Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

1. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и β-адреноблокаторов - ненаркотические и наркотические аналгетики.

2. Статини при общем холестерине крови > 5 ммоль/л.

3. При наличии повышении АД - антигипертензивная терапия, перед всем ингибиторы АПФ

4. При рецидивирующей ишемии миокарда - хирургическая реваскуляризация миокарда. Показы и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии (КВГ).

Характеристика конечного ожидаемого результата лечения

Исчезновение или стабилизация стенокардии и гемодинамики.

Длительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 10-14 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений, рефрактерной СН, СН, тяжелых аритмий и блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным погрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST≥2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 МЕТ или 75 вт, снижение систолического АД во время нагрузки).

Возможные косвенные действия и осложнения

Возможные косвенные действия препаратов согласно них фармакологических свойств. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения.

Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медицинской помощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства в течение всей жизни. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в году.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 грамм на сутки, ограничивается употребление животных жиров, и продуктов, которые содержат холестерин. Рекомендуется диета обогащенная ω- 3 поліненасиченими жирными кислотами (морская рыба). При лишнем весе ограничивается энергетическая ценность еды. При наличии вредных привычек - отказ от тютюнопаления, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

Рекомендованные временные ограниченные дозированы физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показанная реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Примечание: 1. Дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.

Протокол предоставление медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом из елевацией ST (инфарктом миокарда с зубцом Q)

Код МКХ 10: І21 - І22

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром (ОКС) - группа клинических признаков или симптомов, которые позволяют подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию.

ОКС со стойкой елевацією ST (STEMI) в большинстве случаев предшествует ОИМ с зубцом Q. ОИМ - это некроз любой массы миокарда в результате острой длительной ишемии. В качестве клинических диагностических критериев следует считать:

1.1. Затяжная (больше 20 мин.) ангинная боль в спокойствии.

1.2. Наличие типичных изменений ЭКГ (елевация ST с характерной динамикой, появление патологического зубца Q).

1.3. Появление биохимических маркеров некроза миокарда- СТн-І или сТн-Т, МВ КфК (критерии, которые верифицируют в противоречивых случаях).

Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь

Больные из ОКС должны обязательно срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации (БРИТ). После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение.

Диагностическая программа:

Обязательные исследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический обзор.

3. Измерение АД (САД, ДАД, ПАД, индекс жесткости аорти- ПАД: 90 мм рт.ст./мл).

4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике, Эхокг из парастернального и верхушечного доступа.

5. Лабораторное обследование (тропонін Т или И, общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно МВ-КФК при необходимости в динамике 3 раза, АЛТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, холестерин общий, триацилгліцерини, глюкоза крови).

6. Погрузочный тест (ВЕМ или тредмилл) при стабилизации состояния и отсутствия противопоказаний.

7. Коронаровентрикулография безумовно- при давности ОКС до 12 часов и возможности выполнения процедуры в течение 90 хв после первого контакта с врачом.

Дополнительные исследования:

1. ЧАТЧ (при лечении нефракционировав гепарином).

2. Коагулограмма (INR, фибриноген, ПИ).

3. Rtg ОГК.

4. Измерение и мониторинг ЦВТ в динамике.

Лечебная программа

Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

1. Тромболитическая терапия с использованием или стрептокиназы, или ретеплазы, или альтеплазы, или тенектеплазы, проводится при отсутствии против показов и возможности проведения в течение 12 часов от начала ангинного нападения.

2. Первичные чрескожные коронарные вмешательства при давности клиники ОКС до 12 часов, а при сохранении или возобновлении ишемии в более поздние сроки является методом выбора в лечении инфаркта миокарда, который усложнен кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру в течение 90 минут от первого контакта с врачом. Показы и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии (КВГ) и возможностью клиники.

3. Аспирин или клопидогрель.

4. Нефракционировав гепарин (в/в крапельно 1000 од/1 год в течение минимум 1 сутки со следующим п/ш введением) и низкомолекулярные гепарини (еноксапарин 2 раза/время 1 мг/кг или фондапаринукс (арикстра 2,5 мг 1 р/время) п/ш всем больным. Длительность терапии 2-5 суток, а при сохранении признаков ишемии.

