Внутричерепная гипертензия
Отёк, сопровождающийся объёмным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными очагами. Угрожающий жизни отёк головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днём после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики. Критическим уровнем ВЧД, требующим лечения, считают величину 20-25 мм рт.ст. Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход – мониторинг ВЧГ, проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки внутричерепной гипертензии до появления клинического ухудшения (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута).
Пути коррекции ВЧГ.
Увеличение интракраниального пространства (декомпрессия).
Уменьшение интракраниального объема, т.е. уменьшение объема головного мозга, крови, цереброспинальной жидкости, патологического образования.
Увеличение интракраниального пространства (увеличение пространства для размещения увеличенного объёма внутричерепного содержимого). В настоящее время декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована в широкую клиническую практику из-за отсутствия достаточной доказательной базы. При выполнении декомпрессивной краниотомии необходимо стремиться к формированию достаточно большого костного дефекта и осуществлять свободную пластику твердой мозговой оболочки. Хирургическая декомпрессия в течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с разившимся злокачественным инфарктом СМА. Вентрикулостомия и декомпрессивное хирургическое лечение является методом выбора для мозжечковых инсультов, сопровождающихся объемным эффектом. В случае супратенториальных инфарктов сопровождающихся объемным эффектом, операция должна проводится перед развитием признаков вклинения.
Снижение объема мозга
1. Поддержание центральной гемодинамики.
Достаточным уровнем артериального давления (АД) считается тот уровень, который обеспечивает величину церебрального перфузионного давления (ЦПД) не ниже 70 мм рт.ст. ЦПД рассчитывается по следующей формуле:
ЦПД= АД ср. – ВЧД ср.
Если нет возможности измерения ВЧД и расчета ЦПД, то в качестве ориентира принимают уровень среднего АД =100 мм рт.ст. Такой уровень АД выбирают исходя из того, что у находящегося в коме больного ВЧД составляет не менее 25-30 мм рт.ст. В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД=140 мм рт.ст. Величина АД=140/80 мм рт.ст. соответствует среднему АД =100 мм рт.ст. согласно формуле:
АД ср. = (АД сист. + 2АД диаст.)/3
2. Оксигенация артериальной крови.
Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии (МОД= 7 – 10 л/мин).
3. Применение гиперосмолярных препаратов возможно при соблюдении следующих условий:
дегидратация не предполагает гиповолемии!
введение их противопоказано при осмолярности >320 ммоль/л или САД < 90 мм рт.ст., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
маннитол болюсное введение в дозировке 0,5 – 1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток; маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г/кг выделено не менее 40 мл мочи – лечение безопасно.
р-р натрия хлорида 3-10% 100-200 мл в/в капельно в течение 30-40 мин.
10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин.
Раствор Гипер ХАЕС.