1.Оценка места проишествия

- безопрасно ли работать для бригады СП(отсутствие проводов,разлив бензина, запах газа, другие запахи и т. д.), собственная безопасность ( очки, перчатки, лицевые маски или респираторы , при необходимости- каски и фонари ). При необходимости вызов экстренных служб (служба газа, электрики, МЧС и т.д.). При подозрении на криминал — вызов милиции. Если есть запах газа, оголённые провода, другие риски — не начинать работать до разрешения профильных служб! Машину скорой помощи поставить на безопасном растоянии.Оценить , что произошло, сколько пострадавших(вызвать помощь в случае необходимости-дополнительные бригады СП ), механизм травм (доложить обстановку диспетчеру и через него же вызвать дополнительную помощь).При наличии детей попытаться связаться с опекунами, родными.Определиться с приоритетными больными, распределить членов бригады ( если есть необходимость, то помощь оказывать всем пострадавшим, если их количество равно количеству членов бригады ). Если пострадавших больше — отсортировать.

2.Оценка состояния больного:

- фиксация головы и шейного отдела позвоночника руками в срединном положении + Определить сознание (на первичном этапе - возможно по шкале AVPU), дыхание (наличие и характер) и кровообращение (наличие и характер)-АВС. Сразу же после АВС, при наличии пульса и дыхания- срезать всю одежду и при наличии видимого массивного кровотечения — устранить его, после чего начать осмотр с головы до ног.

- Обеспечить проходимость дыхательных путей любым способом (воздуховод, лярингиальная маска и т. д) и дать кислород через маску не менее 12-15 л/мин( при наличии спонтанного дыхания). ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ ОБ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ ИЛИ КОНИКОТОМИИ (вентилировать и оксигенировать).

ОСМОТР ШЕИ (желательно, перед воротником): цвет кожи , ссадины, деформация, шейные вены, положение трахеи по срединной линии, пальпация вдоль позвонков на момент болезненности .-Одеть воротник Шанца.

ОСМОТР ГОЛОВЫ : видимые повреждения, кровь, кости черепа. Цвет кожных покровов и видимых слизистых, при возможности- ротовая полость, зрачки-величина+ реакция на свет, запах из ротовой полости, выделения из носа и ушей.

ПЕРЕД ОСМОТРОМ ВСЮ ОДЕЖДУ СРЕЗАТЬ.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА: видимые повреждения, цвет кожи, кровь, ссадины, раны, «сосущие» раны, отставание одной из сторон в акте дыхания, втяжение межрёберных промежутков. Сдавливание с обеих боков и по центру. Аускультация- перкуссия (принятие решения об ЭКГ мониторинге, плевральном дренаже и окклюзионных повязках)

ЖИВОТ: пальпация по всем флангам -без клаассики + видимые повреждения, цвет кожи.

ТАЗ: сдавливание с обеих боков и по центру+ видимые повреждения, цвет кожи.

НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ : видимые изменения, цвет кожи, раны, ссадины, деформация, ротация, чувствительность и пульс на артериях ниже места травмы. Пальпация и подвижность суставов, трубчатых костей.

Принятие решения о иммобилизации (после обезболивания )

ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ: всё тоже самое+ капилярный пульс. Принятие решения о венозном доступе, обезболивании, инфузии, измерениии АД (если позволяет состояние). Сатурация. Измерение давления и катетеризацию вен делать на не повреждённых конечностях.Принятие решения о иммобилизации. На месте проишествия не заниматься лечением больного: только самые необходимые манипуляции (ингаляция кислорода, интубация, плевро и торакоцентез, транспортная иммобилизация, согревание (тёплые растворы и фольга), обезболивание, инфузия )).

Перед укладыванием на щит - пальпация позвоночника и осмотр ягодиц.

В МАШИНЕ: повторить осмотр с голови до ног + глюкоза крови+ШКГ+анамнез (жалобы, когда последний раз ел, аллергия, хронические заболевания, какие лекарства принимает, что предшесвовало данному заболеванию или травме.)

