Возможны

3 Варианта дальнейшего развития событий

- во время (или сразу после) сильного волнения

- во время (или непосредственно после) сильных физических нагрузок.

Возможны 3 варианта дальнейшего развития событий

1. Тромбирование всего просвета коронарной артерии на фоне недостаточного развития дистальных коллатералей приводит к "Q-, QS -инфаркта миокарда - STEMI или внезапной смерти".

2. Частичная окклюзия коронарной артерии + спонтанный тромболиз при удовлетворительно развитых дистальных коллатералях вызывают развитию "не - Q -инфаркт миокарда - NSTEMI".

3. Перемежающийся тромбоз, то есть синдром "тромбоз-тромболиз" или "ишемия-реперфузия" клинически оказывается "нестабильной стенокардией".

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Около 10 % больных на ИБС имеют признаки нестабильной стенокардии. Термин "нестабильная стенокардия" впервые предложил N. Fowler (1971), а позже детально проработал С. Conti с соавторами (1973).

За классификацией Е. Браунвальда (1994) и рекомендациями Агентства США из политики в отрасли здравоохранения, понятия нестабильной стенокардии и многоцентровых, рандомизированных научных исследований включает такие клинические состояния (табл. 1).

1. Стенокардия спокойствия (боль> 20мин.) - диагностированная в течение одной недели после возникновения.

2. Stenocardia de поvо (нападения ангинной боли начались 28 суток тому) и стенокардия нагрузки ІІІ-ІV функционального класса (за классификацией Канадской ассоциации кардиологов) в течение 2 мес. после возникновения, если до того ее разглядали как стенокардию нагрузки І или ІІ функционального класса.

3. Прогрессивная стенокардия: увеличение частоты и длительности ангинных нападений, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или же снижения или полное отсутствие эффективности нитратов.

4. Вариантная (ангиоспастическая) стенокардия с частыми нападениями грудной лягушки в спокойствии (ночью).

5. Постинфарктная стенокардия [больше чем 72 год (3 сутки)]- до 28 суток от развития инфаркта миокарда).

Классификация нестабильной стенокардии по классам тяжести и клинических обстоятельств (Есть. Браунвальд, 1996)

Класс тяжести нестабильной стенокардии Клинические обстоятельства

А В С

І - недавнее начало (< 2 мес.) тяжелой или прогрессивной

стенокардии нагрузки; в состоянии спокойствия стенокардии

нет ІА ІВ ІС

ІІ - стенокардия спокойствия, подострая (> 48 год нападений

стенокардии не было) ІІА ІІВ ІІС

ІІІ - стенокардия спокойствия, острая (на протяжении последних

48 год есть нападения ангинной боли) ІІІА ІІІВ ІІІС

А - вторичная стенокардия (некоронарного генеза) - чрезмерная физическая нагрузка (спорт), анемия, инфекция, гипотония, гипертензия, тахиаритмия, стресс;

В - первичная стенокардия (атеросклероз, атеротромбоз, спазм);

С - постинфарктная стенокардия (от 3 до 28 суток от момента развития острого инфаркта миокарда)

Патофизиология. Нестабильная стенокардия развивается в результате таких патофизиологических изменений, как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция, зажигательная инфильтрация. Идет речь о частичной окклюзии коронарной артерии в сочетании со спонтанным тромболизом в случае удовлетворительно развитых дистальных коллатералях то есть о перемежающемся синдроме тромбоз-тромболиз (ишемия - реперфузия).

Фиброзная покрышка атеросклеротической бляшки обычно надрывается в месте прикреплении к стенке, при этом образуется трещина в атеросклеротической бляшке с дальнейшим расслоением кровью полости липидного ядра. Формируется тромб, который может заполнить просвет коронарной артерии, повлечь ее обструкцию, что клинически и проявляется возникновением одного из острых коронарных синдромов.

Клиника. Важнейшим признаком нестабильной стенокардии является нестабильность болевого синдрома, который проявляется прогрессом стенокардии напряжения, появлением стенокардии спокойствия, присоединениям новых симптомов, которые сопровождают боль (выраженная общая слабость, холодный пот, одышка, кашель, клокот в груди, нападения аритмии на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки).

Основными клиническими формами нестабильной стенокардии, за Е. Braunwald (1966), есть stenocardia de nоvо, подострая и острая стенокардия спокойствия и прогрессивная стенокардия.

За stenocardia de nоvо нападения ангинной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне полного здоровья. Обычно это стенокардия нагрузки. Подострую стенокардию спокойствия диагностируют, если нападения ангинной боли возникли больше чем 48 год тома. При острой стенокардии спокойствия нападения ангинной боли, напротив, повторяются на протяжении последних 48 час. Однако наибольшее значение в структуре нестабильной стенокардии имеет прогрессивная стенокардия.

Характерной для прогрессивной стенокардии является стисний боль за грудниною, которая то утихает, то нарастает, не исчезает после употребления нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинной боли учащаются, а межприступные периоды укорачиваются. Каждое следующее нападение тяжелее, чем предыдущий. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид), которые раньше устраняли нападения ангинной боли, неэффективные, хотя больной употребляет значительно больше их количества, чем обычно. Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональной или физической нагрузкой, но и в состоянии спокойствия. Иногда лишь наркотические средства устраняют его. На фоне стенокардии может возникать нападение острой левожелудочковой недостаточности с духотой, сухим кашлем, клокотом в груди.

Диагностика. Главными признаками нестабильной стенокардии на ЭКГ является елевация/депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, которые могут воздерживаться на протяжении суток и дольше (2-3 сутки, до 10-14 суток). Иногда на ЭКГ фиксируют преходящие комплексы QRS, qRS, QS y сочетании из елевацией сегмента ST в одном-двух грудных отведениях. На ЭхоКГ находят зоны гипо-, дискинезии стенок сердца, которые проходят через несколько дней. Тест на тропонины при нестабильной стенокардии - отрицательный.

Лечение. Больные со нестабильной стенокардией и из stenocardia de nоvо требуют госпитализации. Если нет тяжелых и длительных нападений стенокардии спокойствия в последних 2 тиж, ЭКГ без патологических изменений, стабильно воздерживается гемодинамика, то больные могут лечиться амбулаторно. Зато больных с болевым синдромом, который воздерживается, негативной динамикой сегмента ST, гемодинамической нестабильностью, пре- или синкопальными состояниями, высоким риском смерти или развития острого инфаркта миокарда нужно немедленно госпитализировать к отделению реанимации и интенсивной терапии. Больные нестабильной стенокардией с умеренным риском требуют врачебного присмотра, который включает проведение мониторирования ЭКГ, серийной регистрации Эхокг и определение уровней сердечных маркеров повреждения миокарда.

По данным разных клиник, развитие инфаркта миокарда наблюдается в 10-25 % больных нестабильной стенокардией, а умирают 5-15 % таких больных.

Целью лечения больных нестабильной стенокардией является: раннее возобновление проходности затромбованої коронарной артерии (артерий), устранения или рестабилизация болевого синдрома; предотвращение внезапной коронарной смерти и острого инфаркта миокарда; обеспечение удовлетворительного качества жизни после стабилизации заболевания .

Современное лечение нестабильной стенокардии включает медикаментозные и хирургические подходы.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии проводят с применением:

1) антитромботической терапии (антикоагулянты) и антитромбоцитарной (аспирин, клопидогрель);

2) антиангинальних средств (нитраты; β-адреноблокатори; антагонисты Са2+);

З) метаболической терапии (корвитин, предуктал);

4) ингибитора АПФ при наличии артериальной гипертензии;

5) липидоснижающих средств (статини, максепа).

Антuтромботuчна терапия. Применяют у всех больных острым коронарным синдромом. Самыми распространенными на сегодня считают следующие антитромбину антикоагулянтu. Нефракционировав гепарин - это самый распространенный антитромботический препарат для лечения больных нестабильной стенокардией. Его следует применять в первых 20 мин. с момента госпитализации больного. Механизм действия нефракционировав гепарина заключается в его связывании с антитромбином ІІ и в ингибировании активности тромбину (ІІа) и Ха-фактора свертывания крови в соотношении 1:1. Во время внутривенного введения результат наступает немедленно. Обычно первая доза гепарина представляет 4000 ОД. Ее вводят болюсно, а потом переходят на инфузионное введение со скоростью в среднем 1000 ОД за 1 год под контролем ЧАЧТ. Контроль за ЧАЧТ осуществляется каждые 6 год инфузии к установлению терапевтического уровня, что в 1,5-2,5 разы выше от нормы (но не показателей исходного уровня!) в двух следующих определениях. После этого ЧАЧТ определяют каждые 24 час. Непрерывная внутривенная инфузия гепарина длится 1-2 сутки. В первые 3 сутки лечения необходимо моніторувати соотношение гемоглобина к гематокриту (Hb/Ht) и количество тромбоцитов один раз на сутки. ЧАЧТ нужно определять во всех случаях, когда клиническое состояние больного существенно изменяется (рецидивы ишемии, кровотечение, артериальная гипотензия), чтобы установить нужную дозу гепарина. Лечение нефракционировав гепарином внутривенно следует начинать в первые сутки и продолжать 48-72 час. Назначение нефракционировав гепарина особенно важно для больных, которые употребляют клопідогрел (из-за отсроченного начала их антитромбоцитарного действия).

Одновременное применение нефракционировав гепарина с аспирином или клопідогрелем уменьшает риск развитию острого инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти.

Противопоказание к назначению гепарина :

1) кровотечение;

2) тромбоцитопения (в анамнезе);

3) высокий риск кровотечения;

4) недавний мозговой инсульт и тому подобное.

Уведення гепарина не дает возможность поддерживать антикоагулянтное состояние на высоком уровне на протяжении длительного времени. Для больных нестабильной стенокардией это очень актуально, поскольку условия для дестабилизации атеросклеротической бляшки могут храниться на протяжении недель или и месяцев, а гепарин применяют лишь в течение 1-2 тиж. Длительное применение гепарина ограничивается его побочными эффектами, к которым относятся геморагии, гепарининдукованую тромбоцитопению (количество тромбоцитов меньше, чем 150 × 109/л), парадоксальная тромбоэмболия (синдром белого тромба), остеопороз, расстройства водноелектролитного обмена, алергійні реакции, транзиторную аллопецию.

На протяжении последних 10 лет вошли в клиническую практику более безопасные антикоагулянты - низкомолекулярные гепарини: еноксапарин кальций (клексан/ловенокс), фондапаринукс (арикстра).

Антикоагулянтий эффект низкомолекулярных гепаринов (НМГ), как и нефракционировав гепарина, предопределенный взаимодействием с естественным антикоагулянтом (плазменным кофактором) антитромбином ІІІ. НМГ является естественным ингибитором факторов свертывания крови группы сывороточных протеаз - Ха, тромбину (ІІа), а также ІХа, ХІа и ХІІа. НМГ имеют способность подавлять активность фактора Ха как 3:1 (у нефракционировав гепарина это соотношение равняется 1:1), что дает возможность длительное время поддерживать антитромботический потенциал крови больного, тем же существенно уменьшается риск геморрагических осложнений и повышается антикоагуляционный потенциал эндогенной фибринолитической системы.

Применяют низкомолекулярный гепарин еноксапарин (клексан) в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза на сутки параумбиликальный субкутенеально не менее 7-8 дней, без лабораторного контроля ЧАТЧ. Другой ингибитор Ха-фактора свертывания крови фондапаринукс (арикстра), который назначается по 2,5 мг 1 раз в сутки параумбиликальный субкутенеально на протяжении 6-8 дней без любого лабораторного контроля.

Аспирин. В основе механизма действия аспирина лежит способность необратимо ингибировать ЦОГ-1, которая содержится в тромбоцитах и способствует превращению арахидоновой кислоты на ендопероксиди простагландинов, а следовательно - в тромбоксан А2, в сосудистой стенке - образованию простациклина І2 (тромбоксан А2 есть мощным вазоконстриктором и активатором адгезии и агрегации тромбоцитов, а простациклин І2- вазодилататором и дезагрегантом). .

Аспирин быстро всасывается в желудке и верхних отделах кишок. Максимальный уровень его в плазме крови наблюдается через 15-20 мин. Агрегация тромбоцитов тормозится уже через 1 час. Период полувыведения представляет 15-20 мин. Невзирая на быстрое выведение аспирина из кровотока, вызванное им ингибирование активности тромбоцитов воздерживается на протяжении всей их жизни в результате необратимой инактивации ЦОГ- 1. Поскольку средняя продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов представляет 10 суток и приблизительно

10 % из них заменяются через каждых 24 год, то через 5-6 суток после отмены аспирина в крови накапливается 50% нормально функционирующих тромбоцитов. Аспирин назначают с осторожностью, если есть опасность развития гастроинтестинальных (желудочно-кишечных) кровотечений, обострения язвенной болезни, гастралгии (желудочной боли), геморрагического васкулита, нарушений кроветворения, алергийных реакций (астмы, бронхообструктивного синдрома). Одним из лучших препаратов аспирина есть кишечнорастворимый препарат кардиомагнил - таблетки по 75 мг. Это уникальная комбинация ацетилсалициловой кислоты и гидроокиси магния (принимать по 1 табл 1 раз в сутки внутрь). Вместе с тем действие кардиомагнилу начинается не сразу после его приема, а значительно позже. Именно поэтому при острых коронарных синдромах преимущество следует отдать обычному аспирин, действие которого начинается уже через 20-30 хв с момента приема или и раньше.

