2. Комбинированные протезы. Методы фиксации. Общая и частная характеристика конструированных элементов. Планирование. Клинико-лабораторные этапы изготовления. § Общая информация

Комбинированные протезы состоят из съемной и несъемной части, объединяя в себе признаки съемных и несъемных зубных протезов.

Несъемная часть надежно фиксируется на опорных зубах с помощью специального цементирующего состава на зубах или на имплантатах с помощью винтов, а съемная часть – это сам протез.

§ Виды креплений в комбинированных протезах

Обе части комбинированных протезов очень прочно соединяются друг с другом с помощью точных специальных замковых креплений. К таким системам относят бюгельные протезы, которые крепятся с помощью кламмеров или аттачменов.

§ Кламмеры

Кламмеры – это металлические крючки из благородных металлов или нержавеющей стали с пружинистыми свойствами, благодаря которым съемный протез надежно удерживается во рту.

Существенный недостаток такого крепления - его заметность для внешнего взгляда, а следовательно - эстетическая непривлекательность.

§ Аттачмены

Аттачмены (от англ. attachment – прикрепление, присоединение) – это шарнирное или замковое устройство комбинированного съемного протеза для механической фиксации (противодействие движению протеза от зуба и движению опорного зуба от протеза), стабилизации (противодействие горизонтальным движениям протеза) и ретенции (сопротивление движения протеза от тканей).

Аттачмены состоят из двух частей, вставляющихся друг в друга: матрицы и патрицы. Матрица обычно укрепляется на опорном зубе (на вкладке, полукоронке или коронке). Патрица встраивается в съемный протез. Бывают варианты, когда конструкционные особенности аттачмена требуют встраивание в съемный протез матрицы. Впервые аттачмены были предложены на рубеже XIX – XX века. На сегодняшний день известно более ста разновидностей аттачменов.

Кламерная фиксация сравнительно невыгодна в эстетическом плане и по гигиеническим соображениям, тогда как аттачмены имеют высокую надежность и отличные эстетические свойства (отсутствие на опорных зубах видимых удерживающих элементов).

Более того, замковое крепление обеспечивает хорошее физиологическое функциональное взаимодействие частей комбинированного протеза. Особенно это важно для комбинированных полных съемных протезов.

Самый распространенный вид аттачмена – шаровидное крепление. Патрицей является металлический шарик, закрепленный в коронке (несъемная часть комбинированного протеза), а матрицей – пластмассовая часть с полостью под шарик, встроенная в протез. При одевании протеза матрица плотно обхватывает шарик и протез как бы защелкивается, обеспечивая прочное соединение. Надо отметить, что замковая фиксация в комбинированных съемных протезах бывает также в виде мини-кнопки или мини-задвижки.

К комбинированным съемным протезам относят также бюгельные протезы на телескопических коронках – два идеально подходящих друг к другу фиксирующих элементов: первичный и вторичный телескоп. Первичный цементируется на опорном зубе, а вторичный встраивается в сам протез. Обе коронки плотно насаживаются при одевании протеза. Плотная фиксация обеспечивается силой трения между стенками телескопов.

Телескопические бюгельные протезы хорошо использовать при парадонтите, когда уже существует небольшая подвижность зубов. Телескопические коронки изготавливают для максимального количества зубов. Жевательная нагрузка будет равномерно распределяться, тем самым оберегая проблемные зубы и продлевая их срок жизни. Если вдруг возникает необходимость удаления какого-либо зуба, то комбинированный съемный протез будет продолжать удерживаться на оставшихся коронках.

Современные высокоточные комбинированные съемные протезы с уникальными способами крепления достаточно комфортны, просты и удобны в повседневной жизни. К ним обычно быстро привыкают, полностью восстанавливая жевательные и речевые функции. Характеристика элементов 1 - Опорно-удерживающий кламмер

2 - Искусственный зуб

3 - Металлический каркас

4-Пластмассовый.базис Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированного мостовидного протеза (паяного мостовидного протеза)

1. Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков. 1. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками. 2. Клинический. Определение центрального соотношения. 2. Лабораторный. Изготовление опорных металлических штампованных коронок. 3. Клинический. Припасовка коронок на опорные зубы. Снятие оттисков с челюстей. 3. Лабораторный. Изготовление промежуточной части (тела) мостовидного протеза. 4. Клинический. Припасовка каркаса мостовидного протеза в полости рта. 4. Лабораторный. Изготовление пластмассовой облицовки поверхности протеза. 5. Клинический. Припасовка готового мостовидного протеза в полости рта. 5. Лабораторный. Окончательная полировка мостовидного протеза. 6. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.