Перед извлечением пострадавшего из автомобиля убедиться не заклинило ли ноги проводами, двигателем, рулевой колонкой( дёрнуть за обе штанины вверх). Если да - попросить помощь МЧС. Иммобилизация шеи. Проходимость ВДП и ингаляция кислорода, связь с веной и обезболивание - до извлечения. Извлекать только иммобилизировав спину и шею специальной жилеткой или короткой доской !!! Всех беременных укладывать на левый бок. Жгут накладывать только при отрыве конечности или необратимых изменениях в конечности, при артер. кровотечении- прямое давление и тугое бинтование одним эластичным бинтом-вторым-третьим. Активно привлекать бойцов МЧС/ милицию - поддержать, подержать, остановить кровотечение, неспециализированная СЛР, и т .д. При отравлениях-ставим 2 вены- в одну лечим, из другой забор крови на токсикологию+собираем любую подозрительную посуду, этикетки и т. д., передаём в больницу. Во время осмотра- связь через диспетчера с региональным токсикологическим центром-доложить о пациенте и проводимой терапии, получить, возможно дополнительную консультацию по ведению больного до прибытия в госпиталь. Во время интубации, особенно при отравлениях, утоплениях, электротравме- осмотр ротовой полости на наличие инородного тела- извлеч щипцами Мегила.

Порядок повного огляду пораненого:

(1) Промацайте верх голови, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація.

(2) Промацайте боки голови, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація.

(3) Промацайте потилицю, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація, проте не піднімайте голову.

(4) Промацайте шийний відділ хребта, від основи черепа до початку грудних хребців, промацуючи кожен хребець на наявність відхилень від норми чи кровотечі.

(5) Загляньте у вуха, чи є там рідина – кров або спинномозкова рідина, покладіть шматок марлі під вухо/вуха, щоб зібрати рідину. Не намагайтеся зупинити її!

(6) Перевірте, чи є за вухами гематоми (внутрішня кровотеча, що збирається у цьому місці).

(7) Тепер візьміть рукою лоб і зафіксуйте голову для наступних чотирьох кроків.

(8) Фіксуючи голову, відкрийте очі і перевірте, чи зіниці однакового розміру, круглі і реагують на світло.

(9) Тримаючи голову, візьміть ніс і порухайте його в боки, дивлячися, чи є відхилення.

(10) Тримаючи голову, натисніть ребром іншої долоні на верхню щелепу під носом, перевірте, чи є відхилення (пам’ятайте, що через відхилення, кістки рухатимуться дуже швидко, тож готуйтеся забрати руку).

(11) Тримаючи голову, візьміть нижню щелепу та порухайте її повільно в боки, стежачи, чи є відхилення.

(12) Потім ми перевіряємо шию на наявність зміщення трахеї або напухання яремних вен.

(13) Тепер складаєте руки чашечкою і заводите їх під плечі пацієнта, щоб перевірити, чи є там кров.

(14) Потім покладіть долоні на плечі і натисніть в напрямку ніг, стежачи за відхиленнями.

(15) Тепер поставте долоні на плечі по боках і стисніть до центру, стежачи за відхиленнями.

(16) Тепер покладіть долоні на плечові суглоби і натисніть вниз, стежачи за відхиленнями.

(17) Тепер покладіть долоні на ребра під пахви і стисніть їх до середини, стежачи за відхиленнями.

(18) Тепер покладіть долоні на грудну клітку, пальці торкаються ключиць, натисніть вниз, стежачи за відхиленнями.

(19) Тепер покладіть руки на боки нижче пахв і стисніть ребра до середини, стежачи за відхиленнями.

(20) Тепер покладіть руки на передню частину грудної клітки під грудьми, натисніть вниз, стежте, чи є відхилення.

(21) Тепер покладіть руки на нижні ребра і стисніть їх до середини, стежачи, чи є відхилення.

(22) Потім поставте одну долоню ребром в центр грудної клітки, на грудину і натисніть вниз, перевіряючи, чи є відхилення.

(23) Тепер просуньте руки під поперек, так щоб кінці ваших пальців торкнулися, перевірте, чи є на руках кров.

(24) Тепер намалюйте уявний хрест в центрі живота, промацайте кожен квадрат, склавши долоні одна на іншу, щоб створити рівномірний тиск. Усі чотири квадрати повинні бути однакові на дотик.

