1. Глубокий кариес. Клиника, особенности течения и лечения.

Глубокий кариес – это патологический процесс разрушения твердых тканей зуба, вызываемый микроорганизмами. Его особенностью является то, что при глубоком кариесе между пульпой зуба и дном кариозной полости – остается очень тонкая прослойка здорового дентина.

При отсутствии незамедлительного лечения это может привести сначала к развитию пульпита (воспаление пульпы зуба), а потом и периодонтита. При периодонтите воспаление выходит уже за пределы пульпы зуба, что сопровождается появлением у верхушки корня зуба гнойного мешочка (периодонтального абсцесса).

Диагностика глубокого кариеса  –

Для диагностики необходимо выявить симптомы глубокого кариеса (жалобы пациента), а также произвести инструментальный осмотр зуба. В некоторых случаях, например, когда есть подозрение, что кариес может быть под пломбой – дополнительно проводят рентгенографию.

• Симптомы глубокого кариеса  – пациенты обычно выражают жалобы на кратковременные болевые ощущения от механических, температурных и химических раздражителей. Как правило, боли быстро проходят после того, как устраняется раздражитель. Однако, если боли проходят не сразу после исчезновения раздражителя, а спустя 5-10 минут, то такие симптомы говорят о развитии пульпита.

• При внешнем осмотре   – мы можем увидеть глубокую кариозную полость (как на рис.3), которая заполнена размягченными тканями зуба и пищевыми остатками.

• На рентгенограмме зуба (рис.4)  – под пломбой мы видим интенсивное затемнение, которое говорит о кариозном поражении твердых тканей зуба. Учитывая, что между кариозными тканями и пульпой зуба остается лишь небольшое количество плотного здорового дентина – можно поставить диагноз Глубокий кариес.

  

Глубокий кариес: лечение

Лечение глубокого кариеса может производиться либо в одно, либо в два посещения. Рекомендуется в два. Дело в том, что при глубоком кариесе остается только очень тонкая прослойка неповрежденного кариесом дентина между дном кариозной полости и пульпой зуба. А кариесогенные микроорганизмы способны проникать в глубь здорового дентина на определенную глубину. Получается, что даже при сохранении прослойки здорового дентина не может быть полной уверенности, что пульпа зуба уже не инфицирована.

Поэтому в первое посещение рекомендуется убрать все пораженные кариесом ткани, положить лекарственные вещества и закрыть зуб временной пломбой, выдержав таким образом зуб на герметизм. Если зуб не начал болеть, то в следующее посещение временную пломбу меняют на постоянную. Схема лечения глубоко кариеса показана нами на рис.5-11. Объяснения к каждому рисунку смотрите в тексте и при нажатии на каждую фотографию.    

     

Схема лечения глубокого кариеса  –

1. Анестезия

2. Удаление всех кариозно-измененных тканей зуба  (рис.6-7)

3. Наложение лечебной прокладки  (рис.8)  – нанесение лечебной прокладки на дно кариозной полости необходимо для того, чтобы предотвратить риск развития пульпита, т.к. при глубоком кариесе есть высокий риск проникновения микробов в пульпу зуба через тонкую прослойку здорового дентина. Такие лечебные прокладки делаются на основе концентрированных препаратов кальция, которые имеют выраженное бактерицидной действие.

4. Нанесение изолирующей прокладки (рис.9,11)  – во-первых – такая прокладка необходима для надежного удержания лечебной прокладки на дне полости зуба, а во-вторых – она изолирует от нее свето-отверждаемого пломбировочного материала.

                            

5. Постановка временной или постоянной пломбы  (рис.10) лечить глубокий кариес можно либо в одно, либо в два посещения. Решение принимает врач, однако иногда врачи руководствуются не здравым смыслом, а экономией времени.

Принимать решение врач будет на основании следующих факторов: →   была ли вскрыта пульповая камера в процессе высверливания кариеса, →   от толщины прослойки здорового дентина, отделяющей кариозную полость от пульповой камеры, →   от выраженности у пациента болевых симптомов, предшествующих лечению.

