений тело кламмера опус­кают ближе к десневому краю.

Отросток - часть кламмера, с помощью которого его укрепляют в базисе протеза. Располагают отросток вдоль беззубого альвеолярного гребня, под ис­кусственными зубами, в толще пластмассы, отступив 1-1,5 мм от поверхности, прилегающей к слизистой оболочке. Конец отростка должен быть расплющен, чтобы предотвратить вращение последнего при пользовании протезом.

Металлические гнутые удерживающие кламмеры готовят из проволоки диаметром от 0,6 до 1,2-1,5 мм, обладающей определенной упругостью - она тем меньше, чем толще проволока (или литье), т.е. чем больше удерживающее усилие кламмера (упругость проволоки падает в процессе термической обра­ботки ее). Чтобы использовать двухплечие, дентоальвеолярные кламмеры Кемени, а также литые кламмеры, необходимо тщательно изучить условия их функционирования.

Пластиночный протез, испытывая вертикальную нагрузку, погружается в подлежащие ткани на глубину, пропорциональную степени податливости сли­зистой оболочки протезного ложа. При этом седловидная часть протеза смеща­ется не строго вертикально, а несколько наклонно из-за большего смещения дистального конца. Плечо кламмера в данном случае смещается к маргальному краю, а открытые концы плеч опрокидывают удерживающий зуб кзади в сторо­ну дефекта.

Степень механического смещения зуба зависит от жесткости плеча - оно тем больше, чем ниже модуль упругости. При боковых окклюзионных движе­ниях часть жевательной нагрузки передается через протез и удерживающие кламмеры на периодонт зуба, но в крайне нежелательном для его структурных элементов направлении - горизонтальном. Это может привести к развитию в них деструктивных и атрофических процессов (рис. 6).

Количество и расположение кламмеров в съемных зубных протезах при лечении вторичной частичной адентии зависят от величины и топографии де­фекта зубного ряда, а также от количества опорных зубов. В зависимости от количества кламмеров различают точечную, линейную, плоскостную фиксацию протезов.

При точечной фиксации протеза только один кламмер, расположенный на единственном зубе, может служить удерживающей точкой. Такая фиксация обеспечивает минимальную устойчивость протеза во время выполнения им функции.

Рис. 6. Действие проволочного кламмера на пародонт опорного зуба при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузках на седловидную часть

При линейной фиксации протез два кламмера, расположенные диаго­нально, трансверзально или сагиттально, выполняют удерживающую функцию. Воображаемая линия, соединяющая зубы, на которых располагаются удержи­вающие кламмеры, называется кламмерной линией (рис. 7). Относительно ее происходит вращательное движение протеза.

Рис. 7. Направление кламмерных линий:

а-а - сагиттальное;

б-б - трансверсальное;

в-в - диагональное

Расположение кламмеров наиболее благоприятное диагональное - на верхней челюсти; трансверзальное - на нижней. Менее благоприятная сагиттальная фиксация, когда опорой служат 2 соседних зуба; к ней прибегают толь­ко при отсутствии других возможностей.

Лучше всего использовать плоскостную фиксацию с помощью трех и бо­лее кламмеров в протезе. Она может быть в виде треугольника, трапеции и не­правильного четырехугольника (рис. 8).

Рис. 8. Различные виды плоскостной системы крепления протезов.

Линии, соединяющие опорные зубы, образуют геометрические фигуры:

а — треугольник; б — трапеция; в - неправильный четырехугольник

Кламмеры в протезе распределяет ортопед (на основе выбора опорных зубов с учетом их устойчивости и состояния), так планируя систему фиксации, чтобы ретенция на всех зубах была одинаковой. Выбранные зубы должны рас­полагаться параллельно по отношению друг к другу, иметь выраженную анато­мическую форму, коронки достаточной высоты. В противном случае этого до­биваются с помощью пришлифовки и соответствующего предварительного протезирования металлическими коронками.

Процесс изготовления ЧСПП состоит из ряда последовательных клиниче­ских и лабораторных этапов (табл. 3).