(25) Тепер переходите до тазового пояса. Знайдіть виступаючі місця на кістках тазу і натисніть спершу до середини, потім зверху вниз. РОБІТЬ ЦЕ ДУЖЕ ПОВІЛЬНО! Якщо кістки почнуть зміщатися, ви зразу ж це відчуєте і мусите негайно зупинити тиск!

(26) Далі промацайте по черзі руки і ноги, стежачи, чи є відхилення і кров.

(27) Нарешті підніміть ближчу до вас руку, підніміть її за голову пацієнта, дальшу руку перекиньте через груди, схрестіть ноги пацієнта у щиколотках, візьміть пацієнта за плече та стегна і перекотіть його до себе, сперши на свої коліна.

(28) У цьому положенні промацайте решту хребта від плечей до сідниць.

(29) Врешті, промацайте усю площу спини та сідниць, дивлячись, чи там є кров. Після цього покладіть пацієнта на спину.

Повний огляд, не дивлячись на його довгий опис, повинен проходити швидко і займати не більше хвилини. Тривалість огляду збільшується тільки на час надання допомоги при виявленні нових ушкоджень.

Огляд постраждалого на наявність переломів:

(1) Уламок зламаної кістки може стирчати із шкіри.

(2) Постраждалий може відчувати біль, болісну чутливість, у нього може спостерігатися набряк та/або посиніння у певному місці, оніміння нижче ушкодження. Місце з болісною чутливістю або синцем, ймовірно, і є місцем перелому. 

(3) Одна рука або нога може здаватися коротшою за іншу, або суглоб може бути вивернутим у неприродне положення (зовні виглядатиме деформованим).

(4) Постраждалий може відчувати труднощі при спробі поворухнути враженою кінцівкою.

(5) У постраждалого значне пошкодження руки або ноги.

(6) Постраждалий почув «клацаючий» звук під час отримання поранення.

ПЛАН ПЕРВИННОГО ОГЛЯДУ ПОРАНЕНОГО ТА НЕВІДКЛАДНИХ

МЕДИЧНИХ ЗАХОДІВ.

Первинний огляд постраждалого, а разом з цим i оцінка важкості його стану, базується на об’єктивному встановленні зовнішніх ушкоджень та фактичному стані серцево-судинної,

дихальної, центральної та периферичної нервової систем, можливості ушкодження внутрішніх органів та внутрішньої кровотечі.

Первинний огляд одного постраждалого рятівник змушений здійснити протягом 40 секунд.

При цьому доцільна така послідовність огляду, в ході якої здійснюються і невідкладні медичні заходи по рятуванню життя пацієнта:

1.1. Зупинка критичної кровотечі. Визначення цілісності кровоносних судин та одночасна зупинка зовнішньої кровотечі, в першу чергу, артеріальної (накладення джгута або стискаюча пов'язка); Першочерговість цього заходу визначається небезпекою для життя постраждалого внаслідок критичної кровотечі (1-3 хвилини).

1.2. Відновлення прохідності дихальних шляхів. Ревізія порожнини рота та верхніх

дихальних шляхів з одночасним видаленням сторонніх тіл та відновленням функції

зовнішнього дихання за допомогою повітреводу. Першочерговість цього заходу

визначається небезпекою для життя постраждалого внаслідок порушення дихання;

1.3. Оцінка стану серцево-судинної системи шляхом підрахунку пульсу. Відсутність

пульсації променевих артерій свідчить про зниження AT нижче 80 мм рт. ст., що побічно може вказувати на внутрішню кровотечу та шок і орієнтує медперсонал на проведення відповідних заходів медичної допомоги;

1.4. Встановлення мовного контакту з постраждалим з одночасною з оглядом голови та оцінкою стану органів відчуття: Визначення цілісності кісток черепу, *огляд органів зору, слуху, шкірної та больової чутливості, суглобово-м'язового відчуття. На ступінь тяжкості вказує відповідна реакція очей: обстежуваний розплющує очі на звернену до нього мову, реагує на больові подразнення або взагалі не реагує на зовнішні дії.