Если глубокий кариес лечится в одно посещение, то поверх изолирующей прокладки сразу ставится постоянная пломба. Если в два посещения, то первое посещение заканчивается постановкой временной пломбы (поверх изолирующей прокладки). Если в течение 3-4 дней болевые симптомы после лечения зуба не появляются, то во время второго посещения временная пломба меняется на постоянную.

Осложнения лечения глубокого кариеса  –

Если же в течение нескольких дней после лечения появились нарастающие боли, то это говорит о том, что пульпа зуба оказалась инфицированной и развилось воспаление – пульпит зуба. Обычно в этом случае зуб срочно нужно лечить: удалять инфицированную пульпу и пломбировать корневые каналы. Однако, учитывая, что пульпит только развился, то стоит попробовать удалить только коронковую часть пульпы, оставив пульпу живой в корневых каналах.

Лечебные препараты, которые используются на стоматологическом приеме для лечения глубокого кариеса

Обычно используются препараты на основе гидроксида (гидроокиси) кальция. Такие препараты могут быть в виде пасты, свето-отверждаемого материала, в виде лака или суспензии.  Гидроксид кальция наносится на дно кариозной полости. Действующие компоненты проникают в пульпу зуба через тонкий слой дентина, которым отделена пульпа зуба от кариозной полости.

Толщина этой прослойки дентина при глубоком кариесе невелика, или даже может совсем отсутствовать. В последнем случае препарат гидроксида кальция наносится прямо на участок вскрытой пульповой камеры (пульповая камера – это полость внутри зуба, в которой расположена пульпа). Увидеть – вскрыта или нет пульповая камера, доктор может визуально. Об этом говорит появление маленькой кровоточащей точки на дне полости зуба в процессе удаления кариозного дентина.

Гидроксид кальция оказывает длительное противовоспалительное и антимикробное действие. Кроме того, гидроксид кальция стимулирует образование заместительного дентина, и препятствует проникновению патогенных микробов в пульпу зуба. Заместительный дентин образуется со стороны пульповой камеры; при этом размер пульповой камеры и самой пульпы уменьшается, а прослойка дентина, отделяющая пульпу от полости зуба и пломбы – увеличивается.

Лечебные прокладки при глубоком кариесе – обычно стоматологами используются следующие препараты: Кальмецин, Dycal (производитель Dentsply), Calcipulpe (производитель  Septodont), Life (производитель Kerr), Calcimol (производитель Voco), Reocap (производитель Vivadent).

2. Сравнительная характеристика конструкций протезов, применяемых для лечения адентии. Особенности конструирования протезов при наличии патологии пародонта. Шинирующие протезы. Лечение частичной адентии различными конструкциями зубных протезов. Показания и противопоказания к применению

Потерю зубов относят к нозологической форме заболеваний зубочелюстной системы. Частичная вторичная адентия являясь самостоятельным заболеванием, может осложняться морфологическими (наклоны зубов, выдвижение, патологическая стертость, феномен Попова—Годона, деформация зубов и зубных рядов и др.) и воспалительно-дистрофическими (пародонтит локализованный, генерализованный, травматические узлы - прямые и отраженные, хронические периодонтиты и др.) изменениями.

При обследовании и выборе конструкций зубных протезов следует учитывать не только клинические проявления, но и общесоматические заболевания, т.к. именно они могут диктовать выбор метода лечения.

Неосложненная форма частичной вторичной адентии предусматривает выбор конструкции протеза, исходя из топографии дефекта, его протяженности, состояния опорных зубов и зубов-антагонистов.

В соответствии с классификацией Кеннеди (4 класса), при 3-м классе потери зубов при наличии дистальных опор (включенные дефекты), с учетом функциональных и резервных возможностей опорных зубов, изготавливаются несъемные конструкции зубных протезов, имплантанты с последующим изготовлением супраконструкций и бюгельные протезы. При наличии соматических заболеваний (состояние после инфаркта, инсульта, стенокардии, сахарного диабета в стадии декомпенсации и др.) показаны бюгельные протезы.

