МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Методические указания для студентов к практическим занятиям.

МОДУЛЬ 2. «Основы внутренней медицины

(кариология, ревматология, нефрология, общие вопросы

внутренней медицины)».

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1. « Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней системы кровообращения»

(116 часов, 4 кредита).

Тема №4: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) : острый инфаркт миокарда.

Определение. Роль атеросклероза, дестабилизации атеросклеротической бляшки и функциональных факторов в патогенезе разных форм ИБС. Классификация. Особенности клинического хода и диагностики острого инфаркта миокарда. Понятие "острый коронарный синдром". Разные формы ИБС. Критерии диагноза. Дифференциальный диагноз разных форм ИБС. Лечебная тактика в разные периоды острого инфаркта миокарда. Показание к хирургическому лечению. Реабилитация. Первичная и вторичная профилактика.

Актуальность темы. Проблема снижения смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний остается предметом особенного внимания современной медицины, службы здравоохранения. Невзирая на достижение последних десятилетий в изучении патогенеза и оптимизации лечебно-диагностических подходов, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и его последствия является одной из основных причин потери работоспособности, инвалидизации и смертности населения. Распространение болезней системы кровообращения в большинстве стран мира приобрело эпидемический характер. Они занимают первое место в структуре смертности граждан Украины (63,6%), на несколько порядков, опережая смертность от злокачественных новообразований(11,7%), внешних причин (8,1%), болезней органов пищеварения (4,7%) и дыхания (3,1). Происходит ежегодный рост показателей сердечно-сосудистой заболеваемости.

Учебные цели: - научить студентов диагностировать острый инфаркт миокарда (ОИМ), проводить его дифференциальную диагностику с другими формами ИБС, а также с некоронарогенными заболеваниями, которые сопровождаются болевым синдромом в прекардиальном участке. Усвоить принципы лечения ОИМ и его осложнений.

Знать:

• классификацию ИБС;

• понятие "острых коронарных синдромов";

• клинику ОИМ;

• дифференциальный диагноз разных форм ИБС;

• дифференциальный диагноз заболеваний, которые протекают из загруднинним болевым синдромом;

• методы обязательных диагностических исследований у больных на ОИМ согласно протокола предоставления медицинской помощи больным на ОКС(приказ МОЗ Украины №436 от 03.07.2006 года);

• лечение острого инфаркта миокарда;

• показы к хирургическому лечению;

• принципы реабилитации, первичной и вторичной профилактики реинфаркта миокарда.

Уметь:

• отдифференцировать коронарную боль (стенокардию) от кардиалгии;

• выявлять клинико-лабораторно-инструментальные признаки острых коронарных синдромов;

• сформулировать и обосновать диагноз нестабильной стенокардии, STEMI, NSTEMI;

• назначить тромболитическую (стрептокиназа, актелизе, ретеплаза, тенектеплаза), антитромботическую (гепарин, еноксапарин, фондапаринукс/арикстра) и антитромбоцитарную (аспирин, клопидогрель) терапию;

• преодолеть нападение ангинной боли, назначить базовую терапию острых коронарных синдромов.

Перечень практических навыков, которые должен освоить студент, :

• уметь измерять АД (САТ, ДАТ, ПАТ);

• уметь проводить перкусію сердца;

• владеть методом аускультации сердца;

• завладеть методикой регистрации ЭКГ и ЭхоКГ

Задание для самостоятельной работы при подготовке к занятию:

• Методика общеклинического обследования больного с болью за грудниною.

• Изменения ЭКГ при ОИМ и других формах ИБС.

• Методика регистрации и интерпретации ЭКГ и ЭхоКГ из парастернального и верхушечного подходов.

• Интерпретация результатов клинического и лабораторного обследования (сердечные тропонины) при острых коронарных синдромах.

• Группы лекарственных препаратов, фармакокинетика, фармакодинамика и косвенное действие лекарств, которые применяются для лечения острых форм ИБС.

Содержание темы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является составляющей синдрома коронарной недостаточности, то есть острой или хронической дисфункции сердца, которая характеризуется абсолютным или относительным несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой коронарными артериями. Если несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой предопределено редукцией системы коронарных сосудов вследствие ате-росклерозу, атеротромбозу, то в таком случае такую недостаточность определяют как первичную, или сосудистую. Это и есть ИБС. Первичной называют также коронарную недостаточность, предопределенную зажигательным поражением сосудистой стенки (коронарит).

Вторичная коронарная недостаточность возникает в результате повышения потребности миокарда в кислороде при неизмененном кровоснабжении миокарда, который наблюдается в случае чрезмерной физической нагрузки у спортсменов (футбол, хоккей), а также анемии, лихорадки, инфекции, миокардитов, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатий, тахикардий, тахиаритмий, недостаточности клапана аорты, тиреотоксикоза, гипоксии, дыхательной недостаточности, отравления угарным газом, поражения молнией, електрошоку, интоксикации миокарда при хроническом декомпенсированном тонзиллите, холе-циститу, пиелонефрита, гепатитов, панкреатиту и тому подобное.