1.5. Визначення цілісності грудної клітини, живота та попереку. Наявність у тілі ран, чужорідних тіл, переломів, зовнішньої кровотечі з рани, шкіряних гематом, емфіземи підшкірної клітковини, ознаки пневмотораксу, напруженість м'яз живота та спини. Ознаки

внутрішньочеревної кровотечі.

1.5. Визначення цілісності кісток тазу і органів промежини. Наявність на тілі ран,

чужорідних тіл, переломів кісток, зовнішньої кровотечі з рани, шкіряних гематом, напруженість м'яз, виділення з прямої кишки і сечоводу. Ознаки внутрішньої кровотечі.

1.7. Визначення цілісності кісток кінцівок та інших ушкоджень кінцівок. Bизначення

активних та пасивних рухів кінцівок. Наявність у тілі ран, чужорідних тіл, переломів, зовнішньої кровотечі з рани, шкіряних гематом, напруженість м'яз. Ознаки внутрішньої кровотечі.

1.8. Визначення можливості евакуації пораненого за його станом та наявності таких

зовнішніх умов.__

Огляд з голови до п’ят (вторинний огляд):

Огляд починається з голови і продовжується до ніг, метою є знайти усі рани, які не помітили під час первинного огляду. Кожного разу, коли ваші руки в рукавичках зникають з очей під тілом, ви повинні негайно витягнути їх і перевірити, чи є на долонях кров. Якщо побачите кров, негайно обробіть виявлену рану перш ніж продовжувати огляд.

Процес виглядає так:

a. Промацайте верх голови, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація.

b. Промацайте боки голови, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація.

c. Промацайте потилицю, стежачи за тим, чи є відхилення, кров і слухаючи, чи є крепітація, проте не піднімайте голову.

d. Промацайте шийний відділ хребта, від основи черепа до початку грудних хребців, промацуючи кожен хребець на наявність відхилень від норми чи кровотечі.

e. Загляньте у вуха, чи є там рідина – кров або спинномозкова рідина, покладіть шматок марлі під вухо/вуха, щоб зібрати рідину. Не намагайтеся зупинити її!

f. Перевірте, чи є за вухами гематоми (внутрішня кровотеча, що збирається у цьому місці).

g. Тепер візьміть рукою лоб і зафіксуйте голову для наступних чотирьох кроків.

h. Фіксуючи голову, відкрийте очі і перевірте, чи зіниці однакового розміру, круглі і реагують на світло.

i. Тримаючи голову, візьміть ніс і порухайте його в боки, дивлячися, чи є відхилення.

j. Тримаючи голову, натисніть ребром іншої долоні на верхню щелепу під носом, перевірте, чи є відхилення (пам’ятайте, що через відхилення, кістки рухатимуться дуже швидко, тож готуйтеся забрати руку).

k. Тримаючи голову, візьміть нижню щелепу та порухайте її повільно в боки, стежачи, чи є відхилення.

*В цей момент ми можемо або накласти шийний комір або відпустити лоб, залежно від механізму ушкодження.

l. Потім ми перевіряємо шию на наявність зміщення трахеї або напухання яремних вен.

m. Тепер складаєте руки чашечкою і заводите їх під плечі пацієнта, щоб перевірити, чи є там кров.

n. Потім покладіть долоні на плечі і натисніть в напрямку ніг, стежачи за відхиленнями.

o. Тепер поставте долоні на плечі по боках і стисніть до центру, стежачи за

відхиленнями.

p. Тепер покладіть долоні на плечові суглоби і натисніть вниз, стежачи за відхиленнями.

*Тепер вам потрібно розвести руки, щоб мати кращий доступ до ребер.

q. Тепер покладіть долоні на ребра під пахви і стисніть їх досередини, стежачи за відхиленнями.

r. Тепер покладіть долоні на грудну клітку, пальці торкаються ключиць, натисніть вниз, стежачи за відхиленнями.

s. Тепер покладіть руки на боки нижче пахв і стисніть ребра до середини, стежачи за відхиленнями.

t. Тепер покладіть руки на передню частину грудної клітки під грудьми, натисніть вниз, стежте, чи є відхилення.

u. Тепер покладіть руки на нижні ребра і стисніть їх до середини, стежачи, чи є відхилення.