Те же показания при дефектах 4-го класса (потеря зубов во фронтальном участке)

Дефекты 1-го класса (двусторонние концевые дефекты) предусматривают изготовление бюгельных протезов различных конструкций, имплантантов с последующим изготовлением различных супраконструкций.

При 2-м классе (односторонние концевые дефекты) показаны бюгельные протезы, съемные пластиночные протезы. Противопоказаны консольные мостовидные протезы, односторонние мостовидные протезы, т. к. это приведет к функциональной патологии (травматический узел в области опорных зубов и зубов-антагонистов).

При осложненной форме частичной вторичной адентии лечение и выбор конструкции будет определяться морфологическими осложнениями (наклоны, повороты, выдвижения зуба или зубов, деформации, феномен Попова и др.) При этом лечение состоит из 2-х этапов:

1. Ортодонтическая пдготовка к ортопедическому лечению лечение взрослых (каппы, съемные протезы с накусочной площадкой, капповым перекрытием и др.)

2. Постоянные зубные протезы различных конструкций (вышеперечисленные).

При осложненной форме частичной вторичной адентии, характеризующейся не только морфологическими, но и воспалительно-дистрофическими изменениями (локализованная и генерализованная форма пародонтита), показано ортодонтическое лечение деформаций зубных рядов, сошлифовывание, укорочение коронковой части зубов, депульпирование, удаление зубов при атрофии более 3/4, глубине зубодесневого кармана 7 мм и более и изготовление иммедиат-протезов (съемных, несъемных). Последующее ортопедическое лечение шинирующими бюгельными конструкциями, способствующими устранению патологических процессов в тканях пародонта, нормализации функций мышц, ВНЧС, восстановления высоты нижнего отдела лица.

Важно подчеркнуть значение одонтопародонтограммы при выборе и обосновании конструкции зубных протезов и проведении диспансерного наблюдения за результатами лечения.

Необходимо учитывать состояние пародонта не только опорных зубов, но и состояние зубов, антагонирующих с предполагаемой будущей конструкцией зубного протеза. В противном случае, при несоответствии резервных сил пародонта зубов верхней и нижней челюсти, конструкция может быть несостоятельна, а также может усугубить течение пародонтита.

При частичной вторичной адентии, осложненной пародонтитом, в шину должны быть включены как зубы, не имеющие резервных сил пародонта, так и зубы, сохранившие их, с учетом их функциональных и резервных возможностей.

Желательно, чтобы коэффициенты зубов, обладающие резервными силами, в 1-2 раза превышали сумму коэффициентов зубов, не имеющих таковых, а сумма коэффициентов зубов, объединенных протезом, соответствовала сумме коэффициентов зубов-антагонистов.

Возможно сочетание несъемных конструкций со съемными (съемные пластиночные, бюгельные протезы).

Лечение больных с частичной вторичной адентией съемными протезами. Каждый съемный протез имеет свои конструктивные особенности, зависящие от положения и величины дефекта, количества сохранившихся зубов, состояния их твердых тканей и периодонта, состояния слизистой, выстилающей протезное ложе, сохранности альвеолярного отростка и других особенностей. Существуют две группы съемных протезов: съемные пластиночные и съемные опирающиеся (бюгельные). До способу передачи жевательной нагрузки они значительно отличаются друг от друга. Съемные пластиночные протезы передают жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию жевательного давления. Бюгельные протезы занимают как бы промежуточное положение между мостовидными и съемными пластиночными протезами, поскольку жевательная нагрузка через базис протеза и систему опорно-удеживающих кламмеров распределяется на слизистую оболочку протезного ложа и на периодонт спорных зубов. В съемном пластиночном протезе различают следующие элементы: 1) базис; 2) удерживающие или опорно-удерживающие кламмеры; 3) искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы. В бюгельном протезе выделяют: 1) опорно-удерживающие кламмеры, замковые приспособления (аттачмены); 2) седловидные части с искусственными зубами; 3) дугу (бюгель). В цельнолитом бюгельном протезе функцию дуги часто выполняет многозвеньевой кламмер или литая небная пластинка.