Влияние аспирина на образование тромбоксана А2 и простациклину І2 неодинаковий и зависит от дозы препарата. В дозах 80-325 мг на сутки аспирин больше чем на 80 % подавляет секрецию тромбоксана А2, но слабо влияет на синтез простациклина. Применение аспирина в дозе 325-360 мг в первых 10 хв дестабилизации атеросклеротической бляшки предотвращает образование тромбоксана А2. Такую дозу необходимо применять в первые 3 сутки заболевания, потом ее снижают до 80-125 мг на сутки. При этом важное значение должно способность аспирина предотвращать циклическим колебанием коронарного кровообращения, предопределенным образованием неустойчивых тромбоцитарных агрегатов. Длительность приема аспирина, согласно рекомендаций ESC - 9 мисс и дольше. Следует помнить о синдроме аспиринорезистентности (неэффективность, непереносимость). Теперь доказано, что аспиринорезистентность является генетически детерминированным явлением, которое преодолеть, практически, невозможно. В таких случаях следует прибегнуть к альтернативной стратегии - использовать другой ингибитор агрегации тромбоцитов, например - клопидогрел. Клопидогрел (плавикс, атерокард) является мощным селективным блокатором агрегации тромбоцитов, индуктируемой АДФ. Антитромботический эффект клопидогрелу заключается в необратимом связывании с рецепторами АДФ на мембране тромбоцитов, вследствие чего подавляется агрегация тромбоцитов, стимулируемая АДФ. После перорального употребления клопидогрел (плавикс, атерокард) быстро абсорбируется и после прохождения сквозь печенку превращается в активный метаболит, который в плазме крови находится в связанном с белками состоянии. Выводится препарат из организма через почки, желудок и кишки.

Клопидогрел (плавикс, атерокард) в дозе 150 мг на сутки подавляет агрегацию тромбоцитов уже через 2 год после перорального употребления, а постоянное притеснение агрегации на 40-60 % регистрируется через 3-7 дней лечения и поддерживается на протяжении длительного лечения. Первая доза клопидогрелю должна складывать 300 или 600 мг, в дальнейшем (со второго дня лечения) - по 150мг 1 раз в сутки 9 месяцев и дольше от начала заболевания.

Клопидогрел хорошо переносится. Побочные эффекты выражены незначительно и редко требуют отмены препарата. Чаще всего побочными эффектами является пронос, висипка на коже, нарушение в системе гемостазу.

Блокаторы (антагонисты) гликопротеиновых рецепторов ІІb/IIIa - принципиально новый класс антитромбоцитарных средств. Доказано, что гликопротеину рецепторы (GP) тромбоцитов принадлежат к семейству интегринов (адгезивных протеинов), которые содержатся на мембране тромбоцитов. Две его субъединицы - GP ІІb и GP IIIa - формируют стехеометричний Са2+ -залежний комплекс в соотношении 1: 1, который оказывается на поверхности даже неактивного тромбоцита. Вследствие стимуляции биологически активными веществами (тромбин, коллаген) происходит значительная конформация рецептора, вследствие чего повышается афинность структуры GP ІІb/IIIa к фибриногену и связкам с ним. При этом следует отметить, что молекула фибриногена благодаря своему строению присоединяется одновременно к рецепторам GP ІІb/IIIa двух соседних тромбоцитов, вызывая их слипание (агрегацию). Фактор Віллєбранда (адгезивный протеин плазмы крови и внеклеточных пространств) также может присоединяться к рецепторам GP ІІb/IIIa (типичнее является взаимодействие его с рецептором GP ІІb).

Агрегация тромбоцитов при участии рецепторов GP ІІb/IIIa является центральным звеном в патогенезе тромбообразования. Первым препаратом из группы блокаторов (антагонистов) рецепторов GP ІІb/IIIa был абсиксимаб (ReoPro). Это моноклональные антитела к рецепторам GP ІІb/IIIa. Его вводят внутривенно болюсно в дозе 0,25 мг/кг и в течение 18-24 год инфузионный в дозе 10 мкг/кг за 1 хв к проведению чрескожной коронарной транслюмінальної ангиопластики. Структура других антагонистов рецепторов

GР ІІb/IIIa основывается на модификации последовательности аминокислот цепочки RGD (трипептид аргинин - глицин аспарагиновой кислоты). Так появились препараты, в которых в цепочке RGD -аргинин заменено на лизин (такая последовательность имеет название KGD), - интегрелин, тирофібан и ламифибан.

Недавно синтезированные препараты - антагонисты рецепторов GP ІІb/IIIa, которые после метаболизма в пищеварительной системе превращаются в активные формы.

Ингибиторы GP ІІb/IIIa назначают дополнительно к гепарину и аспирину больным с сохраненными признаками ишемии миокарда, из группы высокого риска и у пациентов с запланированной чрескожной транслюминальною коронарной ангиопластикой.

β- Адреноблокаторu. Роль β-адреноблокаторов в лечении больных нестабильной стенокардией не является предметом дискуссии. Возможность возникновения вазоспастической стенокардии в ответ на применение β -адреноблокаторов маловероятна, ведь у подавляющего большинства больных нестабильная стенокардия невазоспастической этиологии. β-адреноблокаторы наиболее эффективные у больных с тахикардией и повышенным АД.

Блокирование β-адренорецепторов обратно (конкурентный антагонизм). Сила и длительность блокады β-адренорецепторов зависит от дозы препарата и количества рецепторов, "не оккупированных" метаболитами.

В первые дни лечения больных нестабильной стенокардией преимущество следует отдать препаратам с коротким действием (метопролол-сукцинат, пропранолол, есмолол).

Пропранолол назначают внутривенно в дозе 1-5 мг ( 1-5 мл 0, 0,1% раствору) со следующим (через 1-2 год) употреблением вовнутрь по 40-80 мг на сутки через 6-8 год на протяжении первых 8-12 дней.

Метопролол-сукцинат назначают внутривенно в дозе 5 мг (вводят на протяжении 1-2 мин), введения повторяют по 5 мг через каждых 3-5 хв к достижению общей дозы 15 мг, потом (через 1-2 год) этот препарат назначают вовнутрь по 25-50 мг через каждых 6 год (до 200 мг на сутки) на протяжении первых 8-12 дней.

Начальная доза атенололу внутривенно представляет 5 мг с повторным введением через 5 хв такой же дозы, потом через 1-2 год - вовнутрь по 50-100 мг на сутки за два употребления. Курс лечения определяют за показаниями, он может длиться от 1 мес. до 1 года. Доза β-адреноблокаторов должна обеспечивать замедление ЧСС 55-60/мин., а уровень АД - 120/60-130/80 мм рт. ст.

Бисопролол (конкор, коронал) назначают по 2,5-5 мг 1 раз в сутки, небиволол - по 2,5-5 мг или 10 мг 1 раз в сутки, азопрол-ретард - по 50-100 мг на сутки.

Применение β -адреноблокаторов приводит к уменьшению длительности ишемии, снижает риск развития острого инфаркта миокарда.

Нитраты. Больным нестабильной стенокардией с болевым синдромом назначают нитроглицерин - по 5 мг через каждые 5 мин. Якшо после употребления 3 таблеток нитроглицерина боль не утихает, то следует вводить нитраты внутривенно круглосуточно: 1 % раствору нитроглицерина 6 мл (60 мг) + 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, дозирования - от 2 до 17 капель за 1 хв (через каждых 10 хв на 1 краплю больше, достигнув частоты 17 капель за 1 хв, инфузию продолжают целые сутки) или 0,1 % раствору перлинганиту 100 мл (100 мг) в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида; или 0,1 % раствора изокета - 100 мл (100 мг) в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят по той же методике, что и нитроглицерин.

При отсутствии возможного внутривенно го применения нитратов в указанных дозах вводят болюсно 10-20 мг нитроглицерина или изокета, а впоследствии через 1-2 год переходят на пероральное принятие нитратов.

Препараты нитроглицерина пролонгированного действия (нитронг-форте, сустак-форте, нитрогранулонг, сустанит, нитрет) принимают по 20-60 мг на сутки, мононитраты (изосорбида-5-мононитрат - IS - 5 - M) - 60-80 мг на сутки, динитрат (изосорбида динитрат - ISDN) - по 80-120 мг на сутки. Динитрат является фармакологически неактивными соединениями, лишь после биотрансформации в печенке они превращаются в активные мононитраты. Молсидомин (корватон, сиднофарм, корвасол) принимают по 8-24 мг на сутки.

Во время введения нитратов головную боль рассматривают как нежелательный эффект, но в то же время он является критерием достаточной вазодилатации, потому дозу нитратов следует увеличивать к появлению умеренной головной боли.

Противопоказание к применению нитратов :

1) непереносимость этих препаратов;

2) артериальная гипотензия;

З) ишемический или геморрагический инсульт (в анамнезе);

4) глаукома;

5) повышено внутричерепное давление.

Относительно лечения нитратами больных нестабильной стенокардией, необходимо помнить, что через 1-2 сутки непрерывной внутривенной инфузии развивается толерантность к нитратам. Поэтому в то же время с нитратами таким больным следует назначать препараты - донатори SН -груп. Позитивные результаты в этом плане имеют капотен (6,25 мг к суммарной дозе 100 мг на сутки за 2-З употребления) и ацетилцистеин (100 мг 1 раз в сутки).

Антагонисты кальция. Они эффективны у больных с острыми коронарными синдромами при наличии вариантной стенокардии Мирона Принцметала, дестабилизации стенокардии напряжения тяжелых функциональных классов, а также тогда, когда у больного есть артериальная гипертензия, брадикардия, синдром бронхиальной обструкции, декомпенсирован сахарный диабет, выраженная дислипидемия.

Терапевтическая значимость антагонистов кальция при нестабильной стенокардии заключается в уменьшении энергетических расходов и потребности миокарда в кислороде, улучшении транспорта к миокарду кислорода в результате вазодилатационного действия, снижении сопротивления артериол, защите миокарда от перегрузки Са2+, притеснении эктопических очагов автоматизма в миокарде, путей механизма re - entry, нормализации ремодельованої геометрии левого желудочка, устранении диастоличной дисфункции миокарда, притеснении расходов аденозина в ишемизированых кардиомиоцитах, стимуляции синтеза предсердного натрийуретичного фактора (ПНУФ), вследствие чего усиливается диурез, снижается АД.

Верапамил (80-240 мг на сутки) уменьшает ЧСС, снижает АД, тормозит проведение импульса через атриовентрикулярное соединение, повышает коллатеральное кровообращение в зоне ишемии, вызывает негативный инотропный эффект. Препарат показан, если нестабильная стенокардия сочетает с повышенным АД, синусовой тахикардией, фибрилляцией передсердь.

Дилтиазем (120-240 мг на сутки) вызывает менее выраженный негативный инотропный эффект, чем верапамил. Достоверно снижает летальность у больных из нe - Q -инфарктом без изменений систоличной функции левого желудочка.

Нифедипины І поколения (10-20 мг 4 раза на сутки) при нестабильной стенокардии не используют, потому что они увеличивают ЧСС (рефлекторная тахикардия), снижают АО (быстро и кратковременно), могут усилить дестабилизацию ИБС.

Нифедипины ІІ-ІІІ поколения - 20-40 мг 1-2 раза на сутки (коринфар-ретард, осмоадалат, нитрендипин, никардипин, нимодипин, нимотоп, фелодипин, амлодипин, лерканидипин, нормодипин, азомекс, лацидипин) снижают сосудистое сопротивление без выраженного изменения ЧСС, способствуют регрессии гипертрофии левого желудочка, усиливают натрийурез и диурез, не влияют на липидный и углеводный обмен. Применяют после устранения дестабилизации ИБС и переходу нестабильной стенокардии в стабильную.

Лечение "стабилизированных" больных нестабильной стенокардией. Стабилизация состояния больных нестабильной стенокардией означает отсутствие признаков ишемии миокарда и гемодинамических расстройств на протяжении последних 24 час. При таких условиях следует перейти к неинтенсивному лечению. При этом отменяют внутривенное введение нитратов и назначают пероральные пролонгированы их формы. Через 6-8 суток прекращают применение лечебных доз нефракционировав гепарина и низкомолекулярных гепаринів (клексан, арикстра), но продолжают лечение антитромбоцитарными средствами (аспирин, клопідогрел), ингибиторами АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл, трандолаприл) и ліпідознижувальними средствами (розувастатин-крестор, аторвастатин) на протяжении не меньше чем 9 мес.

Для больных, "стабилизированных" на протяжении 2-3 дней от начала лечения, могут применяться две альтернативных стратегии - ранней инвазивной и ранней консервативной. Вопрос решается на основе данных коронароангіографії. Из инвазивных методов лечения используют чрескожное коронарное вмешательство без или с установлением стента. Ранняя консервативная стратегия определяет такое же лечение, что и при стабильной стенокардии напряжения ІІІ- ІV функционального класса.

Целью неинвазивного тестирования у "стабилизированного" больного является: определение прогноза на следующие 6-9 мес. и выбор тактики лечения. Больному с низким риском через 48 год после стабилизации выполняют физический или фармакологический електро-, ехокардиографичний стресс-тест, проводят 24-часовое мониторирование ЭКГ.

Ниже приведенные результаты неинвазивного обследования больного нестабильной стенокардией, что указывают на высокий риск развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти по данным ЕКГ-стрес-теста и Холтер-ЕКГ-мониторування :

1) экг-стресс-тест:

• выполненная физическая нагрузка меньше чем 100 вт; невозможность достичь ЧСС до 120 за 1 мин;

• депрессия сегмента ST нa 2 мм длительностью больше чем 6 мин после прекращения нагрузки;

• депрессия сегмента ST определяется во многих отведениях (не меньше чем в 2);

• отсутствующие увеличения или имеющееся снижение АД;

• возникновение желудочковой тахикардии на фоне ишемии миокарда;

• фракция выбросов меньше чем 40 % или снижение фракции выбросов меньше чем на 5 % в ответ на нагрузку.