v. Потім поставте одну долоню ребром в центр грудної клітки, на грудину і натисніть вниз, перевіряючи, чи є відхилення.

w. Тепер просуньте руки під попере, так щоб кінці ваших пальців торкнулися, перевірте, чи є на руках кров.

x. Тепер намалюйте уявний хрест в центрі живота, промацайте кожен квадрат, склавши долоні одна на іншу, щоб створити рівномірний тиск. Усі чотири квадрати повинні бути однакові на дотик.

y. Тепер переходите до тазового пояса. Знайдіть виступаючі місця на кістках тазу і натисніть спершу до середини, потім зверху вниз. РОБІТЬ ЦЕ ДУЖЕ ПОВІЛЬНО!Якщо кістки почнуть зміщатися, ви зразу ж це відчуєте і мусите негайно зупинити тиск!

z. Далі промацайте по черзі руки і ноги, стежачи, чи є відхилення і кров.

aa. Нарешті підніміть ближчу до вас руку, підніміть її за голову пацієнта, дальшу руку перекиньте через груди, схрестіть ноги пацієнта у щиколотках, візьміть пацієнта за плече та стегна і перекотіть його до себе, сперши на свої коліна.

bb. У цьому положенні промацайте решту хребта від плечей до сідниць.

cc. Врешті, промацайте усю площу спини та сідниць, дивлячися, чи там є кров. Після цього покладіть пацієнта на спину. Огляд завершено__

2. Надайте постраждалому горизонтальне положення з припіднятою головою, максимально обмежте його рухи, особливо ураженою кінцівкою.

Ніколи не накладайте джгут з метою запобігання розповсюдження отрути по організму з кров’ю. Ця маніпуляція не тільки не дає ефекту, але навпаки ускладнює стан хворого. Зміїна отрута розповсюджуються переважно лімфою по лімфатичним судинам, що залягають неглибоко під шкірою і легко здавлюються.  Ефективним та безпечним способом сповільнити лімфотік та, відповідно, розповсюдження отрути за рекомендацією Америанської Асоціації Серця (АНА) є накладення тиснучої іммобілізуючої пов’язки по всій довжині укушеної кінцівки.

Не плутайте накладання тиснучої пов’язки з накладанням джгута!

Ранку на місці укусу потрібно обробити антисептиком і накласти стерильну пов’язку. Укушену кінцівку по можливості максимально знерухоміти (після накладання тиснучої пов’язки укушену ногу прив’язати до здорової, руку зафіксувати пов’язкою через шию). По  мірі потрапляння отрути в кров з’являються симптоми загальної інтоксикації організму: головний біль, відчуття розбитості, слабкість, зниження артеріального тиску, у важких випадках судоми. Для зменшення загальної інтоксикації потерпілому необхідно давати багато пити. Дати антигістамінні (діазолін, цетиризин, супрастин) та знеболювальні препарати.

Після проведення всіх цих заходів негайно доставити потерпілого до лікарні.

Іноді рекомендується поставити на місце укусу крововідсмоктуючу банку.

Але зважаючи на те, що відсмоктування отрути з ранки є патогенетично обгрунтованою процедурою, так як таким чином можна видалити з місця укусу від 30 до 50% отрути, наш курс рекомендує мати в аптечці першої допомоги відповідні спеціальні пристрої.  Спеціальний вакуумний екстрактор дозволить абсолютно безпечно та ефективно видалити максимально можливу кількість отрути з ранки.  

1. Поскольку любые движения усиливают лимфо- и кровообращение, способствуя распространению яда из места укуса, пострадавшему необходимо обеспечить полный покой в горизонтальном положении.

2. Если змея укусила через одежду, то её необходимо снять, чтобы обеспечить доступ к ране. Кроме того, на ней могут остаться следы яда.

Так как поражённая конечность, как правило, будет отекать необходимо освободить её от колец браслетов.

3. Чтобы в рану не попала инфекция, её закрывают пластырем или накладывают стерильную повязку, которую ослабляют по мере развития отёка.

4. По всей длине укушенной конечности необходимо наложить сдавливающую повязку с целью замедления лимфотока и, следовательно, распространения яда

5. Обильное питьё поможет ускорить выведение из организма яда змеи и продуктов тканевого распада.