Клинико-лабораторные этапы изготовления ЧСПП

Таблица 3

Этапы
клинические	лабораторные
1. Обследование полости рта и снятие оттисков с верх­ней и нижней челюстей. Определение их качества. Что­бы снять в течение 10-15 мин оттиски альгинатной массой, их необходимо отлить для предупреждения усадки. Это делают после тщательной промывки про­точной водой с целью удаления остатков слюны и неко­торых веществ, выделяющихся при синерезисе альги-натного материала и влияющих на схватывание гипса. Такая обработка предотвращает появление на поверх­ности модели порошкообразного гипсового налета и снижения твердости поверхностного слоя гипса. При снятии оттиска гипсом после укладки его кусочков в ложе стандартной ложкой их необходимо приклеить к краям расплавленным воском.	Отливка моделей гипсом и изго­товление восковых базисов с окк-люзионными валиками для фикса­ции центрального соотношения челюстей.
2. Определение высоты нижнего отдела лица, фиксация его в положении центральной оккклюзии, очерчивание границ протеза и удерживающих элементов на модели, а также мест, требующих дополнительной изоляции (торус, экзостозы).	Фиксация гипсовых моделей в окклюдаторе в соответствии с оп­ределенной центральной окклюзи­ей, изоляция торуса и экзостозов соответственно границам, опреде­ленным врачом; изготовление кламмеров и других приспособле­ний для укрепления протеза, по­становка искусственных зубов на восковом базисе.
3. Проверка конструкции протеза на модели и в полости рта больного, после предварительной медикаментозной обработки.	Окончательная моделировка бази­са протеза, загипсовка протеза в кювету, замена воска пластмассой, полимеризация, шлифовка и поли­ровка протеза.
4. Проверка качества готового протеза. Накладывание на протезное ложе соответствующей че­люсти больного. При необходимости - коррекция про­теза. Наставления пациенту по поводу пользования и ухода за протезом.

Каждый клинический этап должен быть отражен в амбулаторной истории болезни - юридическом документе, хранящимся в картотеке поликлиники. Схема ОДЦ представлена в табл.4.

Таблица 4

Схема методики снятия оттисков с челюстей с частичными дефектами зубных рядов для изготовления съемных пластиночных протезов