Протезирование частичными съемными протезами складывается из следующих клинических этапов: 1) получение оттиска; 2) определение центральной окклюзии; 3) проверка каркаса бюгельного протеза; 4) проверка конструкции съемного протеза; 5) наложение протеза; 6) контрольный осмотр пациента. Показания к применению пластиночного или дугового протеза зависят от клинической картины. Дуговые протезы показаны в начальных стадиях поражения зубного ряда, когда в нем остается достаточное количество зубов, позволяющих создать хорошую кламмерную фиксацию без опасности их функциональной перегрузки. Если разрушение зубной дуги заходит далеко и зубов остается мало, есть опасность функциональной перегрузки, поэтому следует применить пластиночный протез. Фиксация частичных съемных пластиночных протезов осуществляется кламмерами. При небольших дефектах возможно применение опорно-удерживающих кламмеров, а при значительной потере зубов — удерживающих. Поскольку пластиночный протез не имеет каркаса, с которым можно было бы спаять кламмер, лучше пользоваться гнутыми проволочными кламмерами. После припасовки протеза пациента обучают наложению протеза и объясняют, как им пользоваться. Нельзя употреблять твердые продукты, требующие значительных жевательных усилий. Отсутствие соответствующего ухода за протезами является одной из причин воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Протезы, оставленные на ночь в полости рта, ухудшают ее гигиеническое состояние. Многие пациенты, как известно, пользуются протезами круглосуточно, а некоторые вообще скрывают от окружающих сам факт протезирования. В любом случае необходим тщательный и многократный уход за протезом. Хороший уход может компенсировать побочное действие протеза, корда пациент пользуется им ночью. Если протезы на ночь снимают, то хранить их следует в специальной пластмассовой коробке, легко подвергающейся очистке. Пациенты, пользующиеся съемными протезами, должны проходить ежегодные осмотры для обследования полости рта и самих протезов, а по мере увеличения сроков пользования протезами — и для решения вопроса о времени нового протезирования. Бюгельный шинирующий протез

Для протезирования зубов в случае частичной их потери показаны к применению бюгельные протезы. Однако такой способ применим только тогда, когда в зубном ряду находится достаточное количество зубов, и их состояние обеспечивает нормальную фиксацию протеза.

При парадонтите или пародонтозе, когда зубы или часть зубного ряда подвижны, используются бюгельный шинирующий протез. В таких протезах к внутренней стороне зубов прилегает металлическая дуга, уменьшающая их подвижность. Составные части бюгельного протеза – многозвеньевые кламмеры (пружинистые крючки), которые фиксируют каждый зуб.

При использовании таких протезов опорные зубы убираются под коронки. Это делается для того, чтобы снизить дополнительную нагрузку при жевании, которую протез передает с подвижных зубов. Эта нагрузка распределяется между деснами и собственными зубами, что значительно ближе к естественной функции зубов, чем при использовании съемных пластинчатых протезов.

Кроме ограничения подвижности шинирующие бюгельные протезы восполняют потерянные зубы. Так как у каждого из пациентов течение болезни, а также строение ротовой полости имеют свои особенности, бюгельный шинирующий протез изготавливается индивидуально.

Конструкция такого протеза напрямую зависит от того, сколько зубов отсутствует, от подвижности и состояния оставшихся зубов, от стадии заболевания, возраста, вида прикуса и других факторов. Перед изготовлением протеза необходимо провести некоторые подготовительные мероприятия.

К ним относятся: диагностическое обследование зубов, подготовка их поверхности, изготовление слепков обеих челюстей. После этого изготавливается модель ротового аппарата и планируется конструкция бюгельного шинирующего протеза. Затем создается репродукция протеза и отливается его каркас. После примерки каркаса происходит окончательная подгонка, отделка и шлифовка протеза.

Несмотря на то, что стоимость шинирующих бюгельных протезов превышает стоимость пластинчатых, и такие протезы изготавливаются дольше, это вполне окупается тем, что восстанавливается физиология и анатомия зубного аппарата и здоровье ротовой полости. Эти протезы долговечнее и практичнее, к тому же к ним можно быстрее и легче привыкнуть.