5. β-адреноблокатори без внутренней симпатомиметической активности. При наличии СН и/систоличной дисфункции ли ЛШ (ФВ<45%) - метопролол, карведилол.

6. Блокаторы кальциевых каналов. Ділтіазем и верапаміл целесообразно применять для лечения больных, которые имеют протипокази к β-адреноблокаторів и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангінального эффектов только вместе с β-блокаторами1.

7. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.

8. Ингибиторы АПФ, при непереносимости - блокаторы АТ1 рецепторов ангиотензина ІІ (БРАІІ).

9. Статини показаны всем больным с общим холестерином крови > 5 ммоль/л. Доза определяется индивидуально. Одновременно для оценки переносимости контролируют содержимое в крови АЛТ, АСТ и КфК.

Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

1. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты показаны всем больным, которые не переносят аспирин, а также непосредственно перед ЧКВ и после него.

2. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и β-адреноблокаторов - ненаркотические и наркотические аналгетики.

3. При повышении АД - антигипертензивная терапия, перед всем ингибиторы АПФ или БРА ІІ

4. Лечение основных осложнений :

4. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по T.Killip - J. Kimball, Forrester).

   1. начальная и умеренно выраженная (Killip ІІ, Forrester І-ІІ) : фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально)

   2. тяжелая (Killip ІІІ- IV, Forrester ІІІ- ІV) : фуросемид (внутривенно), нитраты (внутришньовенно), допамин (при гипоперфузии почек), добутамин (при повышенном давлении в малом кругу кровообращения), ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких : пеногасители, морфин, кровопускание.

   3. кардиогенный шок:

      1. рефлекторный - ненаркотические и наркотические анальгетики, симпатомиметики

      2. аритмичный: ЕІТ или электрокардиостимуляция

      3. истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ), внутренне аортальная баллонная контрпульсация (при возможности)

5. тяжелые желудочковые нарушения ритма: амиодарон, лидокаин, β-адреноблокатори.

6. АВ-блокады: профилактическое установление эндокардиального електрода в правый желудочек (АВ-блокада 2 степени Мобитц І при заднем ИМ, АВ-блокада 2 степени Мобитц ІІ, АВ-блокада 3 степени), при нарушении гемодинамики - электрокардиостимуляция.

Характеристика конечного ожидаемого результата лечения

Стабилизация состояния. Отсутствие осложнений.

Длительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 14-17 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений, поперед все СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых нарушений ритма и АВ-блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным погрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST≥2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 МЕТ или 75 вт, снижение систолічного АО во время нагрузки). Отсутствие прогресса сердечной недостаточности, рецидивирования потенциально фатальных аритмий АВ-блокад высокой степени.

Возможные косвенные действия и осложнения

Возможные косвенные действия препаратов согласно них фармакологических свойств. Проведение адекватной тромболитической и антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения.

Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медицинской помощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства в течение всей жизни. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в году.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 грамм на сутки, ограничивается употребление животных жиров, и продуктов, которые содержат холестерин. Рекомендуется диета обогащенная ω- 3 полиненасиченими жирными кислотами (морская рыба). При лишнем весе ограничивается энергетическая ценность еды. При наличии вредных привычек - отказ от тютюнопаления, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

Рекомендованные временные ограниченные дозированы физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показанная реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Примечание: дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.

Самостоятельная внеаудиторная работа

Контрольные вопросы:

1. Методика общеклинического обследования больного с болью за грудниною.

2. Изменения ЭКГ при ОИМ и других формах ИБС.

3. Методика регистрации и интерпретации ЭКГ и Эхокг из парастернального и верхушечного подходов.

4. Интерпретация результатов клинического и лабораторного обследования (сердечные тропонины) при острых коронарных синдромах.

5. Группы лекарственных препаратов, фармакокинетика, фармакодинамика и косвенное действие лекарств, которые применяются для лечения острых форм ИБС.