Этап	Средства выполнения	Критерии и средства самоконтроля действия
I. Подготовительный этап: правильно уса­дить пациента для сня­тия слепка с верхней и нижней челюстей	Стоматологическое кресло	Положение головы пациента, легкий наклон вперед.
II. Осмотр пациента	Стерильный набор стоматологических инструментов. Стакан со слабым раствором марганцево-кислого калия	Повязать пациенту салфетку, приготовить для го осмотра стерильный инструментарий
III. Этапы получения слепка: 1 Подбор слепочной ложки в зависимости от вида слепка, дефекта зубного ряда и челю­сти. При необходимо­сти ложка может быть индивидуальной (оди­ночный зуб на челюсти, неравномерная атрофия альвеолярного отростка и др.)	Стандартные слепочные ложки для верхней и нижней челюстей	Ложки для анатомических слепков при нали­чии зубов на челюсти отличаются высокими бортами и резким переходом от желобка. По длине ложка для верхней челюсти должна пе­рекрывать альвеолярные бугры, а для нижней челюсти - нижнечелюстные бугры. Борта лож­ки должны отстоять от зубов на 3 мм. Если внутренние борта на нижней челюсти не дохо­дят до челюстно-подъязычной линии, их удли­няют воском
2 Приготовление слепочного материала: правильная дозировка его в соответствии с инструкцией	Резиновая чашка для замешивания шпатель, оттискной материал, вода	Получение слепка гипсом: взять в резиновую чашку нужное количество 3%-ного раствора солевой воды (1/3 по высоте чашки), добавить гипс небольшими порциями до насыщения (соотношение воды и гипса 1:2). Снятие слеп­ка эластичной массой: взять нужное количест­во порошка, добавить воду (соотношение по­рошка и воды 1:1). Слепочный материал, смоченный водой, рас­тереть на внутренних стенках резиновой чаш­ки до густой сметанообразной консистенции
3. Наложение слепочного материала на ложку	Слепочный материал, шпатель, ложки	Слепочный материал при получении рабочего слепка должен быть выше бортов ложки, а вспомогательного слепка - на их уровне
4. Подготовка тканей протезного ложа (очистка от слюны и слизи)	Стакан с водой ватный тампон		1. Прополоскать рот пациента слабым раство­ром марганцево-кислого калия (при повышен­ном рвотном рефлексе - солевым раствором). 2. Вытереть слизистую ватным тампоном. 3. Промазать слепочным материалом трудно­доступные участки: а) на верхней челюсти, отодвинув зеркалом щеку, за альвеолярными бугорками, фронталь­ный участок твердого неба; б) на нижней челюсти, отодвинув зеркалом язык, дно полости рта в дистальных участках
5. Введение ложки со слепочным материалом в полость рта:	Лоток, ложка со слепочным материалом, зеркало, пинцет		Зеркалом, удерживая его левой рукой, отодви­нуть угол рта пациента и боком ввести ложку со слепочным материалом в полость рта
- центрирование ложки	-"-		Ручка ложки должна быть на середине лица, борт ее должен отстоять от альвеолярного от­ростка на 3 мм
- правильное наложе­ние слепочной массы на челюсть			1. На верхней челюсти слепочный материал отдавливается сначала на дистальном участке, чтобы избыток пошел в передний отдел, а за­тем в переднем участке с одновременным прижатием ложки по всей челюсти. Далее зер­калом убирают- в дистальном участке излишки слепочного материала. 2. На нижней челюсти ложку со слепочным материалом погружают вначале в переднем участке, слегка наклоняя ее вперед; а затем прижимают ее ко всей челюсти После погру­жения слепка пациент должен поднять язык кверху и вперед на ложку.
- обработка краев слепка на челюсти: а) верхней; б) нижней			1. Удерживают ложку на верхней челюсти, па­циент делает активные или пассивные движе­ния щек и губ. 2. Удерживают ложку на нижней челюсти. Па­циент делает пассивные движения щек и ниж­ней губы с вестибулярной стороны; с язычной стороны - движения языка кверху и вперед на ложку
- удержание ложки на челюсти до готовности слепочного материала			На верхней челюсти врач указательным паль­цем удерживает ложку в переднем отделе по­лости. На нижней челюсти врач двумя пальцами прижимает ложку к челюсти
6. Выведение слепка из полости рта: - слепок, полученный эластической массой			Выведение из полости рта ложки со слепочной массой, держа ее за ручку и делая рычагообразные движения за ручку вниз (с верхней че­люсти) и верх (с нижней челюсти)
- слепок, полученный гипсом	Лоток, пинцет, зеркало, скальпель		1. Отделение ложки рычагообразными движе­нием. 2. Выведение слепка из полости рта по частям: при помощи зуботехнического шпателя дела­ют разрезы в зависимости от топографии зубов и дефекта зубного ряда. 3. Все кусочки слепка складывают в чистый лоток. 4. Пациенту предлагают прополоскать рот.
7. Собрать слепок			1. Очистить ложку и кусочки слепка от гипсо­вых крошек. 2. Уложить кусочки слепка в ложку, начиная с тех, которые отражают режущие или жева­тельные поверхности зубов. 3. Все части слепка должны плотно прилегать друг к другу и к ложке.
8. Оценка качества слепка (требования к слепку)	Слепок, уложен­ный в ложку		Должен быть отражен четкий рельеф всех тка­ней протезного поля: зубов, зубного ряда, аль­веолярного отростка, переходной складки со всеми подвижными анатомическими образова­ниями (уздечки языка, губ и др.)

При снятии оттисков необходимо учитывать, что различные слепочные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы - на 20%; силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколо-вые на 40-60%; термопластичные - до 80%. Опыт показал, что наилучшими массами являются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% ее компрессионных возможностей.

При протезировании больных с частичной адентией зубов снимают обычно анатомический оттиск, но он не всегда дает точную картину состояния тканей протезного ложа. Между тем клиническая картина при некоторых де­фектах зубных рядов настолько сложна, что добиться успешного протезирова­ния при помощи анатомического оттиска бывает трудно, а иногда невозможно. В таких случаях ткани ложа повреждаются краем протеза, в связи с чем удли­няется время привыкания к нему, а многие больные, особенно с концевыми де­фектами (нижнего зубного ряда) вообще не пользуются протезами.

