Анионная разница мочи

Данный показатель используется для определения нарушений в системе восстановления рН с участием почечных канальцев (почечного канальцевого ацидоза) у пациентов с гипер-хлоремическим (нормальная АР) метаболическим ацидозом [15]. Принцип расчёта аналоги­чен таковому в случае АР плазмы крови и представлен в табл. 31-4. К электролитам, обычно

Таблица 31-4 Анионная разница мочи

Общее содержание анионов = общее содержание катионов Неизмеренные анионы (НА) +СГ = Na+ + К+ + неизмеренные катионы (НК) Анионная разница: НА - НК = (Na+ + К+) - СГ Анионная разница мочи рН мочи Диагноз
Отрицательная Положительная Отрицательная	<5,5 >5,5 >5,5	Патологии нет Почечный канальцевый ацидоз Диарея

определяемым в моче, относят натрий, калий и хлориды. Главным неизмеряемым катионом мочи является ион аммония МЩ* (ион водорода присоединяется к молекуле аммиака, обра­зуя ион аммония). Если аммоний мочи возрастает в результате кислотной нагрузки, то АР мочи снижается и становится отрицательной. После прекращения подкисления мочи кон­центрация аммония мочи уменьшается и АР возрастает (становится положительной). В табл. 31-4 показано, каким образом с помощью величины АР мочи можно отличить истин­ные потери бикарбоната от вызванных почечным канальцевым ацидозом.

СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Смешанные формы метаболических нарушений характерны для пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Например, у больного с диабетическим кетоацидозом может быть и гиперхлоремический ацидоз вследствие диареи или ранней почечной недоста­точности. Смешанные метаболические расстройства можно выявить с помощью определе­ния соотношения возросшего значения АР и снижения уровня бикарбоната в плазме крови. Отношение избытка АР к бикарбонатному дефициту иначе называют «разницей разницы».

Избыток АР/дефицит НС0₃~ = [(АР - 12/24 - НС0₃~)].

Это соотношение определённым образом изменяется при различных метаболических расстройствах, что отображено на рис. 31-4.

СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА

При поступлении в кровь органических кислот, например молочной, снижение концентрации НСОз~ в плазме эквивалентно повышению АР, и величина соотношения (избыток АР/дефи­цит НСОз) будет приближаться к единице. В случае гиперхлоремического ацидоза это соот­ношение будет приближаться к нулю. При смешанной форме ацидоза (сочетание высокой АР и гиперхлоремического ацидоза) величина соотношения (избыток АР/дефицит НСОз) будет указывать на относительный вклад каждого типа нарушения КОС в развитие ацидо­за. Например, значение соотношения 0,5 указывает на причастность к этому в равной мере обоих типов ацидоза.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

В результате лечения диабетического кетоацидоза изменяется соотношение избыток АР/дефицит НСОз", величину которого следует определять вместо содержания бикарбоната в плазме крови. Так, например, при внутривенном введении препаратов инсулина и солевых

Pc. 31-4. Интерпретация соотношения избыток анионной разницы/дефицит бикарбоната (ДАР/ДНС0₃~).

растворов высокое значение АР начинает снижаться, но концентрация НСОз~ в плазме крови остаётся низкой из-за эффекта разведения, обусловленного инфузией. В связи с этим определение содержания НСОз~ в крови может ввести в заблуждение относительно адек-патности проводимой терапии. Однако снижение соотношения избыток АР/дефицит НСОз~ ] указывает на уменьшение первоначально высоких значений АР и удаление кетоновых тел из организма.

СМЕШАННЫЙ АЦИДОЗ-АЛКАЛОЗ

В случае поступления в организм щелочных растворов при ацидозе с высокой АР сниже­ние концентрации бикарбоната в плазме крови будет меньшим, чем уменьшение АР, а соотно-(шение избыток АР/дефицит НСОз превысит единицу. Метаболический алкалоз достаточ-j но часто встречается у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, вслед- ствие широкого использования назогастрального отсоса и диуретиков.

АРТЕРИАЛЬНАЯ И ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ

При определении содержания электролитов и бикарбоната традиционно используют про- бы венозной крови, а для измерения рСОд и рН — артериальной. У больных, получающих лекарственные средства, обладающие сосудосуживающей активностью, а также у пациентов ' с нестабильной гемодинамикой можно наблюдать существенные изменения электролитного и газового состава этих видов крови. Например, в норме физиологические показатели веноз­ной крови прямо зависят от КОС тканей, в то время как артериальная кровь отражает газообмен в лёгких. Однако у больных, находящихся в критических состояниях, венозная кровь может и не отражать КОС тканей, что обусловлено действием микроциркуляторных шунтов, направляющих кровь мимо тканей с активным метаболизмом. В связи с этим при оценке показателей венозной крови следует принять во внимание состояние больного. При уменьшении сердечного выброса уровень рН и молочной кислоты в артериальной крови может быть нормальным, но в венозной крови обнаруживают выраженные признаки лактат-ацидоза. В такой ситуации необходимо периодически определять показатели венозной крови с одновременным исследованием газового состава артериальной крови.

