31

Алгоритмы

интерпретации показателей кислотно-основного состояния

1 Выявление нарушений кислотно-основного состояния (КОС) является хорошим приме­ром «правильно сориентированной» системы, так как существует ряд широко известных |вравил для интерпретации результатов [1-6]. Эти правила из серии утверждений ЕСЛИ, ТО |ДА, иначе называемые алгоритмами. Алгоритм — главная составная часть решения клини­ческой проблемы и весьма важен в интерпретации нарушений КОС. Алгоритмы, используе­мые в данной главе, взяты из компьютерной программы, разработанной для интерпретации казового состава крови [4].

Интерпретация специалиста

К интерпретации показателей КОС применим афоризм Александра Попа: «Малое знание — (опасная вещь». В одном из университетских госпиталей треть данных газового состава крови неправильно истолковывалась старшими сотрудниками, что часто приводило к назна-1чению ошибочного лечения [7]. В другом учебном медицинском центре 70% врачей, не имеющих никакого отношения к пульмонологии, брались интерпретировать результаты ис­следования газов крови, не удосуживаясь ознакомиться с основными принципами анализа. Однако подобная интерпретация была правильной не более чем в 40% случаев [8].

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Содержание ионов водорода (Н⁺) в плазме крови в основном определяется соотношением между парциальным давлением углекислого газа (рС02) и концентрацией анионов бикарбо­ната (НСОз~). Это соотношение можно выразить следующим уравнением [8]:

Н⁺(мэкв/л) = 24 х (_РС0₂/ НС0₃").

] Изменение концентрации водородных ионов на 1 мэкв/л приводит к изменению рН на 0,01. Отношение рС02/НСОз~ указывает на то, что содержание Н⁺-ионов в плазме крови прямо пропорционально уровню рС©2 и обратно пропорционально концентрации НСОз~. Данное соотношение лежит в основе первичных и вторичных нарушений КОС, приведённых в табл. 31-1; при этом биологический смысл компенсаторных процессов состоит в поддер­жании указанного соотношения на постоянном уровне. В случае изменения одного из ком­понентов соотношения лечебные мероприятия следует направить на изменение другого компонента в соответствующем направлении. Важно подчеркнуть, что компенсаторные ме­ханизмы приводят только к ограничению сдвигов рН плазмы крови, но не предотвращают полностью их развития.

Таблица 31-1

Первичные и вторичные нарушения кислотно-основного состояния

Первичное нарушение	Компенсаторная реакция
Увеличение рСO2 (респираторный ацидоз)	Увеличение содержания НСОз~ (метаболический алкалоз)
Снижение рСO2 (респираторный алкалоз)	Снижение содержания НСОз~ (метаболический ацидоз)
Снижение содержания НСОз- (метаболический ацидоз)	Снижение рСO2 (респираторный алкалоз)
Увеличение содержания НСОз~ (метаболический алкалоз)	Увеличение рСO2 (респираторный ацидоз)

КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Система газообмена обеспечивает компенсацию метаболических изменений (см. таблЗЫ) в форме немедленных реакций. На фоне метаболического ацидоза происходит стимуляция вентиляции лёгких, результатом чего становится уменьшение рСС>2, противодействующее первичному снижению содержания НСОз" в плазме крови. При метаболическом алкалозе подавляется лёгочная вентиляция, и увеличение рСС>2 будет уравновешивать повышение концентрации НСОз".

В процессах компенсации важна также роль почек — регулирование реабсорбции НСОз" в проксимальных канальцах. При дыхательном (респираторном) ацидозе усиливается реаб-сорбция анионов бикарбоната и увеличивается содержание НСОз" ^в плазме, что препят­ствует накоплению углекислоты в крови. На фоне респираторного алкалоза подавляется реабсорбция анионов бикарбоната, а снижение концентрации НСОз" ^в плазме крови вырав­нивает пониженное рС02- В отличие от дыхательной системы компенсаторный ответ почек не немедленный, он начинает развиваться только через 6-12 ч, достигая максимума спустя несколько суток. В этот период респираторные нарушения компенсируются лишь частично

ПРАВИЛА ИНТЕРПРЕТАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Компенсаторные реакции можно рассчитать, и, следовательно, наблюдаемый ответ можно сравнить с ожидаемым результатом. Ожидаемые или нормальные реакции приведены в табл. 31-2. Данные уравнения можно использовать для интерпретации параметров КОС. Нормальные показатели КОС (артериальная кровь) указаны ниже.

рН 7,36-7,44;

рС02 36-44 мм рт.ст.;

содержание НСОз" 22-25 мэкв/л.

ПЕРВИЧНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Правило 1. Первичное метаболическое нарушение возможно, если: А. рН и pCU2 изменены в одном направлении или Б. рН изменено, а рС02 — нет.

Таблица 31-2