2) суточное мониторирование ЭКГ :

• суммарная длительность депрессии сегмента ST и/или инверсии зубца Т - 60 мин за 24 год наблюдения;

• депрессия сегмента ST на 2 мм - наблюдается больше чем 6 эпизодов депрессии сегмента ST за 24 год наблюдения или депрессия ST больше чем 1 мм, длительностью больше чем 1 мин, с интервалом между эпизодами больше чем 1 мин.

Больным нестабильной стенокардией ІВ и ІІІВ классов, за Е. Braunwald (1996), проводят хирургическое лечение в разе: неэффективности "агрессивной" медикаментозной терапии на протяжении 48-72 год (истинно рефрактерный болевой синдром); наличию одного (или больше) признака высокого риска возникновения осложнений (сердечная недостаточность с фракцией выбросов меньше чем 50 %, злокачественные желудочковые аритмии, эпизоды болевого синдрома длительностью свыше 30 хв); тогда, когда проводят раннюю инвазивную стратегию, при которой всем больным нестабильной стенокардией осуществляют ургентную коронароангиографию в первых 48 год госпитализации.

После выписки "стабилизированному" больному рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, осуществлять мероприятия по нормализации уровня общего холестерина (не более чем 2,9-3,0 ммоль/л), проводить регулярные физические тренировки 3 раза на неделю, во время проведения которых необходимо контролировать ЧСС (до 70 % ЧСС, достигнутой во время неінвазивного тестирования), принимать аспирин (125 мг на сутки) или лучше клопідогрел (75 мг на сутки), β -адреноблокатори (в дозе, достаточной для достижения ЧСС 56-60 за 1 хв), динитрат (80-120 мг на сутки) или молсидомін (6¬8 мг на сутки), антагонисты кальция (пролонгированные формы дилтіазему или нифедипинов ІІІ поколения за показаниями), предуктал- МR (35 мг 2-3 раза на сутки на протяжении 1-2 мес.). Больного наблюдает кардиолог в течение 4 тиж., а потом его передают под присмотр участкового терапевта или семейного врача для дальнейшего ведения.

НЕ- Q - И Q -ИНФАРКТ МИОКАРДА

Острый инфаркт миокарда - одна из самых грозных форм ИБС - это ишемический некроз участка сердечной мышцы, которая возникает в результате острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его коронарными сосудами. Инфаркт миокарда - более узкое понятие, чем некроз миокарда. Последний включает у себя собственно инфаркт миокарда (коронарный, ишемический) и некоронарогенные некрозы миокарда, которые могут наблюдаться при вторичной коронарной недостаточности (дисметаболічні, стероидные, адреналиновые некрозы и тому подобное). В случае трансмурального инфаркта миокарда развивается некроз основной массы ищемизированого миокарда. В случае нетрансмурального (мелкоочагового, субэндокардиального) инфаркта миокарда большая часть ишемизированого миокарда не некротизирована.

Хотя трансмуральный и нетрансмуральный инфаркты миокарда имеют соответствующие электрокардиографические критерии, в последнее время эти понятия применяют преимущественно как патологоанатомические, поскольку часто наблюдается расхождение в данных ЭКГ. Поэтому в клинике рекомендуют применять термины "инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q" и "инфаркт миокарда без патологического зубца Q". За ЭКГ нельзя точно установить глубину и распространенность повреждения сердечной мышцы. Инфаркт может быть нетрансмуральным при наличии зубца Q и, наоборот, в случае трансмурального инфаркта миокарда зубцов Q, QS может не быть.

Теперь большего внимания предоставляют елевации сегмента ST - при ее наличии верифицируют "инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) ", при отсутствии - "инфаркт миокарда без елевации сегмента ST (NSTEMI)".

Острым инфаркт миокарда считают до 28 суток. Возникновение нового инфаркта миокарда в пределах от 3 до 28 суток от начала заболевания называют рецидивным инфарктом миокарда, а после 28 суток - повторным инфарктом миокарда. Через 1 мес. после инфаркта миокарда устанавливают диагноз стенокардии напряжения (с определением функционального класса за Канадской классификацией с учетом результатов теста с дозированной физической нагрузкой, величиной употребленного кислорода на единицу работы - метаболических единиц) и постинфарктного кардиосклероза. Через 4 мес. после инфаркта миокарда больного направляют на МСЕК, где решается вопрос о дальнейшей тактике - "приступить к работе", "признать неработоспособным" (инвалидность ІІІ-ІІ групп) или "продолжить неработоспособность".

Этиология и патогенез. Адекватность коронарного кровообращения метаболическим потребностям миокарда определяют за тремя основными факторами: величиной коронарного кровообращения, составом артериальной крови (в первую очередь степенью ее оксигенации) и потребностью миокарда в кислороде. Величина коронарного кровообращения предопределяется уровнем АД в аорте и сопротивлением коронарных сосудов. Потребность миокарда в кислороде может увеличиваться в случае повышения АД, физической или психоэмоциональной нагрузки. Вероятность развития острого инфаркта миокарда наивысшая в утренние часы, которые связывают с циркадними (суточными) изменениями тонуса коронарных сосудов, концентрации катехоламинов и способности крови к коагуляции.

Самой распространенной причиной развития острого инфаркта миокарда является разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом коронарных сосудов и следующим более-менее выраженным их стенозированием. Тромбирование всего просвета коронарной артерии на фоне недостаточного коллатерального кровоснабжения и приводит к STEMI.

В патогенезе инфаркта миокарда важную роль играет арахидонова кислота, которая входит в состав липидов. Установлено, что в процессе ее обмена образуются соединения, которые влияют на систему кровообращения, в частности на тромбоциты и сосудистую стенку. Тромбоксан A2 - соединение, которое образуется в тромбоцитах вследствие их адгезии и агрегации в ответ на действие психоэмоционального или физического стресса и гиперкатехоламинемии. Тромбоксан A2 имеет два важных свойства: он значительно усиливает агрегацию тромбоцитов и суживает сосуды. В процессе метаболизма арахидоновой кислоты образуется также простациклин - соединение со свойствами, противоположными тем, которые имеет тромбоксан A2.

Простациклин образуется интактными эндотелиальными клетками артериальных сосудов. Его действие противоположно действию тромбоксана A2. Он противодействует адгезии и агрегации тромбоцитов и расширяет кровеносные сосуды. Равновесие между образованием тромбоксана A2 (Тх A2) и простациклину (PgI2) имеет решающее значение для поддержания нормального кровотока в коронарных артериях. Существенную роль в нарушении этого равновесия играют циклические перекиси полиненасищеных жирных кислот. Это сильные ингибиторы синтеза простациклина в стенках артериальных сосудов. Повышение концентрации перекисей в плазме крови и тканях вызывает сдвиг равновесия в сторону Тх A2, которая запускает каскад реакций, в результате которых происходит агрегация тромбоцитов на интиме артерий, при этом из них высвобождаются гидролазы, которые разрушают стенку артерии. Если этому не противодействует PgI2, то образуется сначала пристеночный, а впоследствии окклюзионный тромб.

Следовательно, основным механизмом развития острого инфаркта миокарда считают тромбоз коронарных артерий при условиях разрыва атеросклеротической бляшки и недостаточного розвинення коронарных коллатералей. Выраженные коллатеральные сосуды могут замедлить темпы развития некроза и ограничить размеры зоны инфаркта, влияя таким образом на выживание больных. Коллатерали лучше развитые по нижней стенке левого желудочка (поэтому передние инфаркты обширнее и чаще заканчиваются смертью). У пациентов с длительным анамнезом коронарной болезни размеры инфаркта миокарда меньше, чем у больных младшего возраста без коронарного анамнеза. Реперфузия інфарктзалежної коронарной артерии (спонтанная или с помощью тромболитической терапии) в первых 6 год улучшает внутрисердечную гемодинамику и ограничивает размеры инфаркта миокарда. Вместе с тем, часто после возобновления кровообращения в инфарктзависимой коронарной артерии систолична функция сердца возобновляется не сразу. Такой процесс называется оглушением миокарда (stunning myocardium - syndrome), он длится от нескольких минут до нескольких дней и зависит от длительности ишемии к моменту реперфузии. Его следует отличать от феномена гибернации миокарда, который возникает в случае хронического снижения кровотока в миокарде (выражен коронаросклероз). Он характеризуется длительной дисфункцией (нарушением сегментарной сократительности) определенного участка миокарда.

В случае инфаркта миокарда стимулируются защитные реакции организма, в частности происходит инфильтрация некротизированной ткани нейтрофилами и моноцитами (зажигательная реакция). Некротизированный миокард постепенно замещается соединительной тканью. Этот процесс заканчивается формированием шрама (рубца) на 4-6-й неделе от начала острого инфаркта миокарда.

Характеристика болевого синдрома при острых коронарных синдромах:

1. Стисний боль за грудниною с ощущением страха смерти, затрудненням дыхания.

2. Локализация: груднина (середина, нижняя, верхняя треть) или весь прекардиальный участок.

3. Иррадиация: левая ключица, лопатка, рука, IV - V палец кисти, ухо, горло, зуб, шея.

4. Внезапность начала (на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки).

5. Длительность (> 30 минут; 5-20 минут чаще всего длится стенокардия).

6. Эффект нитроглицерина.

Одним из самых ярких и постоянных симптомов острого инфаркта миокарда есть боль в груди. Он случается в 80-90 % больных. Боль при остром инфаркте миокарда отличается от такого при стенокардии интенсивностью, длительностью (status anginosus) и тем, которое не устраняется нитратами, а иногда - и наркотическими анальгетиками. Боль стисного характера, реже жгучий, разрывающий, режущий, по большей части локализуется в загруднинном участке, реже - в нижней трети груднини и в надбрюшном участке. Часто он иррадиирующий в левую руку, плечо, лопатку, хребет, шью, нижнюю челюсть, ухо. Боль, как правило, волнообразный: он то усиливается, то уменьшается, спустя некоторое время опять повторяется с еще большей силой. Иногда болевой синдром характеризуется лишь одним длительным интенсивным нападением. Особенностью боли в случае острого инфаркта миокарда является его выражена эмоциональная расцветка.

Больные чувствуют страх смерти, некоторые из них возбужденные, беспокойные, для уменьшения боли они бросаются по комнате, пытаясь куда-то бежать; некоторые стонут, боясь сдвинуться с места хоть бы на шаг. Впоследствии развивается резкая общая слабость (meyapragia cordis). Однако не всегда боль при остром инфаркте миокарда такая сильная, иногда он совсем отсутствующий.

Во время объективного обследования больного выявляют бледность кожи с цианозом губ, кожа влажная, холодная. В самом начале заболевание наблюдается брадикардия и кратковременное повышение АД. Впоследствии обычно развивается тахикардия и гипотензия. Во время выслушивания сердца выявляют ослабления І тона над верхушкой сердца, в трети больных можно выслушать протодиастоличный ритм галопа, который может быть ранним и даже единственным симптомом развития сердечной недостаточности. Пресистоличекий ритм галопа не всегда свидетельствует о сердечной декомпенсации, он может быть связан с нарушением атриовентрикулярной или желудочковой проводимости. Над верхушкой сердца можно выслушать и систолічний шум вследствие относительной недостаточности митрального клапана и дисфункции соскоподобной мышцы.

Такой тип начала острого инфаркта миокарда наблюдают не во всех случаях.

За А.Г. Тетельбаумом, различают такие атипичные формы острого инфаркта миокарда :

І. Периферийный тип. Клинические формы: ліворучна, ліволопаткова, локтевая, верхньохребцева, шейная, нижньощелепна, ушная, зубная, гортанно-глоточная.

П. Церебральный тип. Клинические формы: с эпизодами обморока, кризисная (гипертензивный криз), гемиплегическая, типа пищевой токсикоинфекции.

ІІІ. Абдоминальный тип. Клинические формы: пищеводная, в виде прорывной язвы желудка, острого холецистопанкреатиту.

ІV. Безболевой тип (I - IV ФК за классификацией В.І. Волкова). Клинические формы: астматическая, аритмичная, коллаптоидная "декомпенсационная" (прогрессирующая тотальная сердечная недостаточность).

Из безболевых форм начала инфаркта миокарда чаще всего случается астматическая (status astmaticus), которая перебегает в виде сердечной астмы или отека легких. Чаще такое начало острого инфаркта миокарда наблюдается при распространенных инфарктах миокарда, а также в случае инфаркта миокарда, который развивается на фоне кардиосклероза или сердечной недостаточности. В случае повторных инфарктов астматическая форма наблюдается чаще, чем при первичных. По большей части такая форма начала инфаркта миокарда встречается у людей преклонного и старческого возраста. При этом боли за грудниною может не быть, а единственным признаком заболевания является сердечная астма. Астматическая форма чаще случается в случае инфаркта соскоподобных мышц. Это связано с образованием относительной недостаточности митрального (левого предсердно-желудочкового) клапана, который приводит к быстрому развитию сердечной недостаточности, а потому появляется грубый систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо проводится в подмышечную ямку, ослаблюється І тон над верхушкой, появляются признаки расширения левого предсердия и левого желудочка. Во время аускультации находят протодиастоличний ритм галопа и акцент ІІ тону над легочной артерией.