Накопление орган ний, а не первичной п в данной главе на орг с метаболическими р натрия гидрокарбона! смотрено ниже.

32

Молочная кислота, лактат-ацидоз и кетоацидоз

Накопление органических кислот в крови является маркёром метаболических наруше-

ний, а не первичной патологией. Более важным представляется не акцентировать внимание

в данной главе на органических кислотах, так как основная проблема связана не с ними, а

с метаболическими расстройствами. Сказанное придаёт большую значимость применению

натрия гидрокарбоната при проведении интенсивных терапевтических мероприятий, что рас-

смотрено ниже.

МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТ-АЦИДОЗ)

Молочная кислота, конечный продукт анаэробного гликолиза и гликогенолиза, вырабаты­вается в организме в количестве 1 мэкв/(кгч) (в норме при мышечном покое) [1, 2]. Нор­мальный уровень лактата в сыворотке крови составляет 2 мэкв/л и менее, но при больших

физических нагрузках содержание молочной кислоты в крови может достигать 4 мэкв/л [2]. Большая часть лактата метаболизируется печенью, являясь субстратом глюконеогенеза (кроме того, молочная кислота поглощается сердечной мышцей, где используется как энерге­тический материал). Печень способна перерабатывать в 10 раз больше лактата, чем его образуется в норме. Основные причины, вызывающие развитие лактат-ацидоза, представле­ны на рис. 32-1.

КЛИНИЧЕСКИЙ ШОК

Как правило, лактат-ацидоз сопровождает клинический шок, который рассматривается в главе 12 как состояние неадекватной оксигенации тканей. Главной причиной молочнокис­лого ацидоза считают шок (кардиогенный или септический). Однако при сепсисе возможно развитие лактат-ацидоза и без артериальной гипотензии и других клинических симптомов шока. Гиперлактацидемия при шоке возникает из-за интенсивного образования молочной кислоты и снижения способности печени к её переработке, т.е. способности превращать лактат в глюкозу и гликоген. Угнетение метаболизма лактата может быть результатом нарушения печёночного кровообращения вследствие падения АД при шоке. Накопление в крови молочной кислоты при любом виде шока считается плохим прогностическим признаком [3].

СУЩЕСТВУЕТ ЛИ АНЕМИЧЕСКИЙ ШОК?

Принято считать, что гипоксемия, анемия и заболевания печени могут вызвать лактат-ацидоз [2], но наблюдений, подтверждающих данное положение, довольно мало. У больных с дыхательной недостаточностью р0₂ в артериальной крови снижалось до 22 мм рт.ст., но молочнокислый ацидоз у них не возникал [4]. Более тяжёлую гипоксемию в клинической

Рис. 32-1. Причины лактат-ацидоза, возникающего при неотложных состояниях.

практике практически не встречают, поэтому маловероятно, что гипоксемия, обусловленная дыхательной недостаточностью, способна вызвать лактат-ацидоз. Повышение содержания молочной кислоты в крови больных с дыхательной недостаточностью обычно связано со снижением у них сердечного выброса (см. конец главы).

Что касается тяжёлой анемии [2], то до настоящего времени сведения о заболевании, называемом анемическим шоком, отсутствуют. Значительную информацию по этому вопро­су можно почерпнуть из опыта клиники Свидетелей Иеговы (где по религиозным соображе­ниям не применяют препараты крови), который свидетельствует о том, что даже при сниже­нии у больных в послеоперационном периоде содержания гемоглобина в крови до 30 г/л лактат-ацидоз не развивается [5]. Проявлениям анемии противодействует усиление сердеч­ного выброса для сохранения оксигенации тканей при пониженном уровне гемоглобина.

Заболевания печени также включены в список причин молочнокислого ацидоза, в первую очередь из-за способности печени к утилизации лактата. Однако даже при тяжёлой патоло­гии печени лактат-ацидоз не развивается вплоть до появления артериальной гипотензии или других клинических признаков шока [6]. Нарушения способности печени элиминировать лактат из крови, возможно, и играют роль в возникновении молочнокислого ацидоза, сопро­вождающего шок, но механизмы снижения печёночного кровотока отличаются от механиз­мов поражения гепатоцитов при заболеваниях печени.

ДЕФИЦИТ ТИАМИНА

Недостаток тиамина (витамин В]) может способствовать возникновению лактат-ацидоза вследствие угнетения окисления пирувата в митохондриях [7]. Дело в том, что тиамин является предшественником тиамидпирофосфата, выполняющего функцию кофермента для ряда ферментов, катализирующих реакции как неокислительного, так и окислительного де-карбоксилирования а-кетокислот, в частности пировиноградной кислоты.

