Это одновременное повреждение наименее двух систем организма, при этом наименее одно повреждение угрожает состоянию: - дыхания,- кровообращения, - центральной нервной системы – сознания, - гомеостаза.

Угроза жизни связана с: - прямым тяжелым повреждением жизненно важных органов, и/или - значительной потерей крови и шоком.

Основные причины политравмы: - Удар большой силы, -Взрывы, - Падение с высоты выше 4 метров, - Пешеход, сбитый транспортным средством, - Автоавария при скорости выше 40 км/ час, -Длительное сдавливание.

Политравма

Действие во время «Золотого часа»:

- Обеспечить безопасность бригады и пациента, -Быстро оценить ситуацию о возможной потребности в дополнительной помощи и взаимодействии с другими службами,

- Выяснить механизм травмы, -Провести первичный осмотр (протокол АВС)

и немедленно начать лечение при угрожающих жизни состояниях,

- Обеспечить проходимость дыхательных путей при стабилизации шейного отдела позвоночника.

- Обеспечить вентиляцию и оксигенацию.

- Остановить каждое внешнее кровотечение.

- Лечить шок, обезболить, предупредить охлаждение, фиксировать костные повреждения.

- Транспортировать критических пациентов ( внутреннее кровотечение) до 10 мин.

- Продолжать инфузионную терапию во время транспорта.

- Провести вторичный осмотр, включительно анамнез.

Протокол АВС при политравме

С- кровообращение:

- Обеспечить два крупных венозных доступа.

- Обеспечение доступа не может задерживать транспорт в больницу (не оттягивать внутрикостный доступ).

- Объем инфузии должен равняться предполагаемой кровопотере + 30 % (комбинация кристаллоидов и коллоидов).

- Учитываете и скрытые потери (кровотечение в ткани)

- При подозрении на неконтролируемое кровотечение, удерживаете систолическое давление на уровне 80 – 90 mmHg, за исключением травмы мозга (120 mmHg).

A – проходимость дыхательных путей при стабилизации шейного отдела позвоночника, B – вентиляция.

• Если нужна интубация, используем MILS (manual in - line stabilisation), по оси позвоночника и без закидывания головы.

Показания к интубации:

- Апное,

- Невозможность обеспечения проходимости ДП (травма головы и шеи),

- Ожоги > 60 % поверхности тела у взрослых, у детей > 20 %, ингаляционная травма,

- Затекание крови в дыхательные пути,

- Дыхательная недостаточность при ранениях головы (GCS ≤ 8b.) либо ранении грудной клетки.

- Возможно использование ларингеального тубуса, или крикотиреотомия – как последняя альтернатива.

Травма живота:

- Риск внутреннего кровотечения.

- Чужеродное тело (нож и т.п.) оставляем в ране.

- Открытую рану прикрываем стерильными влажными салфетками.

- При разрыве диафрагмы возможно нарушение дыхания – показана искусственная вентиляция

- При переломах таза – кровопотеря 2 – 3 л.

- для иммобилизации используем вакуумный матрас.

Травма грудной клетки:

- Своевременная искусственная вентиляция при гиповентиляции.

- Адекватное обезболивание, если

сохранено сознание – Фентанил – 50-100 мкг в\в или Морфин -5-10 мг в\в или Кетамин – 0,2- 0,5 мг\кг в\в или 0,5 -1,0 мг\кг в\м .

- Подозреваем контузию миокарда и тампонаду сердца – постоянный мониторинг ЭКГ.

- Напряженный пневмоторакс – пункция и дpенаж во 2 межреберье по среднеключичной линии.

- Открытая рана – герметическая повязка и дренаж.

- Гемоторакс - подозреваем при симптомах анемии и шока.

Анамнез заболевания

1. Встановити точний час, місце та обставини травми зі слів хворого, свідків.

2. Визначити механізм травми- ДТП, падіння з висоти тощо.

3. Встановити епізод втрата свідомості.