Абдоминальная форма (status abdominalis) наблюдается чаще в случае нижних инфарктов. При этом появляется боль в надбрюшном участке, которая сопровождается тошнотой, блюет, вздутием живота (парез желудка и кишок). Боль может локализоваться как в надбрюшном участке, так и в правом подреберье. Во время пальпации живота передняя брюшная стенка напряженная и болезненная. Лишь записанная ЭКГ (в том числе и в отведениях за Небом- Слапак) помогает в некоторых случаях избежать ненужного промывания желудка или и оперативного вмешательства.

Цереброваскулярные формы (синдром Боголєпова) могут перебегать в виде эпизодов обморока, инсульта, гипертензивного криза. Лишь впоследствии, когда больной приходит к памяти, появляется боль в области сердца, а вместе с ним и мысль об инфаркте миокарда. Інсультна форма начала инфаркта миокарда связана с локальной ишемией ткани головного мозга, которая происходит в результате одновременного спазма (или тромбозу) мозговых и коронарных артерий. Інсультна форма по большей части перебегает в виде гемипареза. Диагноз подтверждают данные ЭКГ и Эхокг в динамике и компьютерная томография головного мозга.

Иногда инфаркт миокарда сразу начинается из кардиогенного шока.

Большие трудности в диагностике инфаркта миокарда представляют формы с малосимптомным или бессимптомным ходом. В таких случаях заболевание начинается из непонятной общей слабости, неопределенной боли в груди. Игнорирование таких жалоб нередко приводит к смерти.

Основным методом верификации диагноза инфаркта миокарда является старательный анализ клинической картины и электрокардиографических критериев нарушения коронарного кровообращения. Особенное значение в ЕКГ- диагностике инфаркта миокарда имеют прекардиальные отведения V1 - V6 (на это впервые обратили внимание Ч.Волфкрат и Ф.Вуд, 1980). Как известно, в зоне инфаркта различают участки некроза, повреждения и ишемии. Очаг некроза является электрически невозбудимым и через него ("как сквозь открытое окно") передается на поверхность сердца негативный внутриполостной потенциал. В случае трансмурального инфаркта миокарда регистрируются комплексы QS, QrS. Если над зоной инфаркта хранится прослойка здоровой мышечной ткани, то регистрируются комплексы QR или Qr. Такая электрокардиографическая картина характерна для великовогнищевого инфаркта миокарда.

Согласно Міннесотським кодом, зубец Q следует считать патологическим в том случае, когда в стандартных и усиленных отведениях от конечностей (И, а VL) он шире, чем 0,03 с, а в левых грудных отведениях (в V4 - V6) - 0,025 с. Зубец Q считается патологическим, когда он более глубок за 15 % от амплитуды зубца R в левых грудных или больше за 25 % в стандартных отведениях. Для инфаркта задней стенки патологическим считают зубец Q, в отведениях ІІ, ІІІ, aVF, D - за Небом, если его глубина больше, чем 5 мм при ширине не меньше чем 0,04 с. Зубец Q появляется через несколько часов после возникновения инфаркта миокарда. Зубцы Q, QS на протяжении 2-5 дней углубляются, впоследствии это углубление прекращается, но редко исчезает совсем. Часто он остается на протяжении многих лет, иногда до конца жизни в виде рубца после великовогнищевого или трансмурального инфаркта миокарда.

Зона повреждения на ЭКГ характеризуется дугообразным подъемом сегмента SТ (феномен Парди), который в острый период сливается с зубцом Т (монофазная кривая). Елевация сегмента ST является наиболее ранним Экг-признаком острого инфаркта миокарда, она предшествует появлению зубцов Q, QS. Поэтому и рекомендуют термин "инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST" или STEMI (в противовес NSTEMI, то есть "инфаркта миокарда без элевации сегмента SТ". Характерным признаком острого инфаркта миокарда является также дискордантность, смещение ST: в отведениях, расположенных над зоной инфаркта, он смещается кверху от изолинии, в отведениях от здоровых областей сердца - книзу.

Куполообразное смещение сегмента ST в сочетании с патологическим зубцом Q при сохраненном зубце R складывает графологическую ЭКГ - структуру острого великовогнищевого инфаркта миокарда. Если же елевация сегмента ST сочетает с комплексом QS, то такая графологическая структура ЭКГ свидетельствует об остром трансмуральном инфаркте миокарда. Острая фаза великовогнищевого или трансмурального инфаркта миокарда на ЭКГ длится от нескольких часов до 5-10 суток. В первые часы и дни великовогнищевого или трансмурального инфаркта миокарда негативный зубец Т не регистрируется, потому что он сливается с куполообразный смещенным сегментом ST. Появление негативного зубца Т верифицирует начало подострого ЭКГ - периода великовогнищевого или трансмурального инфаркта миокарда, который длится на протяжении 3-4 тиж. Впоследствии происходит формирование рубца - сегмент ST опускается к изолинии, зубец Т при этом остается негативным, изоэлектрическим или позитивным. Патологический зубец Q или QS может воздерживаться на протяжении всей жизни больного.

Следовательно, для великовогнищевого и трансмурального инфаркта миокарда, по данным ЭКГ, характерная стадийность хода : острейший, острый, подострый периоды и период рубцевания. Если же динамика этих изменений прекращается и электрокардиографическая картина застигает в фазе острого (больше чем на 15-20 суток) или подострого (больше чем на 3-4 тиж.) периода, то следует допустить возникновение острой или подострой аневризмы сердца, которая развивается приблизительно в 20 % больных инфарктом миокарда. Это ограниченное выпячивание стенки левого желудочка. Некротическая область сердца, потеряв способность сокращаться, растягивается и выпирается под воздействием внутрижелудочкового давления. Реже развивается хроническая аневризма сердца - в период рубцевания за счет розтягнення непрочного рубца.

Уже на протяжении первого времени заболевания з'являють.сия признаки резорбтивно-некротичного синдрома, предопределенного распадом мышечных волокон сердца и всасыванием продуктов аутолиза. Он характеризуется лихорадкой, лейкоцитозом (с l-ой по 4-5-ые сутки), сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением ШОЕ (с 6-7-ой суток), повышением уровней тропонинов І и Т в крови, активности некоторых ферментов крови (АсАТ), изоферменту креатинфосфокинази (MB-КфК), повышениям уровней миоглобина, С-реактивного белка.

Температура тела в первое время инфаркта миокарда остается нормальной, на 2-3 сутки она повышается до 37-38°С и воздерживается на таком уровне в течение 3-7 суток. Более длительная субфебрильная температура (особенно в сочетании с лейкоцитозом и тахикардией) может указывать на развитие тромбендокардиту. Высокая температура тела (39°С) наблюдается редко и обычно возникают в случае присоединения пневмонии. Степень повышения температуры тела в некоторой степени зависит от площади поражения, а также иммунологической реактивности организма. Она более высока у лиц младшего возраста и незначительно повышенная у лиц летнего или преклонных лет. В случае кардиогенного шока температура тела снижается.

Умеренный лейкоцитоз (10-12 × 109/л) наблюдается уже через несколько часов после развития инфаркта миокарда и воздерживается в течение 3-7 суток. Лейкоцитоз в течение более длительного времени указывает на развитие осложнений (тромбендокардит, пневмония). Очень высокий лейкоцитоз (свыше 20× 109/л) является прогностически неблагоприятным признаком. Выраженность лейкоцитоза коррелирует с обширностью поражение миокарда. Для первых дней заболевания характерное уменьшение количеству эозинофилов - вплоть до анеозинофилии.

ШОЕ в первые дни инфаркта миокарда остается нормальной, но через 6-7 суток может увеличиваться, достигая максимума между 8-ю и 12-ю временем заболевания; потом ШОЕ постепенно уменьшается и через 3-4 тиж. возвращается к норме. На 2-3-ю время инфаркта миокарда становится позитивной реакция на С-реактивный белок, повышается уровень остаточного азота, α-, α2-глобулинов, фибриногена, глюкозы.

Особенное значение в случае инфаркта миокарда имеет определение активности тропонинов І, Т. В случае инфаркта миокарда активность тропонинов Т повышается через 6-12 год после возникновения инфаркта миокарда, максимальная его активность наблюдается на 2-4-ые сутки, показатели активности тропонинов нормализуются через 10-12 суток (норма до 1 нг/мл).

Тест на сердечный тропонин является "золотым стандартом" диагностики острых коронарных синдромов. Он дает возможность отрицать инфаркт миокарда, установить диагноз нестабильной стенокардии (cTн -І (-)) или же подтвердить диагноз инфаркта миокарда (cTн -І (+)). При сомнительных значениях концентрации cTн -І или cTн -Т тест следует повторить через 6 и 12 год (часто тест повторяют через 1, 2 и 3 сутки). Тест на cТн -І или сТн- Т может быть использован как надежный маркер эффективности как тромболитической, так и антитромботической терапии. Обычно тест на тропонины считают отрицательным при концентрации ≤1 нг/мл.

Активность КфК повышается в первые сутки и возвращается к норме на 4-5-ое время инфаркта миокарда. Тест позитивен в 90 % случаев острого инфаркта миокарда. Важное значение имеет исследование изоформи MB-КфК этого фермента. Это не только очень чувствительный, но и сравнительно специфический тест на некроз миокарда. К тому же это один из ранних признаков острого инфаркта миокарда. Активность МВ-КфК растет уже в первых 6 год от начала заболевания. Серийное определение активности МВ-КфК используют для определения величины некроза миокарда в граммах. Величина некроза миокарда может быть выражена в грам-еквивалентах (г-екв) Кфк. При этом 1 г-екв КфК - это количество ткани, из которого высвобождается такое количество КфК, как из 1 г полностью некротизированного миокарда.

Некроз миокарда создает условия для поступления в кровь и другого структурного элемента миоцитов - миоглобина. В норме количество миоглобина в крови не превышает 5 нг/мл. При остром инфаркте миокарда этот показатель повышается до 1000-1500 нг/мл. Уровень миоглобина в крови растет на 2-3 год раньше, чем МВ-Кфк. Гипермиоглобинемия приводит к миоглобинурии, что также используют в диагностике острого инфаркта миокарда. Миоглобинурия появляется не позже как через 2-3 год, и потому является ранним признаком острого инфаркта миокарда.

Диагностика не- Q-инфаркта миокарда. Ранее его называли мелкоочаговым (субэндокардиальным, интрамуральным).

С патогенетических позиций - это неокклюзивный тромбоз коронарной артерии.

Транзиторные эпизоды окклюзии или субтотальной окклюзии и связанный с этим рецидивирующий загруднинний болевой синдром и связаны с этим изменения ЭКГ объясняются спонтанным тромболизом. Спонтанная реваскуляризация возможна в 12-20 % больных (многоцентровое рандомизированное исследование EMARALD STADY).

Различают несколько вариантов хода острого не- Q -инфаркта миокарда: длительная (свыше 20 хв) ангиозний боль в покое, возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии (ІІІ- ІV функционального класса) или неожиданная дестабилизация предварительно стабильной стенокардии и повышения функционального класса к ІІІ (прогрессивная стенокардия).

Во время физикального обследования, которое включает обзор грудной клетки, аускультацию, измерение ЧСС и АД, обычно не выявляют патологических изменений. Цель обследования - исключить некардиальные причины боли в грудной клетке при неишемических причинах (перикардит, розшаровувальна аневризма аорты, заболевания клапанного аппарата сердца, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс), а также гемодинамической нестабильности и дисфункции левого желудочка.

Электрокардиография. Регистрация ЭКГ в покое - ключевой элемент обследования больных с подозрением на ОКС. Целесообразно зарегистрировать ЭКГ в момент боли и в момент, когда он исчезает. Ценную информацию дает сравнение с предыдущими ЭКГ. Патологические зубцы Q могут свидетельствовать о предыдущем инфаркте миокарда.

ЭКГ - признаками острого не- Q - инфаркту (NSTEMI) миокарда есть депрессия сегмента ST больше чем на 1 мм в двух или больше отведениях ЭКГ, которая возникла на фоне соответствующей клинической картины, а также инверсия зубцов Т в передних грудных отведениях (часто связанная с тяжелым стенозом проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии). Депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т не меньше чем на 1 мм характерная для NSTEMI (не- Q -инфаркт миокарда) и нестабильной стенокардии (измерение глубины депрессии сегмента ST осуществляется в точке І).

Иногда во время ишемических нападений возникают эпизоды блокады ножки пучка Гіса. Следует помнить, что нормальная картина ЭКГ не исключает возможность любой формы ОКС.

Елевация сегмента ST свидетельствует о наличии трансмуральной ишемии, вызванной окклюзией коронарных сосудов, то есть формирование Q-инфаркта миокарда (STEMI). Персистуюча елевация сегмента ST тоже характерная для формирования Q-инфаркта миокарда (STEMI).

Подтверждением диагноза не- Q-инфаркт миокарда (NSTEMI) и Q -инфаркт миокарда (STEMI) является позитивный тест на сердечные тропонины Т или И (cTн -І или сТн- Т). Этот тест более специфический, чем традиционные сердечные ферменты, такие как креатинфосфоциноза (КфК) или и изофермент МВ (MB-КфК). Любое повышение содержимого СТн-І или сТн-Т отображает некроз миокарда, а при наличии признаков ишемии миокарда (боль в груди, изменения сегмента ST и/или зубца Т) указывает на развитие инфаркта миокарда. Начальный рост концентрации тропонинов (> 1 нг/мл) в периферийной крови наблюдается через 3-4 год и воздерживается в течение 8-12 дней.

Повышение уровня cТн-І или cТн-Т может наблюдаться также при других состояниях, которые проявляются болью в грудной клетке, таких как розшаровуння стенки аорты, тромбоэмболия легочной артерии, миокардит.