В некоторых случаях коронарная недостаточность смешана - имеющиеся признаки редукции коронарных сосудов и некоронарогенные изменения.

Клиническая классификация ИБС (адаптированная согласно рекомендациям X Национального Конгрессу кардиологов Украины, 2009)

1. Внезапная коронарная смерть.

Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией.

Внезапная коронарная смерть(отвечает коду І 24.8 или І 22 за МКХ- 10).

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия нагрузки (отвечает коду І 20 за МКХ- 10).

2.1.1. Стабильная стенокардия нагрузки (с указанием функциональных классов за классификацией Канадской ассоциации кардиологов); для III и IV функционального класса возможное присоединение стенокардии малой нагрузки, которая клинически проявляется стенокардией спокойствия (отвечает коду І 20.8 за МКХ- 10).

2.1.2. Стабильная стенокардия нагрузки при ангиографический интактных сосудах(отвечает коду І 20.8 за МКХ- 10).

2.2.Вазоспастична стенокардия(отвечает коду І 20.1 за МКХ- 10).

2.3.Нестабільна стенокардия (отвечает коду І 20.0 за МКХ- 10)

2.3.1. Стенокардия, которая возникла впервые (stenocardia de novo).[ Возникновение впер-ше в жизни нападений стенокардии с транзиторными изменениями на ЭКГ в состоянии спокойствия до 28 суток тому назад назад].

2.3.2. Прогрессивная стенокардия: появление стенокардии спокойствия или ночных нападений стенокардии у больного со стенокардией нагрузки, повышения функционального класса стенокардии, прогрессивное снижение толерантности к физическому навантажен-ня, увеличение длительности эпизодов загруднинного боли, укорачивания интервалов между ними, потеря ранее существующего ефекта нитроглицерина, транзиторные изменения на ЭКГ в состоянии спокойствия.

2.3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (в период от 3 до 28 суток инфаркта миокарда) [расценивается как рецидив инфаркта миокарда].

3. Острый инфаркт миокарда (отвечает коду і 21 за мкх- 10).

3.1. Острый инфаркт миокарда с наличием зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый). Он перебегает из елевацией сегмента ST и обозначается как STEMI (инфаркт миокарда из елевацией сегмента ST).

3.2. Острый инфаркт миокарда без зубца Q – NSTEMI (отвечает коду І 21.4 за МКХ- 10).

3.3. Рецидивный инфаркт миокарда(отвечает коду І 22 за МКХ- 10).

3.4. Повторный инфаркт миокарда(отвечает коду І 22 за МКХ- 10).

[3.5. Острая коронарная недостаточность(отвечает коду І 24.8 за МКХ- 10). Это предыдущий или этапный диагноз].

Диагноз устанавливают с указанием даты возникновения [острым и подострым инфаркт миокарда есть 28 суток от начала заболевания, после 28-го дня диагноз меняется на стабильную стенокардию, если есть соответствующие критерии или на кардиосклероз (постинфарктный) с ссылкой на перенесенный ІМ (STEMI, NSTEMI) его локализацию и точную дату возникновения]. Возможные локализации инфаркта миокарда за следующими сегментами левого желудочка :

1) базальные: передний, передньосептальный, переднебоковой; задний, заднесептальный, заднебоковой (всего 6);

2) средние: передний, переднеосептальный, переднебоковой; задний, заднесептальный, заднебоковой (всего 6);

3) верхушечние: передневерхушечный, верхушечнобоковой, задневерхушечный, верхушечносептальный (всего 4).

Осложнения инфаркта миокарда указывают по времени их возникновение:

--гостра сердечная недостаточность (отвечает коду І 50.1 за МКХ- 10);

--порушення сердечного ритма и проводимости (отвечает кодам І 44, І 49 за МКХ- 10);

--розрив сердца: внешний [из гемоперикардитом (отвечает коду І 23.0 за МКХ- 10), без гемоперикардиту (отвечает коду І 23.3 за МКХ- 10)] и внутренний [дефект межжелудочковой перегородки (отвечает коду І 23.1 за МКХ- 10], дефект межпредсердной перегородки (отвечает коду І 23.2 за МКХ- 10), дефект сухожилковой хорды (отвечает коду І 23.4 за МКХ- 10), разрыв соскоподобной мышцы (отвечает коду І 23.5 за МКХ- 10);

--тромбоемболии разной локализации (отвечает коду І 23.8 за МКХ- 10);

--тромбоутворення в полостях сердца, наприлад, тромб в участке верхушки левого желудочка или мобильный тромб (не фиксированный) тромб в левом желудочке (отвечает коду І 23.6 за МКХ- 10);

--острая аневризма сердца (отвечает коду І 23.8 за МКХ- 10);

--тромбэндокардит с поражением эндокарда ЛЖ (отвечает коду І 23.6 за МКХ- 10);

--постинфарктный синдром Дресслера (отвечает коду І 24.1 за МКХ- 10);

--рання постинфарктная стенокардия(отвечает коду І 20.0 за МКХ- 10).