49.Клиническое течение болезни (местные и общие симптомы). Особенности течения в преартритической, артритической и постартритической стадиях. Осложнения.

Чаще всего при костно-суставном туберкулезе поражаются позвонки (спондилит), коленный сустав (гонит), тазобедренный сустав (коксит), но могут в процесс вовлекаться и другие суставы и кости, в том числе диафизы трубчатых костей в форме spina ventoza (так называемый ветряной остит). При spina ventoza процесс локализуется в фалангах пальцев кистей и стоп, пястных и плюсневых костях; однако могут поражаться и длинные трубчатые кости.

В большинстве случаев туберкулез костей и суставов характеризуется медленным незаметным началом, длительным (годами) упорным течением и выраженными последствиями (деформацией скелета, абсцессами, свищами и неврологическими расстройствами).

В начале заболевания отмечаются общее недомогание, вялость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, раздражительность, возможны субфебрильная температура, увеличение СОЭ и лейкоцитов в крови.

В преартритической фазе боли в суставе (позвоночнике) или окружающих их тканях могут отсутствовать или же появляются при пристеночном (поверхностном) расположении очага в кости. Иногда отмечаются припухлость, болезненность над очагом, ограничение движений. При этом в рядом лежащем суставе может появиться выпот.

Первым признаком spina ventoza является деформация пальца в виде веретена или припухлость мягких тканей в области пораженной кости. При ощупывании кости отмечается болезненность, утолщение диафиза. Все эти симптомы нередко спонтанно исчезают, но через некоторое время появляются вновь. Процесс может остановиться в преартритической фазе. Однако, как правило, наблюдается распространение туберкулезного процесса и переход его в следующую фазу развития.

Артрическая фаза заболевания характеризуется триадой симптомов: боль, нарушение функции пораженного отдела скелета и мышечная атрофия.

В начале фазы боль может быть невыраженной, с четкой локализацией. С течением времени она концентрируется в пораженном отделе скелета и сопровождается уменьшением его подвижности в результате напряжения (ригидности) мышц.

Сравнительно редко (при внезапном прорыве патологического очага) симптомы болезни проявляются остро. Позднее в пораженном отделе скелета развиваются изменения, вызванные деструкцией кости и хряща и выражающиеся нарушением конгруентности суставных поверхностей или деформацией позвонков, что ограничивает объем движений в суставе. Появляются хромота, гипотония и атрофия мышц конечностей.

Одним из ранних симптомов туберкулеза костей и суставов является утолщение кожной складки на пораженной конечности – симптом Александрова, а при туберкулезном спондилите – напряжение в мышцах, идущих от лопаток к пораженным позвонкам – симптом “вожжей” Корнева.

При спондилите выстояние одного из остистых отростков, появляющееся при формировании углообразного кифоза, вначале определяется только при пальпации, затем наблюдается «пуговчатое» выстояние отростка. При поздно начатом лечении развивается кифотическая деформация (горб, гиббус).

По мере вовлечения в процесс сустава появляются припухлость, сглаженность контуров его, что в сочетании с атрофией мышц конечности придает суставу характерную веретенообразную форму. Кожа над патологическим очагов в кости изменяется мало («холодное» воспаление), хотя в стадии разгара артрита температура кожи над областью пораженного сустава повышается. Постепенно развивается контрактура в суставе. У детей замедляется рост конечности, что приводит к ее укорочению. «Высохшая», укороченная конечность, фиксированная в порочном положении, в доантибактериальный период являлась типичным исходом заболевания, возникшего в детском возрасте.

При spina ventoza подвижность в близлежащих суставах сохраняется, что связано с наличием широкой зоны эпифизарного хряща, препятствующего распространению туберкулезного процесса на сустав.

Холодные абсцессы, представляющие собой флюктуирующие безболезненные или малоболезненные припухлости, могут появиться в различных местах, иногда значительно удаленных от основного очага. Кожа над ними вначале не изменена, но в последующем может вовлекаться в воспалительный процесс, истончаться и прорываться с формированием свищей. Холодные абсцессы могут прорываться в позвоночный канал, а также во внутренние органы с образованием бронхиальных и кишечных свищей. При длительном течении заболевания возможно развитие амилоидоза внутренних органов.

Постартритическая фаза туберкулеза костей и суставов характеризуется сочетанием остаточных туберкулезных изменений с деформациями скелета и функциональными нарушениями.

Диагноз костно-суставного туберкулеза устанавливается на основании жалоб, анамнеза, клинических данных, результатах лабораторных исследований (анализы крови, бактериологические, биохимические и иммунологические исследования), туберкулиновых проб Пирке и Манту, рентгенодиагностики (рентгенография, томография, КТ, абсцессография, фистулография и др.).