Надежно зафиксированные с помощью протезов подвижные зубы постепенно укрепляются и теряют свою подвижность. Конечно, чем раньше начато лечение, тем более эффективные результаты оно принесет.

3. Диф.диагностика острого периодонтита, периостита и остеомиелита челюстей. Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна в отличие от острого периодонтита. По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите - нескольких зубов. Причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные - лейкоцитоз, СОЭ и др. - позволяют различать эти заболевания.

4. Анатомия верхней челюсти у взрослых, строение постоянных зубов. Постоянные зубы

Резцы

Эта группа зубов имеет по 4 (центральные и боковые) резца на каждой челюсти. Размеры центральных резцов верхней челюсти больше боковых и, наоборот, размеры боковых резцов нижней челюсти больше центральных. Коронки резцов верхней челюсти отклонены в губном направлении, за счет небного отклонения их корней, а нижней челюсти - расположены вертикально. Форма коронки резцов различная: долотообразная, прямоугольная, в виде трапеции, овоидная. Каждый резец имеет один корень.

Клыки

Клыки - по два на каждой челюсти и располагаются на участках изгиба зубных дуг спереди назад, поэтому их называют угловыми зубами. Для клыков характерна клиновидная однобугорная коронка и крупный одиночный корень. Основной функцией клыков является отрыв твердых частей пищи от куска в первой фазе еды, а также раздавливание пищи (совместно с премолярами) во второй фазе. Все признаки стороны зуба отчетливо выражены.

Премоляры

Малые коренные зубы - по четыре на каждой челюсти, основной функцией которых является растирание пищи, а также совместно с клыками участвуют в ее раздавливании во второй фазе жевания. Единство функции клыков и премоляров обусловлено сходством в строении этих зубов. Характерно для премоляров присутствие на жевательной поверхности двух бугров - щечного и язычного, одиночного корня. Верхние премоляры чаще имеют по два корня, а нижние - по одному.

Моляры

Большие коренные зубы расположены по шести на каждой челюсти и уменьшаются в своем размере спереди назад: первый самый большой, третий самый малый. Расположены моляры в зубной дуге позади премоляров, поэтому их называют задними зубами. Форма коронки кубовидная, жевательная поверхность имеет три и более бугра. Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов - растирать пищу. У верхних моляров жевательная поверхность имеет форму ромба, а борозда, разделяющая ее бугры, напоминает букву «Н». Нижние моляры имеют коронку слегка вытянутую в направлении всего зубного ряда, а борозды, разделяющие ее бугры, или крестообразны, или напоминают букву «Ж». Верхние большие коренные зубы имеют три корня, нижние - два корня. Корни третьего моляра могут сливаться в один конической формы корень. Для этой группы зубов характерны признаки стороны зуба.

Билет №23

1. Гипоплазия. Этиология, патогенез, клиника, диф.диагностика, методы лечения и профилактики Гипоплазия эмали – недостаточное развитие поверхностного слоя (эмали) молочных или постоянных зубов. Крайне выраженной формой гипоплазии эмали является аплазия - ее полное отсутствие. Проявляется изменением формы и внешнего вида зубов, наличием белесых или депигментированных участков, бороздок, углублений, при аплазии – болевыми ощущениями на различные раздражители. Наиболее часто гипоплазия эмали ведет к развитию глубокого кариеса, пульпита, формированию неправильного прикуса.

Причины развития гипоплазий эмали

Возникают гипоплазии эмали из-за серьезных нарушений обмена веществ в организме плода. И основной причиной является либо патология закладок клеток зародыша, либо неблагоприятные факторы, негативно влияющие на плод.