С помощью индивидуальной ложки (изготавливает техник) можно рас­править продольные складки слизистой оболочки на беззубой альвеолярной части, оттеснить подъязычный валик, налегающий на протезное ложе. Функ­циональные пробы позволяют оформить края оттиска, находящиеся на границе протеза, т.е. с их помощью можно определить оптимальные отношения края протеза и тканей; более рационально распределить жевательное давление меж­ду различными областями протезного ложа (альвеолярная часть, свод твердого нёба); получить компрессию его слизистой оболочки. Функциональные оттиски могут быть использованы при протезировании больных:

1) с концевыми дефектами зубных рядов при значительной атрофии аль­веолярной части и даже тела нижней челюсти, при выраженном подъязычном валике, налегающем на протезное ложе, при поперечных рубцовых складках, высоко прикрепляющихся;

2) с продольными складками слизистой оболочки на альвеолярной части; с ними поступают двояко - либо расправляют при снятии оттиска, либо «раз­гружают» в месте оттиска, а в последующем изолируют;

3) с одиночно стоящими зубами на верхней и нижней челюстях, особен­но при использовании телескопической системы крепления;

4) с двумя-тремя рядом стоящими зубами, когда с помощью стандартных ложек невозможно получить оттиск с четкой границей между подвижной и не­подвижной частями слизистой оболочки;

5) во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда и без­зубых альвеолярных частей нетипична и не позволяет добиться успеха в полу­чении оттиска стандартной ложкой;

6) при отсутствии стандартной ложки.

Для изготовления индивидуальной ложки делают ориентировочный (ана­томический) оттиск альгинатными оттискными массами. На гипсовой модели врач очерчивает границы индивидуальной ложки (рис. 9). На беззубой альвео­лярной части она, располагалась по переходной складке, обходит уздечки языка и губ, а также тяжи слизистой оболочки щек. Возможны три варианта располо­жения границы ложки у естественных зубов.

Рис. 9. Границы индивидуальной ложки; ее край располагается:

а - несколько выше шеек зубов;

б - на жевательных и передних зубах;

в - на режущем крае передних зубов (пунктиром обозначены границы ложки в случае перехода ее на вестибуляр­ную поверхность зубов и альвеолярный отросток)

Первый вариант: край ложки располагается с язычной стороны, несколь­ко выше шеек зубов на нижней челюсти и ниже - на верхней. Это делается при наклоне зубов (часто - у премоляров).

Второй вариант: край ложки достигает режущих поверхностей зубов или перекрывает их. Подобное расположение границы ложки возможно при низких клинических коронках зубов или наклоненных в сторону губ.

Третий вариант: ложка, перекрывая зубы, полностью переходит на вес­тибулярную поверхность зубов и альвеолярной части и оканчивается на пере­ходной складке.

Если ложка не перекрывает режущие края и оканчивается у шеек зубов или перекрывает только режущие края, приемлем второй этап получения от­тисков. В таких случаях стандартную ложку накладывают на функциональный оттиск с каким-либо оттискным материалом (стомальгин) и проснимают не только режущие края, а также вестибулярную поверхность зубов, но и альвео­лярную часть до Переходной складки.

Индивидуальную ложку припасовывают в полости рта с учетом положе­ния естественных зубов и особенностей слизистой. Край ложки не должен до­ходить на 2 мм до переходной складки и слизистых бугорков, которые при зна­чительной атрофии альвеолярной части, покрываются ложем протеза.

При припасовке ложки и снятии оттиска пользуются функциональными пробами (рис. 10), имитирующими жевательные движения. При всех пробах ложка не должна смещаться. Ее укорачивают в тех местах, где при проведении проб она приподнимается слизистой полости рта. Для уточнения этих границ можно использовать оттискную массу. Ее наносят на край ложки и соответст­венно отдавливают и оформляют. Ложку с короткими краями удлиняют корри­гирующей массой (термомассой, быстротвердеющей пластмассой).

Рис. 10. Зоны функциональных проб на нижней (А) и верхней (Б) беззубой челюстях

В местах, где по краю индивидуальной ложки масса отсутствует, прово­дят коррекцию до тех пор, пока при повторных пробах край ложки не покроет­ся тонким слоем корригирующей массы. Затем снимают функциональный от­тиск соответствующей массой и отдают его в лабораторию (табл. 5).