4. З’ясувати факт надання домедичної та першої медичної допомоги сторонніми особами.

5. Визначити чи вживав хворий алкогольні напої або наркотичні засоби.

Збір анамнезу життя:

1. Виявити в анамнезі супутні захворювання.

2. Зібрати загальний алергологічний анамнез.

3. Які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.

4. З’ясувати чи хворів постраждалий на ВІЛ, туберкульоз, гепатити.

Проведення огляду та фізичного обстеження

1. Оцінка стану: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

2.Усунути порушення функцій дихання, кровообігу.

Оглянути травмованого з голови до п’ятки:

1. Зовнішні ознаки травми.

2. Рухова активність суглобів.

3. Деформація скелету.

4. Підшкірна емфізема та крепітація.

5. Колір шкірних покривів, вологість.

6. Рани кінцівок.

7. Деформація кінцівок.

8. Зовнішня чи внутрішня кровотеча з кінцівки.

1. Пульс, його характеристика, АТ.

2. ЧД, його характеристика.

3. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

4. Перкусія ділянки серця: наявність зміщення границь серцевої тупості.

5. Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

6. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів.

7.Аускультація легень: наявність легеневого дихання, хрипів, тимпаніту.

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях.

2. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).

Лікувальна тактика

1. Положення потерпілого лежачи.Обмежити самостійне пересування.

2. Оксигенотерапія - зі зниженням сатурації менше 95% зі швидкістю 3-5 л/хв.

3. Ввести 0,9% розчин натрію хлориду-20 мл/кг та 10% розчин ГЕК.

4. Транспортна іммобілізація шинами, з фіксацією двох або трьох суміжних суглобів у випадках переломів та вивихів кісток, при ранах на суглобах, пошкодженнях судин.

5. При пошкоджень двох і більше сегментів кінцівок імобілізація проводиться на щиті.

Усунення болю :

- введення ненаркотичних та наркотичних анальгетиків ( морфіну - вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання).

- Для підвищення АТ в/в допамін - 2-10 мкг/кг/хв. під контролем ЧСС та АТ.

- Для зниження АТ застосовуються -адреноблокатори і/або нітрати.

Внутрішньовенно інфузія кристалоїдних розчинів до 800 мл за 10 хв. (при відсутності показників САТ - в 2 вени й більше) під контролем САТ (не менше 90 мм рт. ст.).

Забезпечити прохідність дихальних шляхів, оксигенотерапія (під контролем SpО₂ – не менше 90%).

При необхідності:

- знеболення (1 мл 0,005% розчину фентаніла, 1 мл 2% розчину морфін + носкапін + папаверин + кодеїн + тебаїн, 1-2 мл 5% розчину трамадола);

- глюкокортикостероїди: преднізолон 30-60 мг або метілпреднізолон до 10-15 мг/кг ваги тіла.

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE

А - прохідність дихальних шляхів (Airway)

1. Симптоми непрохідності дихальних шляхів:парадоксальне дихання та участі додаткових м'язів; центральний ціаноз; порушення свідомості -западання язика, м'якого піднебіння.

2. Кисень (> 10 л/хв).

В - дихання (Breathing)

Лікувати стани - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс.

1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип дихання.

2. Визначте ЧД - в нормі це 12-20 вдихів за хв.

3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте чи рухи грудної клітки симетричні.

4. Надмірне наповнення шийних вен (при важкій астмі або напруженому пневмотораксі).

5.Проведіть аускультацію та перкусію легень.

6. Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс.

С - кровообіг (Circulation)

1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек.

4. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

5.Визначить ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

6.Виміряйте артеріальний тиск.

7.Вислухайте тони серця.

8.Симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості.

D - порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків,

1.Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники).

3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію..

Е - додаткова інформація (Exposure)

1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, які лікарські засоби він приймає.

Запрещается исправлять деформацию конечности - риск развития шока!

ОСМОТР ПАЦИЕНТА ПРИ ТРАВМЕ ПО СТАНДАРТУ BTLS