3. Осложнения при местном обезболивании(ранние и поздние, общие и местные), причины, лечение, профилактика. Общие осложнения при местном обезболивании

Клинические проявления	Причина	Лечебные мероприятия (профилактика)
1. Обморок - кратковременная потеря сознания. Побледнение кожных покровов, слабость. Зрачки - расширены. Пульс - слабый. А/Д -низкое. Дыхание - поверхностное, редкое.	Острая аноксия головного мозга. Часто - у лиц с неустойчивой психикой.	Больному придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. При отсутствии эффекта: введение сосудистых средств и дыхательных аналептиков - кордиамин, кофеин, эфедрин.
Профилактика:снятие психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Устраните раздражение каротидного синуса: ослабьте воротник одежды, исключите резкие движения головой. Используйте отвлекающие моменты при вколе иглы.
2. Коллапс.Сознание сохранено. Головокружение, вялость, апатия. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс - частый, нитевидный. А/Д- низкое. Дыхание поверхностное.	Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Уменьшение количества циркулирующей крови и ее притока к сердцу.	Больному придать горизонтальное положение (Тренделенбурга). Согреть больного: грелка к рукам и ногам. Ввести: в/в 20-60 мл 40% р-ра глюкозы, 2-5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина в/м или п/к; 10% р-ра хлорида кальция - 10 мл в/в. При отсутствии эффекта : 0,5-1 мл 0,1% р-р норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно). 30-60 мг преднизолона в/в.
Профилактика:см. выше плюс тщательный сбор анамнеза. Следует помнить, что подобное состояние может наблюдаться при острой сердечной недостаточности, чаще всего после инфаркта миокарда.
3. Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ).
Различают следующие клинические варианты типичной формы ЛАШ: Гемодинамический - боли в области сердца; А/Д - значительно снижено, пульс -слабый или исчезает. Спазм периферических сосудов - бледность кожи. Асфиктический - преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, бронхоспазмом, отеком легкого. Церебральный - психомоторное возбуждение, страх, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия. Абдоминальный - острый живот: резкие боли в эпигастрии, признаки раздражения брюшины, иногда - боли в области сердца.	Гиперреакция организма на введенный раствор анестетика. Чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы, так называемая группа риска.	Прекратить поступление антигена в кровь: зону введения обколите 0,5 мл 0,1% р-ра адренатина гидрохлорида, разведенного в 5-10 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Введите в/в или п/к 60-90 мг преднизолона. В/в или в/м: 0,5 мл0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. В/в или в/м: 2-4 мл 1% р-ра димедрола или 2-3 мл 2,5% р-ра супрастина или пипольфена. При прогрессировании бронхоспазма: в/в 2,4% р-ра эуфиллина - 10 мл. Для поддержания сердечной деятельности: диуретики - 2-4 мл лазикса, сердчечные гликозиды - 1-0,5 мл 0,06% р-ра коргликона. Терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При остановке сердечной деятельности -закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Больные, перенесшие ЛАШ, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опаности поздних осложнений со стороны почек, сердца, желудочно-кишечного тракта.
Профилактика:тщательный анализ аллергологического анамнеза.

Ориентировочнаяоснова действий для диагностики и лечения местных осложнений обезболивания

Клинические проявления	Причина	Лечебные мероприятия и профилактика
1. Кровотечение из места вкола иглы - после резцовой, небной, подглазничной и др. анестезии.	В результате травмы сосуда.	Тампоном кровоточащую точку. В норме - через 2-3 мин. кровотечение прекращается.
Профилактика : вводите МА по ходу продвижения иглы, тем самым как бы отодвигая сосуды и предотвращая травму.
2. Гематома - внезапное возникновение и быстрое нарастание припухлости мягких тканей.	Травма сосудов при вколе иглы, разрыв их и выход крови в ткани.
Профилактика: см. выше. Чаще всего - при туберальной и ннфраорбитальной анестезии. Следует помнить об аспирационной пробе на предмет отсутствия крови в шприце по мере продвигания иглы. Строго следовать методике проведения анестезии.
3. Диплопия - двоение в глазах после инфраорби-тальной анестезии.	Попадание МА в глазницу и в связи с этим - блокада нервов, иннервкрующих мышцы глазного яблока	Сразу при появлении первых признаков - холод на кожу на 15 мин. и давящая повязка или ручное прижатие. Через несколько дней - тепло, мазевые рассасывающие повязки, УВЧ-терапия. При больших размерах - пункция с целью отсасывания крови, При нагноении - разрез. Внутрь: 10% р-р хлористого кальция, викасол 0.1 5 мг 3 раза в день.
Профилактика: строгое соблюдение методики анестезии.
4. Ишемия - побеление участка кожи на лице.	Сдавление сосудов МА.	Лечения не требуется. Прекращается после действия анестетика.
5. Травматическая контрактура - боли в мышце, ограничение открывания рта. Как правило при мандибулярной анестезии.	Повреждение иглой внутренней крыловидной мышцы.	Для ускорения ликвидации - легкое массирование данного участка кожи. Обычно проходит быстро, без лечения.
6. Постинъекционный абсцесс и флегмона- болезненная припухлость, боли при глотании, ограничение открывания рта.	См. выше плюс нарушение асептики - инфицирование крыло-челюстного пространства.	Покой в течение 5-6 дней. Физиотерапия-диатермия, УВЧ-терапия, гальванизация. Механотерапия (дозированно).
7. Неврит соответствующего нерва - парестезия, онемение, в тяжелых случаях стойкое снижение чувствительности.	Травма нервного ствола и его о кончаний	Хирургическое вмешательство - вскрытие гнойного очага, дренирование раны. Противовоспалительное, общеукре-пляющее, гипосенсибилизирующее лечение. Затем - физиолечение, механотерапия.
8. Перелом инъекционной иглы. а) При видимости обломка в мягких тканях. б) При полном погружении обломка в мягкие ткани.	Нарушение правил стерилизации игл и грубое манипулирование.	Удаление отломленного участка иглы с помощью кровоостанавливающего зажима. Госпитализация больного в стационар.