Одноразового определения содержимого тропонина во время госпитализации недостаточно, поскольку в 10-15% больных изменения уровня тропонинов оказываются в следующие часы. Для того, чтобы довести или исключить наличие инфаркта миокарда (не-Q-инфаркта миокарда или NSTEMI, Q-инфаркта миокарда или STEMI), в течение первых 6-12 год после госпитализации или после любых следующих эпизодов сильной боли в грудной клетке следует повторить исследование. Если последний эпизод боли в грудной клетке случился больше чем за 12 год к первому определению содержимого тропонина, то второе определение можно пропустить, при отсутствии других оснований подозревать инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностuка. Поскольку основным признаком инфаркта миокарда является боль в груди, то дифференциальную диагностику надо проводить с заболеваниями, которые сопровождаются болью в левой половине грудной клетки.

Остеохондроз шейного и верхньогрудного отделу хребта - характеризуется тривaлим болью (дни, недели), которая локализуется в участке шейно-грудного отдела хребта, межлопаточном участке, распространяется за ходом межреберных нервов, не уменьшается после употребления нитратов, но устраняется назначением противовоспалительных средств с анальгезивними свойствами (анальгин, диклофенак-натрий, месулид, целебрекс). Характерно, что боль усиливается во второй половине ночи, после длительного лежания, во время поворотов туловища, председателя, отведения рук в сторону. Вследствие раздражения шейных симпатичных ганглиев повышается возбудимость миокарда, который вызывает экстрасистолию, синусовую и даже пароксизмальную тахикардию. На ЭКГ отсутствующие признаки нарушения коронарного кровообращения. Достаточно часто в случае остеохондроза шейного отдела хребта развивается синдром вертебрально-базилярной церебральной недостаточности. При этом характерными являются головокружения, боль в левой половине грудной клетки в случае внезапного разгибания председателя, позитивный симптом Спурлинга (боль в области сердца во время нажима руками врача на голову больного). Диагноз подтверждают с помощью рентгенологического исследования (остеофиты, грыжа межпозвонкового диска, сколиоз). С помощью допплєрографии вертебральных артерий врач определяет их функциональное состояние (спазм, неравномерность и изменения скорости кровотока).

Синдром Титце - асептическое воспаление хрящей (перихондрит, хондрит) ІІ, ІІІ, ІV, V ребер в местах прикрепления их к груднини. Характеризуется длительным, иногда очень интенсивной болью в прекардиальном участке, которая не устраняется после употребления нитратов. При этом у некоторых больных наблюдается повышение температуры тела. Слева от края груднини визуально определяется отек грудной стенки, пальпация этого участка болезненная. ЭКГ - в норме. Пробы с дозированной физической нагрузкой негативны. В крови - умеренный лейкоцитоз. Эффективное лечение глюкокортикоидами.

Задньошийний симпатичный синдром Барре-Льєу - характеризуется поражением симпатичного ствола (truncus sympaticus). При этом боль в области сердца сопровождается повышенной гиперемией и потливостью кожи лица, по большей части его левой половины, появлением полуды перед глазами, ощущением тяжести в затылке. АД часто сниженное, ЭКГ - без изменений (как в состоянии спокойствия, так и после физической нагрузки). Эффективное лечение биостимуляторами (пантокрин, настойка элеутерококка, дженджери), нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак-натрий, месулид, целебрекс).

Боль в области сердца может быть предопределена и патологией средостения, в частности диафрагмальной грыжей. Органы брюшной полости могут смещаться в грудную клетку через дефект в диафрагме непосредственно после травмы или постепенно. В случае внезапного перемещения органов брюшной полости в грудную клетку появляется сильная боль в грудной клетке. Иногда на ЭКГ можно определить горизонтальное смещение вниз сегмента ST, инверсию зубца Т. Впоследствии к болевому синдрому присоединяются блюет, одышка, цианоз. Диагноз подтверждает хорошо собранный анамнез, анализ болевого синдрома и результаты рентгенологического исследования грудной клетки. При этом в положении Тренделенбурга выявляют, что бариевая смесь, которую больной выпил, находится над диафрагмой.

Особенностью болевого синдрома в случае диафрагмальной грыжи с постепенным перемещением органов брюшной полости в грудную клетку есть зависимость боли от положения тела : боль усиливается в положении, лежа и исчезает в положении, сидя и во время хождения (в отличие от ИБС, при которой во время хождения боль возникает или усиливается). Иногда у таких больных бывает зригування ночью (симптом мокрой подушки). в диагностике помогает рентгенологическое исследование, которую выполняют в положении Тренделенбурга (с применением бариевой смеси).

Боль в грудной клетке в разе дивертикулу пищевода также может напоминать боль при ИБС с нападениями стенокардии. Характерно, что боль при этом появляется или усиливается во время глотания, после еды, изменения положения тела (наклонах туловища допереду). ЭКГ без признаков патологии как в состоянии спокойствия, так и после дозированной физической нагрузки. Диагноз подтверждают после рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагогастрофиброскопии.

Рефлюкс-эзофагит сопровождается, кроме боли, дисфагией, блюет (иногда в рвотных массах определяют примеси крови). Боль усиливается после чрезмерного употребления еды, в положении, лежа, во время наклона туловища вперед, сопровождается изжогой, отрыжкой кислым. Диагноз подтверждают с помощью эзофагоскопии и рН-метрии дистального отдела пищевода (рН снижается до 3,0-2,0). Во время суточного мониторирования рН пищевода уровень рН≤4,0 воздерживается больше чем 5 хв на сутки.

Боль в грудной клетке в случае тромбоэмболии легочной артерии или ее веток (массивная, субмассивная и немассивная ТЕЛА) возникает внезапно в момент физической нагрузки или и без него. Боль остра, сопровождается одышкой (иногда удушьем), внезапным посинел лица, верхней половины туловища, снижением САТ < 90 мм рт. ст. (шок), сердцебиением (массивная ТЕЛА). Впоследствии при массивной и субмассивной ТЕЛА появляется кровохарканье, выслушиваются влажные хрипы в легких, наблюдается лихорадка (инфаркт-пневмония). Находят признаки легочной гипертензии (акцент ІІ тону над легочной артерией, усиленная пульсация во втором межреберном промежутке слева от края груднини, усиления И тона около мечоподібного отростка, протодіастолічний шум во втором межреберном промежутке слева от края груднини - шум Грехема-Стілла). На ЭКГ выявляют синдром McGin - Whіtе: SІ - QІІІ в сочетании со смещением переходной зоны (R=S) в левых декабре отведение (V4 - V6), появлением острого, высокого зубца Р в отведениях ІІІ, а VF, VІ блокадой правой ножки пучка Гіса. Рентгенологически в случае массивной и субмассивной ТЕЛА можно выявить клинообразное затемнение соответствующего участка легкх (в 30 % больных) или же зону аваскуляризации легких. Реже наблюдается симптом Вестермарка - "ампутация" корня легкие. Диагноз подтверждает позитивный тест на D -димери (> 500 мкг/л или мг/мл).

Причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего является фибрилляция передсердь, флеботромбоз и тромбофлебит нижних конечностей, органов малого таза. Часто это осложнение возникает в послеоперационный период, при остром инфаркте миокарда (когда больной после определенного периода сурового коечного режима впервые садится или становится на ноги). Благоприятными факторами являются хронические неспецифические заболевания легких. При немассивной ТЕЛА функция правого желудочка без изменений, при субмассивной, напротив, есть признаки гипокинезии правого желудочка.

В случае розшаровующей аневризмы аорты боль в грудной клетке возникает внезапно, по большей части в момент физической нагрузки (поднятие тяжелого предмета, во время тяжелого физического труда), на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза аорты. Он очень сильный, иррадиирующий в хребет, руки, председателя, сопровождающийся шоком (бледная, влажная, холодная кожа, гипотензия, тахикардия). Это первая стадия, ее называют стадией шока, длится 1-2 час.

Вторая стадия - стадия мнимого благополучия. Боль кое-что утихает, немного повышается АД, кожа становится теплее и более сухой. Длится 6-8 год (реже - несколько недель). Описаны случаи, когда она длилась месяцами и годами.

Третья стадия - стадия осложнений. Чаще всего это разрыв внешней оболочки аорты (адвентиции) и парааортальное кровоизлияние. В зависимости от локализации разрыва (в средостении, в заочеревинному пространстве) может образовываться гематома большого размера.

Характерным признаком является миграция боли. Сначала боль локализуется в грудной клетке в области сердца или между лопатками. Впоследствии боль в грудной клетке уменьшается, однако появляется боль в участке мечеподобного отростка и в надбрюшном участке (возникает мысль о прорывной язве желудка). Опять спустя некоторое время (минуты, часы) появляется боль в поясничном участке - справа или слева, гематурия, которая напоминает почечнокаменную болезнь. Потом боль переходит в мезогастрий, симулируя тромбоэмболию мезентериальных сосудов. В конце концов больной начинает жаловаться на боль в нижней конечности, которая становится бледной, холодной, исчезает пульсация бедренной артерии. Это свидетельствует о том, что в процесс расслоения привлеченная бифуркация аорты, тем же значительно уменьшилось кровоснабжение нижней конечности. Вместе с тем следует помнить, что расслоение аорты не всегда распространяется от сверхклапанной зоны вплоть до бифуркации, а может происходить в любом месте, где разорвется атеросклеротическая бляшка.

По клиническим признакам различают пять типов розшаровующей аневризмы аорты :

1. Псевдокоронарный, при котором поперечный разрыв интимы аорты над ее клапанами. При этом часто можно выслушать мелодию недостаточности клапана аорти (за счет лоскутов разорванной интимы, которые колеблются во время движения крови или создают относительную недостаточность клапана аорты). А потому возможное кровоизлияние в перикардиальную сумку - гемоперикард, тампонада сердца.

2. Медиастинальный тип - гематома образуется в средостении, вызывая удушье (клиника медиастинита или тяжелой пневмонии).

3. Абдоминальный тип - характеризуется клиникой острого живота.

4. Почечный тип (гематома локализуется в месте отхождения почечной артерии от аорты) - характеризуется клиникой почечнокаменной болезни.

5. Церебральный тип (расслоение распространяется на сонные артерии) - характеризуется расстройствами мозгового кровообращения, признаками острой энцефалопатии.

Во всех случаях и вариантах хода это заболевание является хирургической патологией.

В случае левостороннего плеврита боль начинается внезапно, колючий, усиливается во время глубокого вдоха. Выслушивается шум трения плевры. Повышается температура тела. Данные лабораторного исследования крови : лейкоцитоз, увеличение ШОЕ. Диагноз верифицируют по данным ЭКГ (норма) и рентгенологического исследования органов грудной клетки. Эффективная антибиотикотерапия.

Левосторонняя пневмония характеризуется острой болью, которая сопровождается одышкой, кашлем, лихорадкой. В легких выслушивают влажные хрипы. Данные лабораторного исследования: в крови - лейкоцитоз, увеличение ШОЕ. Диагноз подтверждается по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки. Эффективная антибиотикотерапия.

В случае нейровегетативной (дизовариальной) миокардиодистрофии (специфической метаболической кардиомиопатии) клиническая картина подобна такой при инфаркте миокарда. Дефицит половых гормонов, который возникает в случае климакса, вызывает нарушение метаболизма катехоламинов, в результате чего и возникает гиперфункция симпатико-адреналовой системы. Боль в области сердца очень интенсивна (режущий, колючий, стисний), связана с физической нагрузкой, иногда волнообразный. В то же время больная жалуется на сердцебиение и ощущение недостатка воздуха, иногда на ощущение жара, приливы, усиленное потовыделение, полиурию, расстройства менструального цикла, чрезмерную раздражимость - признаки патологического климакса. На ЭКГ: негативный зубец Т, признаки нарушения реполяризации. Характерно, что динамика ЭКГ не совпадает с динамикой болевого синдрома : когда состояние больной улучшается, ЭКГ свидетельствует о "ухудшении", и наоборот. С диагностической целью проводят электрокардиографические пробы с физической нагрузкой (негативные), курантилом (негативная), нитроглицерином (негативная), β-адреноблокаторами (позитивная).

В случае синдрома пролабування митрального клапана прогибается одна или обе створки митрального клапана в период систолы в левое предсердие, создавая условия для регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие в начале, внутри или на протяжении всего периода систолы левого желудочка. При этом боль в области сердца колюча, стисний, может длиться часами и днями, усиливается во время физической нагрузки, сопровождается тахикардией, экстрасистолией, одышкой. Боль устраняется во время употребления нитратов, более эффективные β-адреноблокатори (снижая сократительность миокарда, они устраняют пролабування створок митрального клапана). Диагноз синдрома пролабування митрального клапана устанавливают с помощью эхокардиографии.

Перикардит характеризуется болью в области сердца, который сопровождается одышкой, лихорадкой. В случае сухого перикардита во время аускультации выслушивают шум трения перикарда. При экссудативном перикардите расширяются все пределы сердца, тона сердца очень ослаблены. Для констриктивного перикардита характерная триада признаков (Beck, 1935):

1) малое, тихое сердце;

2) парадоксальный пульс;

3) симптома, которые указывают на повышенное венозное давление (цианоз верхней половины туловища, отек лица, позитивный венозный пульс, увеличение размеров печенки, асцит).

Данные лабораторного исследования : в крови в случае перикардита может быть лейкоцитоз, увеличенная ШОЕ. На ЭКГ выявляют конкордантную елевацию сегмента ST (в случае острого инфаркта миокарда смещения сегмента ST всегда дискордантне). С целью дифференциальной диагностики перикардита проводят ультразвуковое и рентгенологическое исследование.