Не вполне корректно утверждение о том, что гипоплазия эмали возникает только из-за нарушения минерального обмена и участки гипоплазии – это ни что иное, как зона деминерализации. Если бы это было основной причиной гипоплазий эмали, то патология не была столь широко распространена. На сегодняшний день заболеваемость постоянно растет, так как вредные факторы начинают действовать на зачатки зубов еще задолго до формирования и рождения плода. Выводы о том, что токсикозы и инфекционные заболевания у беременной приводят к аномалиям развития плода, вполне обоснованны. Исследования подтверждают, что аплазии эмали и другие аномалии развития чаще встречаются у детей, чьи матери перенесли во время беременности ОРВИ, краснуху, токсоплазмоз. Или же если часть беременности протекала с серьезными токсикозами. Недоразвитие эмали наблюдается у недоношенных детей и у детей, получивших травмы во время родов. Предрасполагающими факторами являются энцефалопатии, атопические дерматиты, рахиты и другие нарушения обмена кальция.

Гипоплазия эмали в той или иной степени обнаруживается практически у половины детей дошкольного и младшего школьного возраста. При этом она носит системный характер и чаще наблюдаются поражение нескольких зубов. Гипоплазия эмали с глубокими изменениями диагностируют у 40% клинически здоровых детей.

Гипоплазия эмали диагностируется на молочных и на постоянных зубах, при этом чаще она встречается именно на постоянных зубах, что ведет к увеличению риска заболеваний зубов в старшем возрасте. Нарушения эмалевого покрытия молочных зубов связаны с патологиями, протекающими в организме женщины во время беременности. Тогда как гипоплазия эмали постоянных зубов обусловлена нарушениями процессов обмена веществ в организме ребенка, которые развиваются, начиная с 5-6 месяца жизни. А поскольку заболевания в период первого года жизни встречаются гораздо чаще, чем серьезные патологии во время беременности, то соответственно гипоплазия эмали постоянных зубов превалирует, что является серьезной проблемой.

Локализация и групповая принадлежность зубов при гипоплазии эмали зависит от того, в каком возрастном периоде ребенок перенес заболевание, которое и стало главным патогенетическим звеном.

Так, заболевания, перенесенные в первые месяцы жизни, приводят к гипоплазии эмали режущего края центральных резцов и бугров шестых зубов. Это связано с формированием данных зубов на 5-6 месяце жизни ребенка.

На 8-9 месяце происходит формирование вторых резцов и клыков, и заболевания в этом возрасте ведут к гипоплазии эмали боковых резцов и режущего края клыков. То есть, нарушения обмена веществ сказывается на всех зубах, которые сформировались к данному периоду. Но после полного прорезывания зубов участки гипоплазии находятся на разном уровне, так как сроки формирования зубов неодинаковы.

Если же заболевания вызывают глубокие изменения в обмене веществ ребенка или продолжается в течение длительного времени, то участки гипоплазии эмали наблюдаются по всей длине коронки и на поверхности зуба. Неровная структура эмали указывает на длительность и волнообразность заболеваний, перенесенных в период формирования зубов. Тяжесть перенесенных заболеваний сказывается и на глубине изменений эмали. Так, незначительные патологии могут проявляться лишь меловидными пятнами, а тяжелые заболевания могут вызвать недоразвитие эмали вплоть до ее аплазии.

При местной гипоплазии эмали поражаются только часть зубов. Обычно ее возникновение связано с локализованными нарушениями обмена веществ вблизи зачатков постоянных зубов. Воспалительные процессы в области верхушки корней молочных зубов способствуют возникновению местной гипоплазии эмали. Такой вид гипоплазии чаще встречается на малых коренных зубах, потом как их зачатки расположены между корнями молочных моляров.

Клинические проявления гипоплазий эмали

В зависимости от тяжести, системная гипоплазия эмали может проявляться изменением цвета эмали, ее недоразвитием или же полным отсутствием.

Изменение цвета эмали проявляется в виде симметричных белых пятен различных форм, которые расположены на одноименных зубах. Меловые пятна обнаруживаются на вестибулярной поверхности и не сопровождаются неприятными или болезненными ощущениями. Диагностическим признаком является то, что наружный слой эмали на пораженном участке гладкий, блестящий и не изменяет цвет при взаимодействии с красителями. На протяжении жизни пятно не изменят ни цвет, ни форму.