Дефицит тиамина приводит к блокированию превращения пирувата в ацетилированную форму кофермента А (ацетил-КоА) и направляет метаболизм пировиноградной кислоты по пути образования лактата (рис. 32-2, где, в частности, показано восстановление пирувата до молочной кислоты). Лактат-ацидоз, обусловленный недостатком тиамина, развивается при отсутствии серьёзных расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы; возможна кор­рекция такого ацидоза введением тиамина [7]. Дефицит тиамина отмечен у больных в критических состояниях [4], это следует принимать во внимание в каждом случае молочно­кислого ацидоза у пациентов со стабильной гемодинамикой, а также при содержании лакта­та в крови, превышающем уровень, соответствующий выраженности сердечно-сосудистой патологии.

МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЛКАЛОЗ

Повышенная концентрация лактата в крови может быть обусловлена и выраженным алкалозом (метаболическим или респираторным) [4, 8]. Предполагаемый механизм, приводя­ щий к увеличению продукции молочной кислоты, связан с повышенной активностью рН- зависимых ферментов, катализирующих реакции гликолиза. Обычно печень оказывается способной адекватно реагировать на повышение образования лактата при алкалозе, так что уровень молочной кислоты в сыворотке крови возрастает только при тяжёлых формах алка­ лоза (рН сыворотки более 7,6) [8]. Следует помнить, что при нарушениях функции печени, обусловленных расстройствами печёночного кровотока, индуцированная алкалозом повы­ шенная продукция лактата может иметь важное значение во время внутривенных вливаний щелочных растворов. :

D-ЛАКТАТ-АЦИДОЗ

Как известно, молочная кислота — оптически активное соединение. В мышцах человека и животных найдена L-молочная кислота (левовращающий изомер), а её правовращающий изомер образуется в результате действия ферментов микроорганизмов, расщепляющих глю­козу в кишечнике. D-молочную кислоту могут вырабатывать несколько видов бактерий

,

Рис. 32-2. Механизмы, лежащие в основе коррекции лактат-ацидоза натрия гидрокарбонатом, тиамином и дихлор-ацетатом. Объяснение в тексте.

например Bacterodesfragls, и некоторые грамотрицательные кишечные аэробы, такие, как Eschercha col [9]. D-лактат-ацидоз чаще встречается у больных с обширной резекцией тонкой кишки, кишечными анастомозами, а также у чрезмерно тучных лиц [10,11]. Принимая во внимание способность микрофлоры кишечника вырабатывать D-молочную кислоту, мож- но думать, что данное заболевание более распространено, чем кажется на первый взгляд. D-лактат-ацидоз можно предполагать у больных с некомпенсированным метаболическим ацидозом и высокой анионной разницей. Диарея и хирургические вмешательства на кишеч- ] нике в анамнезе должны усилить настороженность врача по поводу возможного D-молочно- кислого ацидоза. При измерении содержания лактата в крови стандартными лабораторными методами определяют только его левовращающий изомер. Для правильной диагностики не­обходимо иметь специальные тест-системы для выявления D-молочной кислоты. Такие исследования обычно проводят в хорошо оснащённых клинических биохимических ла- | бораториях.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА

К лекарственным средствам, наиболее часто вызывающим молочнокислый ацидоз, отно­сятся адреналин и натрия нитропруссид. Адреналин ускоряет распад гликогена в скелетных мышцах и усиливает выработку лактата. Немаловажную роль также играет вазоконстрик-ция мелких артерий и артериол, развивающаяся под влиянием препарата.

Натрия нитропруссид быстро метаболизируется, вызывая высвобождение цианидов, спо­собных нарушать процессы окислительного фосфорилирования (они ингибируют клеточное дыхание, оказывая токсическое действие на цитохромоксидазу). Как указано в главе 20, способность цианидов вызывать молочнокислый ацидоз выявлена относительно недавно; более того, значительное повышение содержания цианидов в крови возможно и без возрас­тания уровня лактата в сыворотке крови.

ДИАГНОСТИКА

Лактат-ацидоз можно заподозрить при любой форме метаболического ацидоза, связанно­го с повышенной анионной разницей.

Анионная разница (АР). При лактат-ацидозе АР никогда не бывает нормальной, хотя степень её возрастания может значительно варьировать. В отсутствие факторов, снижаю­щих АР, обменный ацидоз почти всегда присутствует при АР, превышающей 30 мэкв/л, даже при сопутствующей почечной недостаточности. При отсутствии признаков кетоацидоза или введения токсических веществ АР более 30 мэкв/л указывает на возможность лактат-ацидоза. АР от 20 до 30 мэкв/л может не отражать ни кетоацидоза, ни молочнокислого ацидоза.

Исследование крови. Венозная кровь отражает интенсивность образования лактата, а артериальная — метаболизирующую функцию печени. Мы отдаём предпочтение биохими­ческому исследованию крови, полученной из верхней полой вены или лёгочной артерии, так как содержание молочной кислоты в подобных образцах крови чётко коррелирует с её концен­трацией в артериальной крови [13]. Пробы крови следует немедленно охладить до 0-4 °С (на­пример, поместить в воду со льдом) для предотвращения образования лактата эритроцитами n vtro. Необходимо помнить, что с помощью стандартных методик можно определить со­держание только L-молочной кислоты, в то время как важное диагностическое значение имеет и уровень её правовращающего изомера.