Боль в области сердца в случае миокардита стисний, не усиливается после физической нагрузки. Для диагностики имеет значение анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, влияние токсичных факторов, аллергенов). Характерные более-менее четкая связь с этиологическим фактором, постепенное развертывание клинической картины с акцентуацией на боль в области сердца, нарушения сердечного ритма, одышку во время незначительной физической нагрузки, хилость, повышение температуры тела, снижение АД, малый частый пульс. Во время перкусии иногда выявляют расширение пределов сердца. Аускультативно: тона сердца очень ослаблены, над верхушкой сердца можно выслушать мягкий систоличный шум, протодиастоличный ритм галопа, на ЭКГ - признаки нарушения сердечного ритма и проводимости. В крови - изменения, характерные для воспалительного процесса.

Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией исходного тракта левого желудочка - это одна из форм идиопатических гипертрофических кардиомиопатий. Характеризуется увеличением массы сердца (при отсутствии признаков атеросклероза коронарных сосудов, кардиосклероза, миокардита), гипертрофией межжелудочковой перегородки, парадоксальным движением передней створки митрального клапана в период систолы: передняя створка митрального клапан а двигается в сторону исходного тракта, то есть в сторону межжелудочковой перегородки, а не митрального отверстия). В результате гипертрофии межжелудочковой перегородки уменьшается объем левого желудочка. Нападение боли в области сердца сопровождается головокружением, иногда - потерей сознания. Во время аускультации сердца выслушивают систолічний шум Во втором-третьем межреберных промежутках слева около края груднини, который не распространяется на сосуды шеи, не иррадиирующий в межлопаточный участок. Есть много случаев, когда гипертрофическая кардиомиопатия клинически характеризуется нападениями стенокардии или лишь периодическими головокружениями, эпизодами обморока. Гипертрофия межжелудочковой перегородки преобладает над гипертрофией задней стенки левого желудочка (коэффициент асимметрии больше чем 1,3). Диагноз подтверждают данные Эхокг. Во время допплеровской эхокардиографии находят высокий субаортальный систоличный градиент давления.

В случае аортального стеноза коронарные артерии недостаточно наполняются артериальной кровью, потому что в период систолы через узкое отверстие в аорту попадает сравнительно незначительное количество крови. Давление в аорте уменьшается, в результате чего становится невозможным надлежащее обеспечение кровью коронарной системы. Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением в таком случае предопределено нарушением его транспорта, коронарные суды ни при этом интактные. Нападения стенокардии при стенозе клапан а аорты - это классическая вторичная коронарная недостаточность. Иногда состояние больного улучшается после физической нагрузки, при этом развивается тахикардия, вследствие чего повышается минутный объем кровотока, увеличивается давление в аорте и улучшается коронарная перфузия. Пределы сердца расширены влево и вниз, над аортой выслушивают грубый систоличный шум, который хорошо проводится на сосуды шеи, в межлопаточный участок. Пульс малый, слабого наполнения и напряжения, АД низкий. На ЭКГ - признаки гипертрофии и систоличной перегрузки левого желудочка. Диагноз подтверждают по данным Ехо КГ.

Тонзилогенна миокардиодистрофия (специфическая метаболическая кардиомиопатия) сопровождается болью в области сердца. Как известно, мигдалики и сердце имеют общую иннервацию, лимфатические пути, потому при хроническом тонзиллите очень быстро в патологический процесс привлекается сердце с развитием миокардиодистрофии. Характерная боль в области сердца, сердцебиения, ощущения недостатка воздуха, мягкий систоличный шум над верхушкой сердца, нормальная фракция выбросов по данным Ехо КГ. На ЭКГ - синдром ТV1-2>TV5-6 (в норме Tv5-6>ТV1-2). Проба с дозированной физической нагрузкой негативна. Позитивный симптом Геггліна (признак энергетически-динамической недостаточности сердца) - укорачивание интервала Т (ЭКГ) - ІІ тон (ФКГ) по данным поликардиографии.

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC - 2003, 2008) относительно применения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Различают несколько вариантов ЧКВ у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента SТ (STEMI).

1. Первичное ЧКВ - проводится в первых 12 год после установления диагноза STEMI без предыдущей тромболитической терапии. Имеет преимущество у женщин, больных преклонных лет, реже вызывает мозговые инсульты, реінфаркти. Частота первичной конечной точки (смерть + нефатальный реинфаркт + инсульт) представляет 8,2 % против 14,5 % при применении тромболитической терапии.

2. Спасительное ЧКВ - это ЧКВ со стентированием после неэффективного системного тромболиза, подтвержденное коронарографией. Выполняется не позже 12 год после неудачного тромболиза у больных, не старшие 75 лет.

3. Фацилитивне или облегчено ЧКВ означает сочетание двух реперфузий: системного тромболиза (стрептокиназа или альтеплаза, актилизе, ретеплаза, тенектеплаза) и первичного ЧКВ. Это плановое вмешательство в первых 12 год от начала симптомов ОИМ. Обычно сочетает с применением ингибиторов GP ІІb/ІІІа (абсиксимаб). При этой стратегии доза тромболитического средства может быть уменьшена.

По данным М. Амосовой с соавторами (2005), ЧКВ со стентированием (стенты Niroyal Advance, NIR, ВХ Sonic, CYPHER TAXUS) возобновляет кровоток в инфарктзависимой коронарной артерии у 81-93 % случаев острого инфаркта миокарда. Системный тромболиз эффективен в 51-61 % таких случаев. Эффективность фацилитивного ЧКВ изучается.

Аорто-коронарное шунтирование как метод реваскуляризации в первые 3-7 суток ОКС ограничено высокой летальностью. Такая реваскуляризация показана больным, в которых в результате инфаркта миокарда функция левого желудочка резко снизилась, нет признаков "свежей" ишемии, нарушений геодинамики, угрожающих аритмий. Выполняется она после заживления инфаркта миокарда (класс ІІа, уровень доказательности В). В случае постинфарктной стенокардии аорто-коронарне шунтирование показано, если при коронаровентрикулографии анатомия коронарных артерий не дает возможность выполнить стентирование (класс И, уровень доказательности В). За шунтирование передней нисходящей ветки левой коронарной артерии преимущество предоставляют использованию внутренней мамарной артерии.

Рекомендации ЄТК/АКК, Х Национального конгресса кардиологов Украины.

Классы доказательной медицины

Класс І - польза мероприятий (диагностики/лечения) доказана -"5"

Класс ІІ - польза мероприятий (диагностики/лечения) дискуссионна:

Класс ІІа - больше доказательств на пользу для больного - "4"

Класс ІІб - меньше доказательств относительно пользы для больного - "3"

Класс ІІІ - доказанная неэффективность или вредность мероприятий диагностики/лечения для больного -"2".

Достоверность доказательств базируется на:

А - многочисленных многоцентровых рандомизированных плацебо - контролируемых исследованиях;

В - нескольких многоцентровых рандомизированных плацебо - контролируемых исследованиях или и на неполных рандомизированых исследованиях с небольшим количеством больных;

С - мнению экспертов, степень доказательств низкая.

Лечение больных неускладнений острым инфарктом миокарда. Сразу после установления диагноза острого инфаркта миокарда проводят лечение: обезболивание (морфину гидрохлорид, промедол, анальгин, дроперидол с фентанилом, нитраты), добиваются стабилизации системной гемодинамики, улучшения кровоснабжения миокарда (тромболитическая терапия), уменьшения потребности миокарда в кислороде (суровый коечный режим, β-адреноблокатори - есмолол, обзидан, метопролол), седативная терапия. Из рациона изымают крепкий кофе, чай. Налаживают постоянную оксигенотерапию или лучше инфузию оксигенованого перфторану в дозе 2 мл/кг - внутривенно или у доз и 1 мл/кг - итратрахеально (О. В. Волошинський, И.И.Титов, 2002). Все лечебные мероприятия проводят под мониторированием ЭКГ, чсс, РО2 капиллярной крови.

Основные принципы медикаментозной терапии:

1. Тромболитическая, антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия.

2. Базовая терапия: β-адреноблокатори; нефракцийованый или низкомолекулярный гепарин, аспирин; клопидогрел; нитраты применяют, якшо возникает необходимость в гемодинамической разгрузке сердца (левожелудочковая недостаточность) или есть рецидивы болевого синдрома.

3. Ингибиторы АПФ (каптоприл, еналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл) при наличии артериальной гипертензии.

4. Калиевая глюкозо-инсулиновая смесь или корвитин, неотон или предуктал MR.

5. Липидоснижающая терапия (статины, максепа).

Тромболитическая терапия, как разновидность реваскуляризации, применяется при наличии STEMI, елевации сегмента ST не меньше чем в двух смежных отведениях ЭКГ, новопосталой блокады левой ножки пучка Гиса при условии терапевтического окна 3-6 год (не больше 12 год). Эффективность тромболитической терапии в случае острого инфаркта миокарда предопределена ранним возобновлением проходности инфарктозависимой коронарной артерии. Эта концепция основывается на трех важных положениях (Е. Braunwald, 1989) :

1) в первых 12 год после возникновения острого трансмурального инфаркта миокарда полная окклюзия коронарной артерии наблюдается в 85 % больных;

2) введения тромболитических средств в коронарное или системное кровообращение у больных острым инфарктом миокарда обеспечивает реканализацию полностью "закрытой" коронарной артерии в 60-80 % больных;

3) раннее возобновление проходности "закрытой" к этому коронарной артерии способствует уменьшению размеров участка некроза и степени дисфункции левого желудочка, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.

От эффекта "открытия" коронарной артерии зависит "спасение" миокарда, то есть сохранения жизнедеяльности и сократительности той или другой части мышечных волокон, которая без такого лечения остается необратимо поврежденной. После 6-12 год от появления первых клинических признаков острого инфаркта миокарда устранить необратимое повреждение миокарда практически невозможно.

Медикаментозный тромболиз способствует уменьшению патологического ремоделирования левого желудочка, устранению электрической нестабильности миокарда и "спасения" миокарда за счет открытия коллатеральных сосудов. Раннее патологическое ремоделирование левого желудочка (expansion syndrome) - это витончення, розтягнення и выбухание зоны инфаркта с возможным образованием острой аневризмы сердца. Увеличение преднагрузки за механизмом Франка-Старлинга обеспечивает поддержание нормального ударного объема крови и фракции выбросов. При этом невредимая часть миокарда работает в режиме гиперфункции. В дальнейшем компенсаторные возможности механизма Франка-Старлинга исчерпываются. Происходит уменьшение ударного объема крови и фракции выбросов, "розтягнення" инфарктованого миокарда и усиления дилатации левого желудочка, которые объединяют в понятгя позднего патологического ремоделирования миокарда. При условии развития позднего патологического ремоделирования прогноз ухудшается.

Благоприятное влияние медикаментозного тромболиза на ремоделирование левого желудочка предопределено ограничением распространения зоны некроза от ендо- к епікарда, нормализацией эластичности и жесткости миокарда в зоне повреждения, а также ускорением репаративних процессов и увеличением толщины самого рубца.

О благоприятном влиянии "открытия" коронарной артерии на электрическую стабильность миокарда указывает уменьшение у таких больных частоты развития желудочковых тахикардий, фибрилляции желудочков, риска внезапной коронарной смерти.

Тромболитические препараты - это лекарства, действие которых направлено на растворение тромбов разной локализации путем экзогенной активации фибринолиза. Их разделяют на три группы. Препаратами І поколения есть стрептокиназа, дволанцюговый активатор плазминогену урокиназного типа (урокиназа), плазмин (фибринолизин), стафилокиназа. К ІІ поколения препаратов принадлежат тканевый активатор плазминогену (ТАП), одноланцюговий активатор плазминогену (проурокиназа), анизоиловый плазминоген-стрептокиназный активаторний комплекс (АПСАК). Самые современные препараты ІІІ поколения - мутантные формы ТАП и урокиназы, причудливые соединения, биспецифичные агенты, одним из компонентов которых есть моноклональные антитела к фибрину или тромбоцитам и тому подобное. К ним принадлежат альтеплаза (актилизе), ретеплаза, тенектеплаза, цель лезет.

За механизмом действию различают фибринонеспецифичные и фибриноспецифичные тромболитические препараты. Первые одинаково активируют как свободно циркуляционный, так и связанный с фибрином плазминоген (стрептокиназа, АПСАК и проурокиназа). Вторые влияют преимущественно на связанный плазминоген, который содержится на поверхности тромба (ТАП, урокиназа, альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, цель лезет).

Классическим препаратом для проведения тромболитической терапии является стрептокиназа (стрептаза, кабикиназа, целиаза), которая является одноланцюговим белком с молекулярной массой 47ООО ОД. Она является каталитическим ферментом β-гемолитичного стрептококка группы С. Механизм действия препарата заключается в образовании стехеометричного комплекса "стрептокиназа - плазминоген" в соотношении 1:1 в молярных концентрациях. Под воздействием этого комплекса циркуляционный и связанный с тромбом плазминоген превращается в плазмин. В комплексе "стрептокиназа - плазминоген" молекула плазминогену приобретает свойства активного фермента плазмина, стойкого к быстрой нейтрализации а2-антиплазмином.

Во время внутривенной инфузии 1500000 ОД стрептокиназы на протяжении 60мин максимальная фибринолитическая активность наступает через 30мин.; плазменная концентрация плазминогену и фибриногену уменьшается, а содержимое плазмина и продуктов деградации фибриногена (ПДФ) повышается. Введение стрептокинази болюсним методом (на протяжении 5-15мин.) опасное в связи с риском возникновение артериальной гипотензии. Поскольку стрептокиназа имеет антигенные свойства, она может вызывать алергийные реакции, в том числе анафилактический шок. После связывания с антителами стрептокиназа елиминуется из кровотока через ретикулоэндотелиальную систему. Титр антител снижается на протяжении 24 год после окончания инфузии, потом на 4-5-ту сутки после проведения тромболитической терапии он повышается в 50-100 раз и воздерживается в течение 2-4 лет. При этом максимально растет уровень IgG и меньше - уровень IgM.