При рентгенологическом исследовании в зависимости от фазы костно-суставного туберкулеза выявляются нечеткие очаги разрежения костной ткани, остеопороз, в очагах могут определяться мелкие секвестры на подобие «тающих кусочков сахара», при распространении процесса за пределы кости появляется сужение суставной щели или межпозвонкового пространства. Однако суставная щель может и расширяться, например, при наличии выпота в суставе.

Костно-суставной туберкулез следует дифференцировать с хроническим неспецифическим остеомиелитом, сифилисом костей, фиброзной остеодистрофией, опухолями костей, ревматоидным артритом и другими заболеваниями.

Неспецифический остеомиелит отличается острым началом и быстрым темпом деструктивного процесса, локализацией поражений преимущественно в диафизах. Рентгенологически при остеомиелите выявляется отсутствие резко выраженного и распространенного остеопороза, быстрое разрушение суставного хряща, большие, чем при туберкулезе, склеротические изменения кости. В посеве гноя выявляется неспецифическая флора.

Лечение. Организация санаторно-ортопедической помощи.

чем раньше поставлен диагноз костного и суставного туберкулеза и начато лечение, тем больше шансов на выздоровление, хотя и при благоприятном исходе нередки ограничения функций и анкилозы. Лечебные мероприятия при костно-суставном туберкулезе должны быть направлены как на возбудителя, так и на неспецифические изменения в организме, вызванные туберкулезной инфекцией.

Общее лечение: основой консервативного лечения является поднятие защитных сил организма, при этом получаются и лучшие результаты лечения местного очага. К методам общего лечения относится специфическое лечение, а так же санаторно-климатическое. Смысл последнего его заключается в использовании естественных сил природы в сочетании с соответствующим режимом и рациональным питанием. Данному требованию удовлетворяют пребывание больного на так называемых климатических курортах. При этом используются солнечная радиация, чистота воздуха, его температура, влажность. Этим требованиям соответствует южный берег Крыма и некоторые северные курорты (Карельский перешеек). Большое значение имеет и физиотерапия, в частности облучение больных кварцевыми лампами. При таком лечении изменяются реактивность организма, повышается его сопротивление, увеличивается образование в организме витамина Д, играющего важную роль в кальциевом обмене. Большое значение в лечении туберкулеза имеет рациональное питание. Оно не должно быть обильным и не должно содержать большое количество жиров. Пищевой рацион должен иметь около 3000 калорий, пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно витамины А, Д, С. Антибактериальная терапия (специфическая) не оправдала своих надежд. В комплексе лечебных мероприятий ей отводится подсобная роль (в предоперационном периоде, на ранних стадиях заболевания). Для этих целей используется стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тубазид. Под влиянием специфической терапии наблюдается более легкое течение болезни, однако, ускорение или изменение цикла развития костно-суставного туберкулеза не наблюдается.

Ортопедическое лечение – является основой местного лечения больных костно-суставным туберкулезом и осуществляется длительным и полным покоем. Для этого используются гипсовые повязки, постоянное вытяжение ортопедическими аппаратами и постельным режимом. Продолжительность иммобилизации определяется клиническими и рентгенологическими признаками затихания процесса.

Оперативное лечение не противопоставляется консервативным методам, а включается в качестве завершающего этапа в общую схему лечения костно-суставного туберкулеза. Различают операции радикальные, вспомогательные и корригирующие.

К радикальным операциям относят те, при которых устраняется туберкулезный очаг – некрэктомия с удалением околосуставных или внесуставных очагов и резекция сустава.

К вспомогательным операциям относятся те, которые не устраняют очага туберкулеза, однако они создают условия, при которых легче достигается излечение больного органа (остеопластическая фиксация позвоночника).

Корригирующие операции не воздействуют на основной очаг. Цель их устранить последствия туберкулезного процесса (порочное положение, искривление), ограничивающие трудоспособность (остеотомия – пересечение и сопоставление отломков в функционально выгодном положении при анкилозе суставов, экономная резекция сустава).

При быстро прогрессирующих процессах или образовании свищей вопрос об оперативной санации очага становится безотлагательным. Пораженные кости удаляются, а имеющийся дефект заполняют костными мостиками. Большие операции и ампутации должны быть сведены до минимума.

Таким образом, лечение больных костно-суставным туберкулезом должно включать целую систему мероприятий, начиная с выявления ранних форм и кончая высококвалифицированной специализированной помощью с широким использованием комплекса лекарственных, физиотерапевтических, ортопедических и оперативных мероприятий.