Таблица 5

Схема функционального оформления краев оттисков с беззубых челюстей

Зоны	Мышцы	Оформление
Нижняя челюсть
А (губная)	m.orbicularis oris m. levator labii inferioris m. depressor labii inferioris	Движение губ Сдвинуть (вперед) Сжать (вниз), раздвинуть
В	m.buccinator	Движение щек
С (щечные)	m.masseter	Открыть - закрыть рот
D (позадиальвеолярные)	m.constrictor Pharyngis superior m.temporalis m.mylohyoideus m.palatoglosus m.styloglossus	Глотательные движения; выдвижение языка вперед
Е (премолярные)	m.melohyoideus m.genioglossus m.geniohyodeus	Движение языка в стороны - к щекам Движения языка вперед, в стороны в пределах губ; поднятие кончика языка к нёбу
Верхняя челюсть
А (губная)	m. orbicularis oris m. levator labii superioris m. depressor alae nasi	Движения губ: сдвинуть (вперед), сжать (вниз), раздвинуть
В (щечные)	m.masseter m.buccinator	Движения щек: движение нижней че­люсти в стороны, открыть - закрыть рот
С (туберальные)	m.temporal is	Движение щек: боковые движения нижней челюсти
D (небно-задняя)	m.tensor veli palatini m.levator veli palatini	Визуальный ориентир – зона А

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Для загипсовки моделей и последующей расстановки зубов техник дол­жен полагаться на ориентиры, обозначенные на этапе определения центральной окклюзии. Это второй клинический этап. Он заключается в установлении взаи­моотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти называется артикуляцией.

Смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией.

В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направлению ее смещения различают:

1. Состояние относительного физиологического покоя.

2. Центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей.

3. Переднюю окклюзию

4. Заднюю окклюзию.

5. 6. Боковые - правую и левую окклюзии.

Для техника представляет интерес так называемая центральная окклюзия. Общими характерными для нее признаками при всех видах прикусов (вид смы­кания зубных рядов при центральном соотношении челюстей) являются:

1. Смыкание верхних и нижних зубов при наиболее полном множествен­ном контакте бугров и бороздок.

2. Совпадение средней линии сомкнутых зубов и расположение между центральными резцами обеих челюстей.

3. Прилегание суставных головок посредством дисков к скату суставных бугорков у их основания - к так называемой окклюзионной точке сустава.

Для ортогнатического прикуса (при расстановке зубов техник чаще всего учитывает эту разновидность физиологического соотношения челюстей) свой­ствен ряд признаков:

а) верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 вы­соты их коронок;

б) медиально-щечный бугор верхних первых моляров попадает в попе­речную борозду между щечными бугорками нижних первых моляров (так на­зываемый ключ окклюзии);

в) щечные бугорки верхних премоляров и моляров располагаются кнару­жи от одноименных бугорков нижних премоляров и моляров;

г) вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с лини­ей, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти.

Благодаря этим признакам нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а нижние щёчные - в продольные бороздки верхних зубов (табл. 6, 7, 8, 9).

При частичной вторичной адентии различают три группы соотношения зубных рядов (рис. 11).

Рис. 11. Определение центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов (3 варианта):

А - для получения моделей не нужно определять центральную окклюзию во рту; модели создаются по антагонирующим зубам;

Б - модели создаются при помощи воскового базиса с окклюзионным валиком;

В - центральная окклюзия определяется при помощи двух воско­вых базисов с окклюзионными валиками

Таблица 6

Схема методики определения центральной окклюзии и клинических ориентиров при частичном отсутствии зубов

Расположение зубов-антагонистов (соотношение зубных дуг)	Средства действия	Критерии самоконтроля действия
1. По треугольнику (рис. 1 \А)	Базисы из воска не приме­няются	Модели составляются по бугорково-фиссурным контак­там зубов-антагонистов
2) По треугольнику (рис. 1 \Б)	Базис из воска изготавлива­ется на челюсть с большим количеством отсутствующих зубов. Получение гипсовых блоков	Модели составляются по от­печаткам зубов на валиках или гипсовых блоках и по соот­ношению бугорково-фиссурных контактов зубов-антаго­нистов
3) Пары зубов-антагонистов отсутствуют (рис. 11В)	Базисы изготавливаются на обе челюсти	Определение с высоты нижне­го отдела лица и центрального соотношения челюстей. Фик­сация центрального соотно­шения челюстей с помощью валиков

Клиническим ориентиром при отсутствии передних зубов является линия:

- резцов (средняя линия лица);

- клыков (крылья носа);

- улыбки (линия красной каймы верхней губы при улыбке).