Стремления к повышению специфичности тромболитического препарата до фибрина и обеспечения длительной фибринолитической активности привели к синтезу АПСАК Это эквимолярный комплекс стрептокиназы с человеческим плазминогеном, активная часть которого блокирована ацильною (р-анизоиловою) группой. Во время введения в кровь АПСАК за счет гидролиза ацильного связи постепенно дисоциирует. Период полувыведения АПСАКу представляет 95мин, что дает возможность вводить его болюсним методом - 30 ОД на протяжении 5мин внутривенно. Такая доза АПСАК биоэквивалентна 1250000 ОД стрептокиназы. Опасность возникновения артериальной гипотензии, кровотечения и алергийных реакций во время применения этих препаратов приблизительно одинакова.

В 1947 г. МакФарлейн и Пилинг выявили фибринолитическую активность мочи, которая, как выяснилось потом, предопределенная наличием в ней активатора плазминогену урокиназы. Это дволанцюговий протеолитический фермент, который производят почки. Более правильное его название - "активатор плазминогену урокиназного типа". Урокиназа выделяется в форме проферменту - проурокиназы. Под воздействием плазмина нативная одноланцюгова проурокиназа превращается в дволанцюгову. Теперь такой препарат получают путем генной инженерии. Как естественный фермент человеческого происхождения урокиназа не вызывает выработки антител, потому ее можно назначать повторно, без опасности снижения активности в результате связывания ее в реакции "антиген-антитело". Кроме того, ее можно применить у пациентов с высоким титром антител к стрептококку.

В случае острого инфаркта миокарда урокиназу вводят сначала внутривенно болюсно - 1000000 ОД а потом - 1000000 ОД на протяжении 1 год капельно.

Ключевым ферментом фибринолитической системы является ТАП, который синтезируется эндотелиальными клетками сосудов. Концентрация ТАП, которая циркулирует в крови, представляет 5 мг/мл, причем 95 % от этого количества образует комплекс со специфическим ингибитором - ІАП - 1 (ингибитор активатора плазминогену первого типа) и только 5 % представляет активная форма ТАП. Получен ген, который контролирует синтез ТАП, который дает возможность получать препарат рекомбинантным путем. Таким способом синтезирован уникальный за строением, идентичный естественному человеческому белку, лекарственный препарат - ТАП [альтеплаза (актилизе), ретеплаза, метализе]. Сочетание высокой эффективности относительно растворения тромбов, умеренное влияние на системные факторы гемостазу и отсутствие антигенных свойств дают основание считать эти лекарственные средства лучшими из отмеченных выше тромболитических препаратов.

Главной характеристикой ТАП является его ферментативная активность, какая определяется при наличии фибрина или его фрагментов. ТАП способный растворять тромб без выраженной системной активации фибринолиза. ТАП активируется при наличии фибрина в тромбе, тогда как ТАП, что циркулирует в плазме, остается неактивным (связанным с ингибитором активатора плазминогену первого типа). Плазмин, который образуется в тромбе под воздействием активированного фибрином ТАП, стойкий к нейтрализации α2-антиплазмином. Короткий период полувыведения (4 хв) и наличие специфического ингибитора активации плазминогену первого типа определяет необходимость поддерживающей инфузии и применение ТАП в сочетании с гепарином.

Стандартная схема назначения актилизе (альтеплаза) предусматривает внутривенное болюсне введение 10 мг с дальнейшей инфузией 50 мг на протяжении 1 год и по 20 мг на протяжении 2 и 3 год (всего 100 мг). В клинической практике чаще используют ускоренный (front - loaded) режим его приложения - болюсне введение 15 мг препарата (струйный) с дальнейшей инфузией 50 мг на протяжении 30 хв и еще 35 мг на протяжении следующего часа. Такой способ введения повышает вероятность открытия оклюзованої коронарной артерии, не увеличивая риска возникновения кровотечения.

Среди препаратов ІІІ поколения больше всего изучена ретеплаза (рекомбинантный активатор плазминогену). Это негликолизована мутантна форма нативного ТАП, который синтезируется отдельными штаммами Е. Со1і. Ретеплаза (r-РА) вводится в/в двумя болюсами по 10 ОД.

Эффективным современным тромболитическим средством является тенектеплаза (TNK - tРА), которую вводят внутривенно 1 раз в соответствии с массой тела больного : < 60 кг - 30 мг, 60-70 кг - 35 мг, 70-80 кг - 40 мг, 80-90 кг - 45 мг, > 90 кг - 50 мг.

Идеальным тромболитическим препаратом является такой, который обеспечивает 100 % реканализацию коронарных артерий на протяжении 60 хв от начала его введения, может вводиться в виде одноразового внутривенного болюса (на догоспитальном этапе), имеет высокую фибриноспецифичную активность и селективность к "свежеобразованным" тромбам, при условии уменьшения риску кровотечения, отсутствия алергізувальних свойств, не повышает АД. Ни один из применяемых в настоящее время тромболитических препаратов, полностью не отвечает этим требованиям.

Показание к проведению системного тромболиза:

1. Наличие типичного ангинного синдрома длительностью свыше 30 хв (невзирая на 3-4-разовое принятие нитроглицерина через каждых 5 хв), от возникновения которого не миновало больше чем 12 год ("терапевтическое окно" 2-6 год).

2. Изменения на ЭКГ: подъем сегмента ST минимум на 2 мм (0,2 мВ) не меньше чем в двух соседних грудных отведениях; блокада левой ножки щепотка Гіса, которая возникла остро.

3. Отсутствие абсолютных противопоказаний.

К абсолютным противопоказаниям принадлежат:

1. Острые кровотечения (кроме менструальной) из больших маrистральных сосудов или же заболевания с высоким риском их возникновения (гемораrичный инсульт любой давности, ишемический инсульт давностью до 2 мес., черепно-мозговая травма давностью до 1 мес.).

2. Подозрение на розшаровувальну аневризму аорты и острый перикардит.

3. Артериальна гипертензия, которая не поддается медикаментозной коррекции.

Относительные противопоказания к тромболитической терапии:

1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения или наличие кровотечений в анамнезе.

2. Тяжелая травма или большое по объему хирургическое вмешательство за 2 тиж. до возникновения острого инфаркта миокарда.

3. Недавняя пункция (меньше чем 10 дней тому) большого, недоступного для прижатия сосуда.

4. Длительная (свыше 10мин) или травматическая сердечно-легочная реанимация.

5. Диабетичная геморрагическая ретинопатия и кровоизлияния другого генеза на сетчатке глаза.

6. Значительные нарушения функции печенки и почек, злокачественные опухоли с метастазами.

7. Использование стрептокиназы или АПСАК на протяжении последних 2 годов. Это не касается р- ТПА (актилизе) и урокиназы.

8. Тяжелая сердечная недостаточность: ІІІ- ІV функциональный класс за классификацией NYHA.

Особенности применения тромболитической терапии у отдельных категорий больных.

У больных преклонных лет летальность от острого инфаркта миокарда растет. В клинической практике не стоит отказываться от тромболиза через возраст, если нет абсолютных или относительных противопоказаний, но следует придерживаться осторожной тактики с пациентами возрастом свыше 70 лет. Позитивный эффект от тромболитической терапии при инфаркте передней стенки левого желудочка выше, чем за нижнего (заднего), однако снижение летальности благодаря реканализации інфарктозалежної коронарной артерии и при нижнем (заднего) инфаркте миокарда также наблюдается. Тромболиз эффективен и у больных с острой блокадой левой ножки пучка Гиса и ангинным синдромом. В то же время при наличии на ЭКГ депрессии сегмента ST тромболитические препараты применять не следует, потому что их эффективность у таких больных не доказана.

Во время проведения тромболиза учитывают исходный уровень АД. Больных с уровнем систоличного АД меньше чем 100 мм рт. в. относят к группе высокого риска, прогноз у них значительно худший. Наличие артериальной гипертензии усиливает риск развития инсульта, особенно если исходный уровень систоличного АД больше, чем 170 мм рт. ст. В случае резистентной к лечению артериальной гипертензии (АД 200/120 мм рт.ст. и выше) от проведения тромболиза стоит отказаться.

Золотым стандартом для оценивания кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии есть коронароангиография. Ее применяют на 90-й минуте после начала тромболитической терапии. Однако этот метод имеет некоторые недостатки, которые связаны с технической сложностью, инвазивностью, невозможностью контроля состояния коронарных артерий в динамике. К тому же возможная "иллюзия реперфузии".

К неинвазивным критериям успешной реперфузии относят:

1) быстрое устранение болевого синдрома;

2) появление во время тромболиза так называемых реперфузионных аритмий;

3) быструю эволюцию изменений ЭКГ, в первую очередь снижение к изолинии сегмента ST;

4) ускоренную динамику кардиоспецифичных биохимических маркеров некроза.

В большинстве больных (95 %) боль утихает до 60-ой минуты от начала тромболитической терапии (у отдельной части больных перед исчезновением боли возможно его умеренное усиление).

В патогенезе реперфузионного повреждения миокарда важное значение имеют кислородный и кальциевый парадоксы. В основе кислородного парадокса лежит высвобождение свободных радикалов кислорода, которые образуются в результате возобновления молекулярного кислорода. Повреждение ими полиненасичених жирных кислот приводит к активации перекисного окисления липидов клеточных мембран и субклеточных структур. Повреждение сарколеммы кардиомиоцитов вызывает нарушение ее проницаемости, вследствие чего нарушается функционирование Na+/K +-помпи и повышается активность Na+/Са2+-обменного механизма, что в сочетании со снижением активности АТФаз мембран приводит к накоплению в цитоплазме Са2+. Цитотоксическое действие производят и гидролазы, которые высвобождаются из лизосом клеток-мишеней в случае повреждения их мембраны.

После возобновления кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии иногда возникают еще и такие феномены, как "оглушение" миокарда (stunning) и "гибернованый" миокард.

Под "оглушением" миокарда понимают преходящую систоличну и/или диастоличну дисфункцию жизнеспособного миокарда в случае полного или почти полного возобновления коронарного кровотока.

"Оглушение" миокарда наблюдается при отсутствии признаков некроза и является потенциально обратным. Возобновление сократительности левого желудочка после полной реперфузии у больных инфарктом миокарда происходит в среднем в течение 7-10 суток.

Феномен "гибернации" миокарда - это состояние относительной стойкой регионарной систоличной дисфункции миокарда в результате снижения коронарного кровотока без нарушения жизнеспособности миокарда. Такое состояние проходит при условии увеличения перфузии миокарда или уменьшения его потребности в кислороде. Однако он может воздерживаться на протяжении нескольких недель, месяцев или и лет после "открытия" инфарктзависимой коронарной артерии.

Ахиллесовой пятой тромболиза является ретромбоз и реоклюзия инфарктзависимой коронарной артерии. У некоторых больных сразу после успешного тромболиза возникает интермитирущая коронарная реоклюзия, которая проявляется повторными эпизодами боли в сердце и елевации сегмента ST. Интермитирующая реоклюзия предопределена тромбинемией и образованием сначала неустойчивых тромбоцитарных агрегатов на участках обнаженной тромбогенной поверхности поврежденного эндотелия, который убыстряет развитие ретромбозу. Риск ретромбозу растет при наличии остаточного тромба и стеноза сосудов свыше 75 %, что вызывает возникновение турбулентного кровотока дистальнее от места сужения. Это способствует активации тромбоцитов, их адгезии и агрегации, вследствие чего возникают показания к проведению дополнительной антитромботической терапии. С учетом патогенеза ретромбозу применяют антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты. Из первых используют високо- и низкомолекулярные гепарини, а из вторых - аспирин (кардиомагнил), клопидогрел (плавикс, атерокард), ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов GP ІІЬ/ІІІа (абсиксимаб, ReoPro, тирофибан).

Медикаментозное лечение больных на ОКС (без разници или будет проводиться тромболиз, ангиопластика ли со стентированием или без него) начинают с антитромбоцитарных средств (аспирину и/или клопидогрелю), антикоагулянтных препаратов (нефракционированый гепарин и низкомолекулярные гепарини - еноксапарин, фондапаринукс или арикстра), β-адреноблокаторов и нитратов при необходимости.

Аспирин. Ацетилсалициловая кислота подавляет циклооксигеназу- l и блокирует образование тромбоксана А2. Таким образом, блокируется тромбоксан-А2-залежна агрегация тромбоцитов. В первые три дня суточная доза аспирина в случае ОКС должна представлять 350 мг, а в дальнейшем больной должен получать ежедневно 100-125 мг аспирину на протяжении 9-12 мисс и дольше.

К противопоказаниям относят активную пептическую язву, кровотечения, геморрагический диатез, аспириновую бронхиальную астму.

Антагонисты рецепторов аденозиндифосфата - тиенопиридины. Клопидогрел ингибирует АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов. В первое время лечения ОКС больному нужно назначить 300 мг клопидогрелю (атерокарду - клопидогрел украинского производства), со вторых суток больной должен получить клопидогрел (атерокард) у доз и 75 мг ежедневно на протяжении 9-12 мисс и дольше.

Клопидогрел рекомендуют больным, которые не могут принимать аспирин или имеют противопоказание к нему. У определенной части больных (с высоким риском) назначают и аспирин, и клопидогрел.

