Поддержание адекватного уровня ад:

• Уровень АД не принято снижать, если он не превышает 220/110 мм рт.ст. при ишемическом инсульте и 180/105 мм рт.ст при геморрагическом у пациента с фоновой АГ и 160/105 без АГ в анамнезе.

• При необходимости снижение давление осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм рт.ст в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт.ст. за каждые 4 часа – для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты – снижение АД более быстрое и интенсивное.

• К 5-7 дню достигают снижение АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150/70-80мм рт.ст., а при биллателальном стенозе – 150-180/70-80мм рт.ст. Возможные для применения препараты для снижения АД: каптоприл – 12,5-2,5 мг; магнезия сульфат – 5-25 мл в/в капельно, метопролол – 1% раствор – 5,0 мл в/в струйно. При диастолическом более 140 мм рт.ст. – нитроглицерин 1-4 мг/час в/в.

• При снижении АД:

  • Для поддержания уровня АД используется Дофамин — 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят внутривенно — предпочтительнее с использованием инфузомата (начальная доза – 5мкг/кг/мин.). Начальная скорость введения 3—6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10—12 капель в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100 — 110 мм рт.ст. Дофамин действует кратковременно; в необходимых случаях введение препарата повторяют;

  • Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно внутривенно струйно в дозе 120 мг или дексаметазон однократно внутривенно струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения глюкокортикоидных гормонов определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм рт.ст.;

  • Гипер-ХАЕС 250 мл в течение 30 мин.

Купирование судорог

• Купирование судорог начинается с препаратов для внутривенного введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов – парентерально и через зонд.

• Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:

• Диазепам (Реланиум) 0,15-0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2,5 мг/мин, при необходимости повторное введение ч/з 10-20 мин., возможно, в/в капельное введение 0,1-0,2 мг/кг/час. (максимальная суточная доза 40 мг – 4 ампулы).

• Лоразепам (мерлит, лорафен) – в/в 0,03-0,07 мг/кг, повторно ч/з 10 мин.; длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг/кг 2 раза в сутки.

• Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг/кг, более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.

• Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг/кг, длительность эффекта 180-240 мин.

(1 мг флунитрозепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама).

• Кислота вальпроевая (депакин):

• в/в 6-7 мг/кг в течение 3-5 мин, затем постоянная инфузия со скоростью 1 мг/кг/час,

• возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сут.

• Фенитоин (Дифенин) ч/з зонд 20 мг/кг (1 раз в сутки); не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости.

• Карбамазепин по 800-1200 мг/сутки на 3-4 приема.

• При эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты; 250-350 мг в/в в течение 20 сек., затем со скоростью 5-8 мг/кг/час.

В острейшем периоде инсульта нарушения сознания могут быть связаны с бессудорожной формой эпистатуса.

Коррекция уровня глюкозы

• Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л.

• Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин после введения инсулина (Приложение 3).

• Уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л является прогностически неблагоприятным фактором.

При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л – инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в/в 40% глюкозы 30 мл.

Водно-электролитный баланс

Объём парентерально вводимой жидкости (из расчёта 30 – 35 мл/кг, может варьировать от 15 – 35 мл/кг), но обычно не превышает 2000 – 2500 мл в сутки. Вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с более или менее положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Суточный баланс введённой и выведенной жидкости должен составлять 2500 – 2800 мл / 1500 – 1800 мл, то есть должен быть положительным, что позволяет добиться возмещения объем циркулирующей жидкости (ОЦК) и оптимизировать такие параметры гомеостаза, как гемоглобин и гематокрит, что, в свою очередь, обеспечивает адекватную циркуляцию, как на системном, так и на церебральном уровне. Однако безудержное увеличение ОЦК может привести сердечной недостаточности и отёку лёгких. В случае развития отёка головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Скорость и объём суточной инфузии определяется параметрами КЩС, АД, состоянием кожи и слизистых оболочек (сухости). В связи с тем, что нарушения кислотно-основного состояния часто сопровождаются дефицитом калия, необходимо вводить калия хлорид. Для устранения ацидоза наряду с увеличением легочной вентиляции и оксигенотерапией, а также мероприятиями, увеличивающими сердечный выброс, внутривенно вводят 4 – 5% раствор гидрокарбоната натрия (Приложение 4).

Нутритивная поддержка

Средняя потребность – 1400–1800 ккал в сут. При недостаточности перорального питания (нарушение сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать препараты для энтерального питания (Nutricоmp и т.д. – 1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина) препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания.

Температура тела

Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5°С. Используется Парацетамол, физические методы охлаждения.

• Коррекция гипертермии при t более 38°С:

  • ненаркотические и наркотические анальгетики,

  • нейролептики (дроперидол),

  • физические методы охлаждения: обтирание кожных покровов 40-50° этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, внутривенное введение охлажденных инфузионных средств.

Профилактическое назначение антибиотиков не показано.