Таблица 7

Схема определения центральной окклюзии при частичной утрате зубов

№	Последовательность работы		Средства и условия		Критерии и формы самоконтроля
1.	Правильно посадить пациента в кресло		Стоматологиче­ское кресло		Руки согнуты в локтевом суставе. Кисти нахо­дятся на уровне полости рта больного, голова несколько дистально
2.	Проверить качество изготовления моде­лей и восковых ба­зисов с окклюзион­ными валиками		Набор инстру­ментов: зуботех-нический шпа­тель, спиртовка, зеркало, пинцет, базисный воск		Модель должна быть без пор, повреждений, должна иметь четкие границы переходной складки, отмеченные карандашом. Восковые базисы с окклюзионными валиками должны плотно прилегать к модели. А баланс в попе­речном и сагиттальном направлениях должен отсутствовать. Восковой базис должен быть укреплен проволокой (во избежание его де­формации в полости рта). Валики должны быть монолитными и плотно склеены с бази­сом. Высота их должна быть 1-1,5 см, ширина - 1 см. При наличии естественных зубов вали­ки должны быть на 2-3 мм выше их уровня. Длина валика определяется по свободной от зубов протяженности альвеолярного отростка.
						концы их должны быть сведены на нет, края воскового базиса - закруглены. Границы должны соответствовать линии, отмеченной на модели. При обнаружении дефектов моделей или базиса их необходимо переделать
Г		Определить высоту нижнего отдела ли­ца и выяснить име­ется ли: а) один базис б) два базиса		-1абор инстру­ментов		Измерение высоты нижнего отдела лица в со­стоянии физиологического покоя: - ввести базис в полость рта; - определить высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии; - выявить лицевые и внутриротовые признаки. Измерение высоты нижнего отдела лица в фи­зиологическом покое: - ввести в полость рта базис, туда, где имеется большой дефект зубного ряда; - измерить высоту нижнего отдела лица в со­стоянии центральной окклюзии; - нанести клиновидные вырезки на верхний валик.
4.		Зафиксировать цен­тральное соотноше­ние челюстей				Нижний окклюзионный валик плотно смыка­ется с верхним. Высота нижнего отдела лица при сомкнутых валиках на 2-4 мм меньше, чем в состоянии физиологического покоя. Введение шпателя между окклюзионными ва­ликами исключает между ними щель при вер­тикальных движениях. С окклюзионной по­верхности валиков срезают 1-2 мм воска и приклеивать разогретую полоску воска. Вос­ковой базис вводят в полость рта больного. Устанавливают нижнюю челюсть в медиаль-но-дистальное положение и фиксируют цен­тральное соотношение челюстей. Больной гло­тает слюну и смыкает челюсти или кончиком языка касается дистальной границы поверхно­сти базиса и закрывает рот. Врач контролирует движения нижней челюсти правой рукой
5.		Указать на валике ориентиры		Лоток с инстру­ментами		Средняя линия лица - по центру лица. Линия клыков - по наружному крылу носа. Линия улыбки - по уровню красной каймы губ при улыбке
6		Проверить правиль­ность определения центральной окклю­зии		-"-		Базисы выводят из полости рта, охлаждают, разъединяют, вводят в рот. Валики плотно смыкаются. Линии ориентиров совпадают. Высота нижнего отдела лица правильная
7.		Подобрать цвет зу­бов		Расцветка зубов, зеркало		Учитывают цвет имеющихся зубов, цвет лица, возраст больного. Согласуют с ним цвет ис­кусственных зубов