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов ІІЬ/ІІІа. Активированные рецепторы GP ІІЬ/ ІІІа связываются с фибриногеном, образовывая мостики между тромбоцитами. Это такие препараты: абсиксимаб, ептифибатид, тирофибан. Внутривенная инфузия абсиксимаба должна длиться в течение 12 год, а ептифибатида и тирофибана - 24 час. Назначают блокаторы рецепторов GP ІІЬ/ІІlа дополнительно к аспирину и низкой дозе гепарина таким больным на ОКС, которым планируют проводить раннюю (первичную) реваскуляризацию (ЧКВ).

Антитромбину средства (антикоагулянты). Это нефракционировав гепарин (НФГ) и низкомолекулярный гепарин (НМГ).

Применение НФГ ассоциируется с уменьшением риску смерти на 29 %. НФГ у больных на ОКС следует применять лишь внутривенно инфузионный на протяжении 24-48 год непрерывно из расчета 1000 ОТ НФГ на 1 час. Если проводится тромболиз, то сначала НФГ вводится болюсом 4000 ОД внутривенно, а инфузионную терапию начинают сразу после проведения тромболиза.

Применение НФГ связано с определенными трудностями: поддерживать терапевтический антитромбіновий контроль трудно через непредсказуемые ровные связывания гепарина с протеинами плазмы; НФГ имеет ограниченную эффективность по условия, когда тромбин связан с тромбоцитами и содержится внутри тромба.

Низкомолекулярные гепарини (НМГ) характеризуются усиленной активностью против фактора Ха сравнительно с активностью против ІІа-фактора (антитромбінова активность). Кроме того, НМГ менее чувствительные к тромбоцитарному фактору и имеют более предсказуемый антикоагулянтный результат, с меньшей вероятностью возникновения тромбоцитопении. Эти препараты можно назначать подкожно, доза зависит от массы тела больного. Во время применения НМГ нет потребности в лабораторном контроле. Среди НМГ доказана эффективность касается лишь еноксапарину (клексану) и фондапаринуксу (арикстри). Клексан назначают в случае ОКС в дозе 1 мг/кг массы тела, два раза на день субкутанеально, параумбиликальный на протяжении 7-8 дней. Суточную дозу уменьшают на 4-5-й день.

Фондапаринус (арикстра) совершенное антитромботическое средство, которое за химической структурой есть пентасахаридом. Это селективный ингибитор Ха фактора свертывания крови, не заключает в себе животную ткань, которая является гарантией от заражения. Арикстра владеет предсказуемой антитромботической активностью и не требует рутинного лабораторного мониторинга.

Молекулярная масса арикстры 1728 дальтон, биодоступность 100%, максимальная концентрация в крови наступает через 1,7 год, период полувыведения - 15-20 час. при подкожном введении.

Режим назначения : первая доза (2,5 мг) в/венозный, далее по 2,5 мг/кг субкутанеально параумбиликально 1р/д, на протяжении 2-5 дней.

Нитраты. Терапевтическое действие нитратов определяется эффектом венодилатации, уменьшением преднагрузки и кинцеводиастоличного объема левого желудочка, который ведет к уменьшению потребление кислорода миокардом. Нитраты расширяют нормальные и атеросклеротичноизмененные коронарные артерии, увеличивают коронарный коллатеральный кровоток и подавляют агрегацию тромбоцитов. У больных на ОКС при отсутствии противопоказаний нитраты нужно вводить внутривенно инфузионный.

Дозу нитратов нужно титровать к исчезновению симптомов или появлению побочных результатов (головной боли или гипотензии и выраженной тахикардии). Ограничением для длительной терапии нитратами является феномен толерантности, который зависит от назначенной дозы и длительности лечения. Нужно помнить, что во время инфузии нитроглицерина (60 мг на сутки) снижается антикоагулянтный эффект гепарина, чего не наблюдается в случае применения инфузии изосорбида динитрата (изокета) - 100 мг на сутки (см. "нестабильная стенокардия").

β-Адреноблокатори у больных на ОКС вызывают благоприятные эффекты: снижая сердечные выбросы, ЧСС, уровень АД и сократительность миокарда, они уменьшают дисбаланс между доставкой кислороду к миокарду и его потребностью, шо является важнейшим фактором повреждения миокарда. β-Адреноблокатори ограничивают зону некроза миокарда, уменьшают высвобождение из миокарда сердечных ферментов (cТн -Т, cТн -І, КфК и тому подобное). К тому же β-адреноблокатори уменьшают интенсивность болевого синдрома, снижают риск развития реінфаркту, разрыва миокарда, фатальных желудочковых аритмий и, в конце концов, показатель летальности.

β-Адреноблокатори является стандартным лечением всех больных из ОКС при отсутствии индивидуальных противопоказаний (класс И, уровень доказательности В), за сохранение болевого синдрома на фоне применения наркотических анальгетиков. Лечение следует начинать с внутривенного введения β-адреноблокаторов (класс ІІЬ, уровень доказательности А) с дальнейшим переводом больного пероральным употреблением β-адреноблокаторов. Терапию β-адреноблокаторами следует начинать как можно раньше, независимо от того, проводится тромболиз или ангиопластика (стентирование). Их можно применять при наличии компенсированного сахарного диабета, ХОЗЛ (при отсутствии бронхоспазма), поражение периферийных артерий. Особенно благоприятные β-адреноблокатори для больных из персистуючим или рекуррентной ишемической болью, прогрессивным или повторным повышением уровней кардиальных ферментов в сыворотке крови, при наличии тахиаритмий.

На начальном этапе β-адреноблокатори следует вводить внутривенно. Лучше всего зарекомендовал себя β-адреноблокатор метопролол-сукцинат (беталок-ЗОК) у всех больных на ОКС в период до 12 год от его начала. Его не назначают больным с острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких), артериальной гипотензией (САТ < 90 мм рт. ст.), брадикардией ( 60 за 1 хв), нарушением АВ-проводимости (PQ ЭКГ > 0,24 с).

Метопролол-сукцинат (беталок-ЗОК) вводят внутривенно тремя болюсами по 5 мг каждый с интервалом 2-5 мин. Если ЧСС уменьшается до < 60 за 1 мин или САТ понижается до ≤100 мм рт. ст., то внутривенное введение препарата прекращают. При отсутствии отмеченного суммарная доза метопрололу внутривенно представляет 15 мг. При наличии в анамнезе ХОЗЛ (без признаков бронхоспазма) болюсы метопрололу должны равняться 2,5 мг. Введение метопрололу должно сопровождаться длительным мониторированиям ЧСС, АД, ЭКГ, аускультации легких. При условии сохранения стабильности гемодинамики и отсутствия осложнений через 15 мин по завершению последнему болюсу метопролол назначают внутрь. Доза может колебаться от 50 до 200 мг на сутки в зависимости от состояния гемодинамики. Целевое значение ЧСС в покое - 50-60 за 1 мин.

Можно применять и другие внутривенные формы β-адреноблокаторов: пропранолол (в дозе 1-5 мг с дальнейшим переводом через 1-2 год на пероральное употребление в дозах 40-80 мг через каждых 6-8 год), есмолол (постепенное повышение дозы через каждых 10-15 мин от 0,05 до 0,3 мг/кг/мин).

Кроме отмеченных β-адреноблокаторов [метопролол-сукцинат (беталок-ЗОК), пропранолол, есмолол], можно использовать карведилол [β1-, β2-, α1-адреноблокатор с антиоксидантними свойствами (α-токоферол) до 25-50 мг/сутки за 2 употребления на протяжении суток].

Достоверных данных относительно целесообразности применения в случае ОКС других β- aдpeноблокаторов нет.

С первых дней ОКС больным назначают также ингибиторы АПФ, липидоснижальные средства (статини) и средства метаболической терапии (поляризационная смесь, корвитин, неотон, предуктал.

Среди ингибиторов АПФ с первых дней лечения назначают короткодействующие препараты (капотен, каптоприл), которые в то же время являются донорами SН -груп, необходимых для биотрансформации нитратов к оксиду азота (действующего вещества нитратов). Каптоприл назначают в дозе 6,25 мг, а через 2 тиж. - в дозе 12,5 мг, через следующих 2 тиж. - 25 мг, а потом опять через 2 тиж. - по 50 мг 2 раза на сутки.

Статини (розувастин-крестор, аторвастатин, правастатин) назначают также с первого дня лечения ОКС. Сначала их назначают в дозах 10-20 мг на сутки, а следовательно - 40 мг на сутки.

Поляризационную смесь (3000 мл 5 % раствора глюкозы, 10 ОТ инсулина и 1,6 г (20 ммоль/л) калия хлорида) вводят внутривенно капельно со скоростью 40 капель за 1 хв с целью уменьшения концентрации свободных жирных кислот у крови, улучшения сократительной способности сердца, предотвращения развития желудочковой экстрасистолии. Цитопротекторная метаболическая терапия предусматривает также применение корвитина, неотону, предукталу. Корвитин (ингибитор 5-липооксигенази) в первое время острого инфаркта миокарда вводят внутривенно: 500 мг 10 % раствора препарата в 50 мл 0,9 % раствора NaC1, потом инфузию повторяют через 2 и 12 год в такой же дозе; на друге и третьи сутки - дважды по 500 мг (интервал - 12 год); на четвертые и пятые сутки - одноразово по 250 мг. В дальнейшем больному рекомендуют кверцетин - по 1 г 2 раза на сутки.

Реабилитация больных после неускладненого острого инфаркта миокарда.

Цель реабилитации больных после острого инфаркта миокарда заключается в улучшении качества жизни, возвращении их к нормальной жизнедеятельности и коррекция факторов риска.

Большинство больных через 48-72 год после появления первых признаков инфаркта миокарда переводят из палаты (отделение) интенсивной терапии в промежуточные палаты кардиологического (инфарктного) отделения. Только больной начинает свободно преодолевать 200 м его переводят к реабилитационному отделению больницы. Впоследствии (после успешного преодоления 1000 м) - к реабилитационному отделению санатория (Большой Любінь, Карпаты, Ірпінь), где он имеет возможность и в дальнейшем реабилитироваться и преодолевать расстояние уже в 3000 м. Показаниями к такому переводу является отсутствие нападений стенокардии, ортостатической артериальной гипотензии, выраженной общей слабости, нарушений сердечного ритма и проводимости, выраженной тахикардии и тому подобное. Через 4 мес. его направляют на МСЕК, где решают: а) признать работоспособным; б) признать инвалидом ІІІ или ІІ группы; в) продолжить листок неработоспособности (до 6 мисс).

Протокол предоставления медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом без елевации ST (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия)

УТВЕРЖДЕНО приказ МОЗ Украины от 03.07.2006 № 436

Код МКХ 10: І20 - І22

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром (ОКС) - группа симптомов и признаков, которые позволяют подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Термин ОКС употребляется при первом контакте с больными, как предыдущий диагноз. Включает ОКС со стойкой елевацией сегмента ST на ЭКГ и без такой. Первый в большинстве случаев предшествует ОИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй, - ОИМ без Q и НС (заключительные клинические диагнозы).

ОИМ - это некроз любой массы миокарда в результате острой длительной ишемии. НС - острая ишемия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда. ОИМ без подъема ST и без зубца Q отличается от НС увеличением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови, которые в случае НС отсутствующие (сТн-І или сТн-Т при НС в пределах нормы).

В качестве клинических диагностических критериев ОКС следует считать:

1. Затяжная (больше 20 мин.) ангинная боль в спокойствии.

2. Стенокардия не менее за ІІІ ФК (за классификацией Канадской ассоциации кардиологов, в 1976 г.), которая возникла впервые (в течение предыдущих 28 дней)

3. Прогрессирующая стенокардия, как менее всего ІІІ Ф.К.

ЭКГ критерии ОКС : горизонтальная депрессия сегмента ST и/или "коронарный" негативный зубец Т. Возможно также отсутствие этих ЭКГ-изменений.

4. Биохимические критерии ОКС : повышение в сыворотке крови содержимого КФК, желательно МВ КФК, со следующим снижением в динамике и/или сердечных тропонинів Т или И. В противоречивых случаях эти критерии являются определяющий.

Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь

Больные из ОКС должны обязательно срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (или при отсутствии - в кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения лечения и реанимации (БРІТ). После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога.

Диагностическая программа:

Обязательные исследования:

1) сбор жалоб и анамнеза;

2) клинический обзор;

3) измерение АД;

4) ЭКГ в 12 отведениях в динамике и Эхокг из парастернального и верхушечного доступа;

5) лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно МВ-КФК или тропонин Т или И в динамике 3 раза;

6) погрузочный тест (ВЕМ или тредмилл) при стабилизации состояния и отсутствия противопоказаний (не раньше, как через 10 дней подряд);

7) Коронаровентрикулография (КВГ): отсутствие стабилизации состояния больного при проведении адекватной медикаментозной терапии в течение 48 часов или наличие протипоказов к проведению погрузочных тестов.

Дополнительные исследования:

1) ЧАТЧ (при лечении нефракционировав гепарином);

2) Коагулограмма (INR, фибриноген);

3) Rtg ОГК.

Лечебная программа

Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

1. Аспирин.

2. Тиенопиридыновая производная (клопидогрель).

3. Нефракционированый гепарин (в/в крапельно в течение минимум 2 сутки или низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, фондапаринукс-арикстра) п/ш. Длительность терапии 2-5 суток, а при сохранении признаков ишемии и дольше.

4. β-адреноблокатори без внутренней симпатомиметической активности.

5. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.

6. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют протипокази к β-адреноблокаторов и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической СН. Дигидропиридыны ретардного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с β-блокаторами1.