2. Хронический одонтогенный гайморит.

Диагноз ставится на основании клинического, риноскопического и рентгенологического исследований. Также проводят цитологическое исследование смывов при пробной пункции.

Возможные осложнения

В последние годы острый одонтогенный гайморит стал нередко осложняться отеком, флегмоной глазницы, тромбозом мозговых синусов.

Профилактика

Санация полости рта с устранением очагов хронической инфекции в области верхних зубов. Осторожное проведение эндодонтических и хирургических мероприятий в области верхних зубов, особенно моляров.

Лечение   1. Острый одонтогенный гайморит.

Лечение должно быть комплексным. Обязательно удаляют «причинный» зуб, являющийся источником инфицирования пазухи. Назначают также сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства, жаропонижающие и анальгетики. Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты (5% раствор эфедрина гидрохлорида). Особое значение придается проколу верхнечелюстной пазухи с последующим ее промывание лекарственными растворами (раствор риванола 1:1000, раствор фурацилина 1% 5000).

2. Хронический одонтогенный гайморит

лечат консервативными и хирургическими методами.

Начинают лечение с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем дренируют гайморову пазуху полихлорвиниловой трубкой в течении 1-2 недель.

Дренажную трубку вводят после пункции пазухи. Через трубку вводят растворы антибиотиков, антисептические'растворы, ферменты.

При неэффективности консервативных методов применяют оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Эту операцию проводят под проводниковым обезболиванием и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода. Производят разрез в-предверии рта от клыка до второго моляра.

Отслаивают слизисто-падкостничный лоскут и обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. Формируют костное окно в пазуху и удаляют патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела. В носовой стенке верхнечелюстной пазухи делают отверстие, размером 1,5 х 1,5 см, формируют соустье с полостью носа.

Со стороны носа желобоватым зондом выпячивают слизистую оболочку носа в просвет пазухи и рассекают ее скальпелем по краям костного отверстия так, чтобы образовался П-образный лоскут.

Лоскут заворачивают в полость и укладывают на дно пазухи.

Тампонируют пазуху при удалении обширных участков слизистой оболочки.

Слизисто-надкостничпый лоскут в предверии укладывают в исходное положение и.рану ушивают кетгутом.

В послеоперационном периоде промывают пазуху начиная с 5-6 дня.

4. Виды асфиксии. Оказание неотложной помощи. Трахеостомия, техника наложения трахеостомы. Различают следующие виды асфиксии (по Иващенко). Дислокационная вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба). Обтурационная - вследствие закупорки трахеи инородными телами (пулями, осколками снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови и др.). Стенотическая - в результате сдавления и сужения трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки, шеи и языка. Клапанная - за счет образования клапана из лоскутков разорванного мягкого неба, реже мягких тканей лица. Аспирационная - в результате засасывания и затекания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и др. Лечение асфиксии

Немедленное устранение причин, препятствующих акту дыхания, если это не удается, делают срочную трахеотомию. При резком ослаблении и прекращении дыхания применяют искусственную вентиляцию легких с использованием всех современных приемов реанимации. Прогноз при остропротекающей асфиксии всегда серьезный; при затяжной асфиксии обычно более благоприятный, если все явления проходят бесследно. Однако при аспирационной асфиксии или при переходе затяжной формы в остропротекающую возможен смертельный исход. В зависимости от механизма возникновения лечение асфиксии сводится к нижеприведенной схеме. Дислокационная: прошивание и закрепление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей, наложение швов на мягкие ткани). Трахеотомия показана в исключительных случаях. Обтурационная: удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани. В отдельных случаях - трехеотомия. Стенотическая: рассечение ран или воспалительных и других очагов подчелюстной области и шеи для уменьшения напряжения тканей. Перевязка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеотомия. Шинирование челюстей надо проводить через 5-7 дней после устранения причин удушения. Клапанная: наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица, которые образуют клапан. С целью остановки кровотечения из ран неба и глотки и редких случаях прибегают к предупредительной трахеотомии с последующей тугой тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирации крови). Аспирационная: остановка кровотечения перевязкой сосуда (возможно на протяжении!), если это сделать не удается, то производят трахеотомию с последующей тампонадой глотки и полости рта. После перенесенной асфиксии больные требуют индивидуального ухода и тщательного наблюдения для предупреждения развития аспирационной пневмонии.