4. Особенности иннервации, кровоснабжения и лимфооттока ЧЛО.

Кровоснабжение и иннервация челюстно-лицевой области. Голова и шея снабжаются кровью в основном за счет общих сонных артерий. Общая сонная артерия сама, как правило, ветвей к отдельным органам не дает, но обычно в области сонного треугольника делится на две конечные ветви: внутреннюю и наружную сонные артерии. Наружная сонная артерия является основной и почти единственной артерией, участвующей в кровоснабжении органов полости рта. Она в свою очередь делится на две ветви: верхнечелюстную и поверхностную височную. От передней поверхности наружной сонной артерии также отходят язычная, лицевая и верхняя щитовидная артерии. Кровоснабжение зубов осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии. К зубам верхней челюсти подходят передние и задние верхние альвеолярные артерии, от которых отходят более мелкие ветви к зубам, десне и стенкам лунок. К зубам нижней челюсти от верхнечелюстной артерии ответвляется нижняя альвеолярная артерия, идущая в нижнечелюстном канале, где она отдает зубные и межальвеолярные ветви. Зубные артерии входят в корневые каналы через верхушечные отверстия и ветвятся в пульпе зуба. Сопровождающие артерии одноименные вены осуществляют отток крови из зубов в крыловидное венозное сплетение.

Органы полости рта получают двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные нервные волокна. Из 12 пар черепных нервов в иннервации органов полости рта и глотки участвуют тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы. Все пять нервов, иннервирующих стенки и органы полости рта, имеют ядра в стволе головного мозга. Эти ядра делятся на двигательные, чувствительные и вегетативные. Тройничный нерв по составу смешанный: содержит чувствительные и двигательные волокна. Он иннервирует жевательные мышцы, кожу лица и передней части мозгового отдела головы, а также слизистую оболочку и железы ротовой полости. Имеет три главные ветви — глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Двигательные волокна лицевого нерва (промежуточно-лицевого) иннервируют в основном мимическую мускулатуру и частично мышцы дна полости рта. Промежуточный нерв выходит из мозга самостоятельным стволом, содержит вегетативные и вкусовые волокна, присоединяется к лицевому нерву внутри пирамиды височной кости. Языкоглоточный нерв иннервирует слизистую оболочку задней трети языка, небных дужек, глотки, околоушную железу. В нем проходят также вкусовые волокна от задней трети языка. Блуждающий нерв принимает участие в иннервации мышц мягкого неба. Он образует соединительные ветви с языкоглоточным и лицевым нервом. Подъязычный нерв иннервирует только мышцы языка как собственные, так и вплетающиеся в него скелетные мышцы. Зубы иннервируются ветвями тройничного нерва и ветвями, отходящими от вегетативных узлов. Зубы верхней челюсти иннервируются верхними альвеолярными нервами: передние - передними ветвями, премоляры — средней ветвью, моляры — задними ветвями. Все ветви верхних альвеолярных нервов образуют верхнее зубное сплетение, от которого отходят верхние зубные ветви к зубам и верхние десневые ветви к деснам и стенкам зубных лунок. Зубы нижней челюсти иннервируются нижним альвеолярным нервом, ветви которого образуют ниэкнее зубное сплетение. Оно отдает нижние зубные ветви к зубам и нижние десневые ветви к деснам и стенкам лунок. Зубные нервы вместе с сосудами проходят через верхушечное отверстие в полость зуба, разветвляясь в тканях пульпы.

Отток лимфы

Отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся из лимфатических капилляров пульпы, десны и зубной альвеолы, в основном сопровождают артерии. Отток лимфы от зубов верхней челюсти происходит вподнижнечелюстные, околоушные и затылочные лимфатические узлы. От зубов нижней челюсти отводящие лимфатические сосуды следуют в поднижнечелюстные лимфатические узлы, от клыков и резцов — вподподбородочные

Билет №22