Поздние гестозы

Поздние гестозы беременных относятся к наиболее сложным проблемам акушерства. Эта патология остается главной причи­ной материнской смертности и составляет 40% в структуре всех акушерских причин летального исхода.

Поздними токсикозами беременных принято называть ряд патологических состоя­ний, которые чаще всего развиваются во второй половине бере­менности и характеризуются нарушениями деятельности сосу­дистой и нервной систем, изменениями функции почек, печени, обмена веществ. Частота данной патологии колеблется от 5 до 10% среди всех беременных.

В настоящее время большое значение в развитии позднего токсикоза придают фоновым состояниям (юные и возрастные первородящие, отягощенная наследственность, вредные при­вычки, осложненные социально-бытовые условия, гинекологи­ческая патология). К группе повышенного риска следует отне­сти беременных с многоводием, многоплодием, крупной массой плода, анемией, невынашиванием беременности, резус-несовместимостью, ранним токсикозом.

Сочетанные гестозы развиваются на фоне экстрагенитальной патологии. Их характерные особенности: раннее начало, наличие симптомов предшествующего заболевания, более вы­раженный гипертензивный синдром, трудности в лечении, бы­строе и стремительное течение, высокий процент осложнений у плода (гипоксии, задержка внутриутробного развития) и матери, вплоть до летального исхода.

Поздний токсикоз может отме­чаться и при заболеваниях пищеварительной системы (хрониче­ский гастрит, энтероколит, язвенная болезнь), особенно патоло_гии печени (хронический холецистит, гепатит, гепатолиенальный синдром), травмах, заболеваниях соединительной ткани. Основным фоном для развития тяжелых форм гестозов являют­ся заболевания почек, сердечно-сосудистой и эндокринной сис­тем (эндокринопатии в виде нарушения жирового обмена, пато­логия щитовидной железы, коры надпочечников).

Отеки беременных являются наиболее ранним симпто­мом. При оценке динамики артериального давления во время беременности следует учитывать исходное, пульсовое давление и разницу АД. Поздний токсикоз беременных почти всегда сопровождается нарушением функции почек. При физиологически протекающей беременности следы белка в моче могут быть вариантом нормы. Признаком поражения почек является обнаружение в моче белка, количество которого поддается числовому выраже­нию. Протеинурия считается наиболее поздним и гроз­ным симптомом позднего токсикоза.

Водянка беременных характеризуется появлением стойких отеков во второй половине беременности. Незначительная пастозность в области нижних конечностей, проходящая и исче­зающая во время отдыха (или после сна), должна расцениваться как претоксикоз.

Отеки могут быть разной локализации и сте­пени тяжести. Определить их можно как при осмотре, так и пу­тем взвешивания. Прибавка массы тела до 500 - 700 г в неделю (в норме 200 - 400 г) свидетельствует в пользу этого заболева­ния. Течение водянки волнообразное: отеки то увеличиваются, то уменьшаются. Общее состояние беременной и плода не на­рушается. Патологических изменений других органов и систем (кроме водно- электролитных нарушений) не имеется.

Нефропатия является более грозным осложнением бере­менности.

Преэклампсия по классификации ВОЗ включает все формы поздних гестозов, предшествующие эклампсии.

В отечественном акушерстве преэклампсия рассматривается как переходное состояние от нефропатии Ш степени к эклам­псии, как стадия прогрессирования, характеризующаяся появле­нием субъективной симптоматики в результате ишемии внут­ренних органов, головного мозга.

Клинические проявления преэклампсии разнообразны.

Классическая триада: головная боль (чаще в затылоч­ной области), ухудшение зрения (появление пелены, «мушек» перед глазами, периодическое ослабление зрения), боли в эпигастральной области либо в правом подреберье.

Наряду с клас­сической симптоматикой могут отмечаться следующие призна­ки: тошнота, рвота; ухудшение общего самочувствия, слабость; головокружение, особенно при перемене положения тела, голо­вы; боли в поясничной области, в животе без четкой локализа­ции; боли за грудиной; заложенность носа, затрудненное носо­вое дыхание, что часто неверно расценивается как следствие ОРВИ; кожный зуд (особенно на конечностях); сонливость либо плохой сон.

При осмотре обнаруживают объективные симптомы: гипе­ремию лица, сухой кашель, осиплость голоса (за счет отека но­соглотки), плаксивость, неадекватность поведения, снижение слуха, «заложенность» в ушах, двухсторонний мидриаз, цианоз, тахипноэ, ознобы, гипертермию (неблагоприятный прогности­ческий признак), повышенную нервную возбудимость, судо­рожную готовность и др.

Эклампсия характеризуется максимальными проявлениями полиорганной недостаточности, особенно изменениями нервной системы, при прогрессировании нередко заканчивается смертью.

Основным звеном патогенеза эклампсии является не­достаточность дыхания. Вследствие спазма дыхательной муску­латуры (апноэ, западение языка, обструкция дыхательных пу­тей) развиваются гипоксия и гиперкапния. Усиливается секре­торная функция желез, приводящая к увеличению желудочно-кишечного содержимого, слюны и бронхиального секрета. По­вышается АД в большом и малом кругах кровообращения. В связи с повышением нагрузки на сердце расширяются его по­лости, нарушается ритм, появляется тахикардия. Развивается сочетанная периферическая и центральная циркуляторная не­достаточность.

Профилактика позднего токсикоза беремен­ных включает: обследование женщин для выявления экстрагенитальной патологии и санации очагов инфекции до беременно­сти; формирование групп риска в связи с экстрагенитальной па­тологией с противопоказанием к беременности; формирование групп риска по гестозу во время беременности; оптимальную диспансеризацию.