Таблица 8

Признаки	Ориентиры	Элементы
1. Зрачковая линия, крылья носа, камперовская горизон­таль	Окклюзионная плоскость	Симметричная окклюзионная поверхность зубных рядов
2. Физиологический покой	Высота прикуса на окклюзионных валиках	Высота прикуса на искусст­венных зубах
3. Функциональная актив­ность губ, анатомо-топографические особенности челю­стей	Уровень верхнего и нижнего прикусных валиков	Длина верхних и нижних зу­бов
4. Конфигурация лица, межальвеолярный угол	Рельеф вестибулярной по­верхности прикусных валиков	Расположение зубов в вести­булярном направлении
5. Центрально-окклюзионное положение суставных голо­вок, симметричное напряже­ние жевательной мускулатуры	Центральная окклюзия воско­вых валиков, равномерное со­прикосновение окклюзионных валиков, отсутствие деформа­ции воскового базиса	Центральная окклюзия искус­ственных зубных рядов
6. Средняя линия лица.	Эстетический центр на окк­люзионных валиках.	Эстетический центр искусст­венных зубных рядов
7. Линии углов рта, ширина и длина лица	Линии клыков	Расположение режущих буг­ров клыков, ширина фрон­тальных зубов
8. Активное перемещение губ при разговоре и улыбке	Линия улыбки	Расположение шеек искусст­венных зубов
9. Возраст больного, цвет ли­ца и волос	Цвет естественных зубов	Цвет искусственных зубов
10. Тип, ширина и длина лица больного, его положения	Форма и расположение есте­ственных зубов	Форма зубных рядов, распо­ложение искусственных зубов (ровное, неровное и т.п.)

Морфологические и физиологические признаки, ориентиры и элементы искусственного прикуса

Таблица 9

Конструирование зубных рядов при частичном отсутствии зубов

Этапы	Материальное оснащение	Критерии и форма самоконтроля действий
Подобрать искус­ственные зубы для постановки в про­тезах	Гипсовые моде­ли, окклюдатор, искусственные зубы, воск, спир­товка, шпатель	После определения у больного центральной окклюзии подбирают фасон, величину, цвет искусственных зу­бов, ориентируясь на его возраст, пол, профессию, цвет кожных покровов лица, цвет волос, глаз, остав­шихся зубов и дефектов зубного ряда.
Поставить передние зубы		Ориентировочно расставляют искусственные зубы в области дефекта зубного ряда, соблюдая среднюю линию. При выраженном альвеолярном отростке пе­редние зубы устанавливают на «приточке», пришли­фовывая их так, чтобы каждый из них плотно приле­гал шейной частью к десневому краю альвеолярного отростка. При значительной атрофии альвеолярного отростка передние зубы устанавливают на искусственной
		десне. Подгоняют зуб на шлифмоторе карбо­рундовыми кругами различной формы и разных раз­меров. Подтачивают внутреннюю поверхность зуба так, чтобы она по форме точно соответствовала вы­пуклости альвеолярного отростка. Пришлифованные зубы расставляют на разогретых окклюзионных вали­ках. При этом на верхней челюсти 2/3 толщины зуба располагают впереди середины альвеолярного гребня, 1/3 — позади, чтобы восстановить форму зубной дуги и поддерживать верхнюю губу от западания. В про­цессе пришлифовки зубов следят за сохранением их анатомической формы при правильном окклюзионном соотношении с антагонистами. Нижние зубы ста­вят строго посредине гребня беззубой части альвео­лярного отростка с небольшим наклоном режущих краев наружу или внутрь в зависимости от вида при­куса и создания контакта с антагонистами
Поставить боковые зубы		Искусственные зубы в боковом отделе во всех случа­ях ставят на искусственной десне и посредине альвео­лярного отростка, что способствует правильному рас­пределению жевательного давления и достижению большой устойчивости протеза во время выполнения функции. Жевательная поверхность искусственных зубов должна быть тщательно пришлифована к зубам антагонистами с сохранением правильного соотноше­ния в медио-дистальном направлении. Постановку зубов предпочтительнее начинать с верхней челюсти

При проведении указанных операций могут быть допущены ошибки:

1. Врачебные:

- неправильные определения и фиксирования центральной окклюзии;

- неправильный выбор кламмерных линии;

- неправильно подобранные цвет, размер и форма зуба.

2. Технические:

- неправильная постановка искусственных зубов;

- неправильное расположение кламмера на зубе;

- неправильная загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор.