- •Клинический протокол диагностики и лечения невоспалительные заболевание вульвы и промежности
- •Содержание
- •Соотношение кодов мкб-10 и мкб-9:
- •Шкала уровня доказательности:
- •Определение:
- •Диагностика и лечение на амбулаторном уровне:
- •Диагностический алгоритм:
- •Тактика лечения:
- •Показания для консультации специалистов:
- •Профилактические мероприятия:
- •9) Индикаторы эффективности лечения.
- •Дальнейшее ведение:
- •15. Сокращения, используемые в протоколе:
- •16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- •20. Список использованной литературы:
Диагностический алгоритм:
Сбор
анамнеза
Гистологическое
исследование патологического участка
ИФА
крови на ВПЧ
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз |
Обоснование для дифференциальной диагностики |
Обследования |
Критерии исключения диагноза |
Сахарный диабет |
Кожные изменения визуально похожие на лейкоплакию вульвы и/или дистрофичекие изменения |
Биохимический анализ уровня сахара крови. Консультация эндокринолога. Обязательная прицельная биопсия измененных участков с гистологическим заключением. |
Повышение уровня сахара крови, заключение эндокринолога. Отсутствие признаков интраэпителиальной неоплазии при гистолическом исследовании измененных участков. |
Заболевания печени |
Кожные изменения визуально похожие на лейкоплакию вульвы и/или дистрофичекие изменения |
Биохимический анализ уровня уровня печеночных ферментов. Анализ крови на гепатиты А, В и С. Обязательная прицельная биопсия измененных участков с гистологическим заключением. |
Повышение уровня печеночных ферментов крови, заключение гепатолога. Отсутствие признаков интраэпителиальной неоплазии при гистолическом исследовании измененных участков. |
Кожные заболевания (лишай, витилиго) |
Кожные изменения визуально похожие на лейкоплакию вульвы и/или дистрофичекие изменения |
Консультация дерматолога. Обязательная прицельная биопсия измененных участков с гистологическим заключением. |
Отсутствие признаков интраэпителиальной неоплазии при гистолическом исследовании измененных участков. |
Тактика лечения:
При лейкоплакии вульвы и атрофии (дистрофии) вульвы лечение проводится комплексно и длительно, учитывая возраст и сопутствующие заболевания пациента. Комплексное лечение включает: медикаментозную терапию, диету, помощь психотерапевта, при необходимости - оперативное вмешательство.
NB! При подозрении на онкологическое заболевание, хирургическое иссечение остается методом выбора [1].
NB! Лечение должно быть индивидуализированным, принимая во внимание предпочтения женщины.
NB! Долгосрочное наблюдение после любого лечения имеет важное значение не менее 3-х лет [1].
NB! Длительная консервативная терапия патологии вульвы не предупреждает развитие рака (УД-IIA).
Немедикаментозное лечение:
молочно-растительная диета;
устранить раздражающие факторы (синтетическое, шерстяное белье, синтетические прокладки, тампоны, отказ от мыла, спринцевания, горячих ванн, длительных инсоляций);
лечебная физкультура.
Медикаментозное лечение:
имиквимод 5% крем – тонким слоем на пораженный участок от одного до трех раз в неделю в ночное время в зависимости от побочных эффектов общим курсом от 8-24 недель (УД - IIB) [1,2,3,4,17] (после регистрации РК);
цидофовир 1% - 10 г – тонким слоем на пораженный участок 3 раза в неделю не более 24 недель (УД IIC)[1,3,4,5,17] (после регистрации РК);
Комбинированное лечение [1]:
имихимод 250 мг в течение 8 недель, возрастающего от одного применения в 1-ую неделю до двух - во 2 неделю и три приложения на 3-8 неделю;
фторуроцил – 5% крем 2 недели на пораженные участки курсом до 6 месяцев (УД - II С) [8] (после регистрации РК);
альфа интерферон – IFN гель, 106 МЕ в 3,5% каждые 8 часов в течении 8 недельного периода (УД - IIС) [9] (после регистрации РК);
С последующим вакцинированием белками вируса папилломы человека 0,5 мл (128 мкг/мл) внутримышечно в дельтовидную мышцу на 10, 14 и 18 неделю. Уровень IV D [4].
Перечень основных лекарственных средств:
имиквимод 5% крем;
цидофовир 1% - 10 г;
индол-3-карбинол 200/400 мг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
фторуроцил – 5%;
альфа интерферон – IFN гель, 106 МЕ в 3,5%;
терапевтическая вакцина белком вируса папилломы человека – 0,5 мл.
Таблица – 1.сравнения препаратов:
Препарат |
Дозировка |
Механизм действия |
Побочные действия, отмечаемые в ходе исследований |
Показания |
Уровень достоверности |
Имиквимод 5% крем |
(250 мг-1 пакетик на одно применение, максимально 72 пакетика на курс лечения): тонким слоем на пораженный участок от одного до трех раз в неделю в ночное время в зависимости от побочных эффектов общим курсом от 8-24 недель. |
активирует макрофаги и другие иммунные клетки посредством связывания с рецепторами клеточной поверхности, таких как TLR7, тем самым индуцируя секрецию провоспалительных цитокинов, преимущественно ИФН-, TNF и IL-12. |
Боль в области вульвы, зуд, покраснение, припухлость в основном транзиторного характера |
ВИН 1-3 |
II B. |
Цидофовир 1% гель |
тонким слоем на пораженный участок 3 раза в неделю не более 24 недель |
активный метаболит — цидофовир дифосфат, ингибирует фермент вирусов — ДНК-полимеразы — и тормозит синтез вирусной ДНК , активен против широкого спектра вирусов: герпесвирусов, аденовирусов, вируса папилломы человека , цитомегаловируса и вируса ветрянной оспы |
Боль в области вульвы, зуд, покраснение, припухлость |
ВИН 1-3 |
II C |
5 – фторуроцил – 5% крем |
каждые 2 недели на пораженные участки курсом до 6 месяцев |
Конкурентно блокирует энзим тимидилатсинтетазы, что ведет к изменению структуры РНК и подавлению деления патологических опухолевых клеток. |
Шелушение, воспаление и появление болезненных изъязвлений, сильный зуд, боль, отек вульвы. |
ВИН 1-3 |
II C |
альфа интерферон –IFN гель |
каждые 8 часов в течении 8 недель |
Оказывает противовирусный, иммуномодулирующий, антипролиферативный и противоопухолевый эффект |
Боль в области вульвы, зуд в основном транзиторного характера |
ВИН 1-3 |
II C |
Вакцина Белки вируса папилломы человека. |
0,5 мл (128 мкг / мл) размороженного раствора внутримышечно в дельтовидную мышцу на 10, 14 и 18 неделю после 8-недельного курса Имиквимод или без него |
Слитый белок, содержащий HPV-16 L2 / E6 / E7 белки, вызывает ответ HPV 16 специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-хелперов и антител может эффективно нейтрализовать не только HPV16, но и HPV типов 6, 11, 18, 31, 45 и 58. |
Местные и общие аллергические реакции в редких случаях |
ВИН 2-3 |
IV D |
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет
Другие виды лечения:
фотодинамическая терапия с 5-амино-левулиновой кислотой (20% мазь) в качестве фотосенсибилизатора, время экспозиции 6 часов перед сеансом облучения. Световая доза одного сеанса облучения 100–120 Дж/см 2. (УД IV D) [4,11,17].
Показания: VIN I –VIN III