Зразок заповнення Таблиці 6

5. N з/п

6. Гро-ма-дян-ин України

(1-так, 0-ні)

7. Чо-ловік - Ч, жін-ка - Ж

8. Номер облікової картки ЗО

9. Код катего-рії ЗО*

10. Тип нарахувань **

11. Місяць та рік, за який проведено нарахування***

13. Кіль-кість кален-дарних днів тим-часової непрацездат-ності

15. Загальна сума нарахованої заробітної плати/доходу (усього з початку звітного місяця)

17. Сума єдиного внеску за звітний місяць

(із заробітної плати/доходу)

18. Озна-ка наяв-ності тру-дової кни-жки (1-так, 0-ні)

грн.

коп..

12. Прізвище, ім'я, по батькові ЗО

14. Кіль-кість кален-дарних днів без збереже-ння заро-бітної плати

16. Сума нарахованої заробітної плати/доходу у межах максимальної величини, на яку нараховується єдиний внесок

19. Озна-ка наяв-ності спец-стажу (1–так, 0–ні)

грн

коп.

грн

коп.

1

1

ч

2

5

4

6

8

7

5

4

5

6

2

0

1

2

0

1

3

3

1

1

0

0

0

0

0

3

6

0

0

1

П.І.Б. Савченко Тарас Іванович

1

0

0

0

0

0

0

2

1

ч

2

8

6

5

2

4

8

5

2

3

1

0

1

2

0

1

3

3

1

1

7

1

4

2

9

6

1

7

2

1

П.І.Б. Бондар Андрій Володимирович

0

3

1

ч

2

8

6

5

2

4

8

5

2

3

1

1

0

1

2

0

1

3

1

1

1

2

3

2

4

0

0

4

1

П.І.Б. Бондар Андрій Володимирович

1

1

1

2

3

2

0

4

1

ж

2

6

5

4

8

9

7

5

2

4

1

0

1

2

0

1

3

3

1

1

7

7

1

4

3

6

3

7

7

1

П.І.Б. Барська Тетяна Вадимівна

1

7

7

1

4

3

0

5

1

ж

2

6

5

4

8

9

7

5

2

4

2

9

0

1

2

0

1

3

1

1

1

2

8

7

7

2

2

5

7

5

1

П.І.Б. Барська Тетяна Вадимівна

1

2

8

7

7

2

0

6

1

ж

3

0

2

5

1

4

6

7

5

9

1

0

1

2

0

1

3

2

5

1

1

4

2

8

6

4

1

1

4

1

П.І.Б. Пащенко Варвара Онисімівна

1

1

4

2

8

6

0

7

П.І.Б.

8

П.І.Б.

Разом за аркушем документів

1

1

1

6

2

0

9

5

7

5

6

2

9

3

Разом за аркушем документів

1

6

2

0

9

5

7

КОДИ

Дата (рік, місяць, число)

01

Підприємство _______________________________

за ЄДРПОУ

Територія ___________________________________

за КОАТУУ

Організаційно-правова

форма господарювання _______________________

за КОПФГ

Вид економічної

діяльності __________________________________

за КВЕД