6. Анальгетики уменьшат болевые ощущения, антигистаминные препараты снизят аллергическую реакцию на змеиный яд.

7. транспортировка осуществляется только на носилках; укушенную конечность для иммобилизируется.

Общая симптоматика укуса змеи состоит из:

Местные проявления	Наличие следов от укуса в виде двух ранок треугольной формы, расположенных на одном уровне, размером до 2-3 мм; Сильное жжение и боль в месте укуса; Покраснение и выраженный отек окружающих рану тканей; Синюшные или темные пятна и волдыри на коже возле ран от укуса; Кровянистые выделения из мест укуса
Расстройства сердечной деятельности	Тахикардия (частое сердцебиение – 95-120); Падение артериального давления, возможно до критического уровня; Учащение дыхания; Боли в грудной клетке
Неврологические нарушения	Мышечная слабость; Головные боли; Помрачение сознания; Двоение в глазах и невозможность концентрации взора; Снижение остроты зрения; Нарушение глотания; Опущение век и перекошенность лица; Онемение тела, особенно в области укуса
Общие изменения	Кровоизлияния на коже; Гипертермическая реакция в виде повышения температуры тела до высоких цифр; Кровавая рвота и понос; Боли в мышцах; Прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность;

Степень выраженности симптомов зависит от многих факторов, среди которых основное значение принадлежит таким:

1.Вид змеи, её возраст и размеры. В этом отношении самыми опасными являются кобры, аспид, гремучие змеи. Гадюки относительно них менее ядовиты, хотя также вызывают серьезные отклонения. Молодые и маленькие змеи менее опасны. Очень важное значение принадлежит интенсивности испуга змеи, под действием которого вырабатывается большее количество яда;

2.Локализация укуса. Чаще всего поражаются конечности, но иногда повреждаются и другие места. В первом случае симптомы развиваются медленнее, чем в случае локализации укуса на туловище, шее, лице или в области сосудов;

3.Возраст жертвы и её общее состояние на момент получения укуса. Наиболее чувствительны к укусам змей дети и люди пожилого возраста. У них укусы даже самых слабых змей могут привести к молниеносной смерти. Сопутствующая патология значительно отягощает токсическое действие яда;

4.Поведение после укуса. Интенсивные движения и бег ускоряют кровообращение и способствуют быстрому распространению яда по всему организму;

5.Инфицирование зубов змеи патогенными микроорганизмами. Может стать причиной инфицирования ран и развития местных гнойно-некротических процессов.

Данные факторы определяют скорость нарастания и степень развития типичных симптомов. Они могут как постепенно нарастать с поэтапным наслоением друг на друга, так и молниеносно приводить к развитию шокового состояния и быстрой гибели пострадавшего. Большинство гадюк относятся к типу, при котором симптоматика нарастает постепенно, что делает их укусы менее опасными по сравнению с другими видами змей. Поэтому так важно при подозрении на укус змеи незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

УКУСЫ ЗМЕЙ И ЧЛЕНИСТОНОГИХ, НАСЕКОМЫХ

1. При возможности – отсасывание яда из раны отрицательным давлением (принцип медицинской банки).

2. Место укусо обколоть 0,5% раствором адреналина.

3. На рану наложить асептическую повязку.

4. Максимальное ограничение движений (укус на теле); иммобилизация конечности при ее укусе.

5. Выше места укуса – циркулярная новокаиновая блокада 0,25% новокаином.

6. Катетеризация магистральных сосудов.

7. При нейротоксических ядах - атропин 0,1% - 0,5-1,0мл в/венно.

8. При явлениях анафилактического шока – противошоковые мероприятия (см. анафилактический шок).

9. По показаниям - ИВЛ.

10. Обезболивающие и десенсибилизирующая терапия: промедол 1%-1,0, димедрол 1%-1,0 в/мышечно.

11. При нормальном или повышенном АД – аимназин 2,5% - 1 мл в/мышечно.

12. Инфузионная терапия 0,5% р-р глюкозы 500,0 в/венно, глюкокортикоиды.

13. Госпитализация в реанимационное или токсикологическое отделение.