Трахеостомия – хирургический метод искусственного обеспечения свободной проходимости дыхательных путей — должна производиться по всем правилам хирургической асептики, антисептики и гемостаза. Показания: необходимость длительной ИВЛ, бульбарные нарушения, невозможность обеспечить свободную проходимость дыхательных путей иным способом, неэффективность обычного туалета дыхательных путей. Используют местное обезболивание методом тугого ползучего инфильтрата 0,25 % раствором новокаина по А. В. Вишневскому или, лучше, эндотрахеальный наркоз. Он позволяет производить трахеостомию в спокойных условиях, осуществить Тщательный гемостаз и выбрать наилучший способ разреза трахеи

Техника трахеостомии. Необходимо иметь 2 скальпеля — один для разреза кожи и один (узкий) для рассечения трахеи; 2 крючка Фарабефа и 2 однозубых крючка, один расширитель Труссо, достаточное количество шелковых и кетгуто-вых лигатур, зажимов Бильрота и стерильных тампонов и салфеток. Больного укладывают на спину с валиком, подложенным под лопатки, и запрокинутой головой. Тщательно обрабатывают кожу на передней поверхности шеи спиртом, раствором йода или другого антисептика, обкладывают шею стерильными салфетками, оставляя свободным пространство сверху от перстневидного хряща, снизу — от яремной вырезки грудины и с боков — от внутренних концов грудино-ключично-сосцевидных мышц. Используют два разреза кожи: вертикальный — строго по средней линии от нижнего края щитовидного хряща и на палец выше яремной вырезки или горизонтальный — на палец выше верхнего края грудины. Затем по средней линии рассекают фасцию и раздвигают мышцы. Трахею обнажают и захватывают однозубым крючком на 0,5 см от средней линии; подтягивают трахею в рану. Существует несколько методов рассечения трахеи. Самый старый — продольное рассечение трахеи по средней линии II и III колец. Трахею прокалывают скальпелем, как копьем, чтобы одновременно с кольцами трахеи рассечь и слизистую оболочку, а не отодвинуть ее. Лучше всего рассекать трахею по Бьёрку, выкраивая в передней стенке трахеи языкообразный лоскут с верхушкой, обращенной кверху. Это легко сделать, если больной предварительно интубирован. Свободный край лоскута подшивают к коже. Такая методика очень облегчает смену трубки.

Выбор трубки определяется рядом обстоятельств. Широко используют двойные металлические трубки. При необходимости проведения ИВЛ на них надевают манжетку. Лучше использовать пластиковые трубки и еще лучше — пластиковые трубки с манжеткой, давление в которой стабилизируется специальным баллончиком и никогда не превышает 15 мм вод. ст. В случае применения ГБО манжетку заполняют водой.

Крикотиреотомия. В самых экстренных ситуациях производят крикотиреотомию, т. е. рассекают трахею между щитовидным и перстневидным хрящом. Положение больного такое же, как для трахеостомии. Гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща. Между щитовидным и перстневидным хрящом нащупывают промежуток и делают поперечный разрез над ним длиной 1,5 см. Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее. Затем извлекают скальпель и вводят любую трахеостомическую трубку (можно любую полую трубку!). В экстренных случаях трахею прокалывают толстой иглой, через нее инсуффлируют кислород.

Уход за трахеостомой. Трубку фиксируют марлевой полоской, завязанной вокруг шеи. Для увлажнения вдыхаемого воздуха в трахею периодически закапывают изотонический раствор натрия хлорида или проводят паровые ингаляции, или используют «искусственный нос». По мере скопления мокроты ее отсасывают из трахеи и бронхов, предварительно проведя массаж грудной клетки и используя методы, разжижающие мокроту. При использовании манжетки ее периодически, через 2 — 3 ч, распускают, чтобы избежать пролежней слизистой оболочки на месте давления.

Трахеостома — это открытая рана, которую следует вести по всем правилам хирургии, и больной с трахеостомой должен находиться в условиях повышенной асептики, приближенных к условиям операционной.

Ликвидировать трахеостому целесообразно постепенно, заменяя большую трубку на меньшую. При длительной трахеостомии лучше использовать двойные металлические трубки с окошком в наружной трубке. Это обеспечивает периодический речевой контакт с больным.