Более тяжелые проявления гипоплазии чаще не заметны при обычном осмотре. Волнистая, точечная и бороздчатая эмаль проявляется после высушивания поверхности. При тщательном осмотре стоматологу становятся заметны чередования небольших валиков и углублений с неизмененной эмалью. Чаще эта форма гипоплазии проявляется в виде точечных углублений в эмали, которые располагаются на разном уровне. В первое время эти участки имеют нормальный цвет, но по мере дальнейшего роста зуба эти участки постепенно пигментируются. В некоторых случаях гипоплазия эмали проявляется в виде одиночной гиперпигментированной полосы на коронке зуба. Иногда эта бороздка довольно глубока и происходит заметное уменьшение размера коронки зуба в виде перехвата, такую форму гипоплазии называют бороздчатой. Очень редко наблюдается лестничная гипоплазия, когда на коронке зубов формируется несколько бороздок. Но характерным является то, что даже при тяжелых формах таких гипоплазий эмали, ее целостность не нарушена.

Реже других изменений встречается аплазия эмали на определенном участке. При этом болевой синдром формируется при контакте с раздражителем и проходит после его устранения. Клинически данная патология проявляется отсутствием эмали на части коронки зуба, но чаще на дне чашеобразного углубления, либо в бороздке, охватывающей коронку зуба. Часто при аплазии эмали имеется и недоразвитие дентина. Это проявляется изменениями формы зубов, характерной для данной группы.

• Примеры изменений формы зубов при гипоплазиях эмали.

Зубы Гетчинсона. При данной патологии верхние центральные резцы имеют отверткообразную или бочкообразную форму. Их размер у шейки несколько больше, чем у режущей поверхности и имеется полулунная выемка у режущего края. Ранее полагалось, что данный симптом наблюдается только при врожденном сифилисе, однако позже установили, что аномалия возникает и при иных причинах.

Зубы Пфлюгера. При данном симптоме поражены первые моляры, размер коронки у щеки больше, чем у жевательной поверхности. Бугры недоразвиты, что придает зубам схожесть с конусом.

Зубы Фурнье. Клинически выглядят так же, как и при симптоме Гетчисона, но без полулунной выемки.

• Местная гипоплазия эмали.

Такие гипоплазии возникают на постоянных зубах из-за вовлечения в воспалительный процесс зачатков зубов или вследствие механической травмы развивающего зачатка. Клинически этот тип гипоплазий проявляется в виде белых или желтовато-коричневых пятен, а чаще в виде точечных углублений по всей поверхности. В некоторых случаях эмаль коронки зуба полностью или частично отсутствует.

Гипоплазии эмали зубов приводят к тому, что микробы более агрессивно воздействуют на дентин, беспрепятственно проникая в него и вызывая глубокий кариес. Вторым серьезным осложнением является поражение других тканей зуба – цемента, дентина и пульпы, так как гипоплазии эмали редко протекают изолированно. У многих детей впоследствии формируется неправильный прикус.

Лечение гипоплазии эмали 

Тактика лечения зависит от степени выраженности гипоплазии, так при одиночных пятнах и неглубоких поражениях эмали этиотропное лечение не проводится. Проводят профилактику кариеса и уделяют больше внимания уходу за полостью рта. Иногда, если пятна расположены на вестибулярной поверхности зубов, то они становятся косметическим дефектом, так как хорошо видны во время разговора. Для их устранения проводят пломбирование композиционными материалами, такими как эвикрол и консайз. Если присутствуют изменения эмали в виде точечных углублений и перехватов, то тоже устраняют с помощью пломбирования.

Ярко-выраженные дефекты эмали и дентина являются показанием для ортопедического лечения с установкой металлокерамических коронок.

Профилактикой гипоплазии эмали является гармоничное развитие ребенка, для того чтобы не допустить серьезных заболеваний в период формирования иммунитета.

2. Повышенная стираемость зубов. Снижающийся прикус. Этиология, патогенез. Клиника. Клинические формы. Методы ортопедического лечения. Патологическая стираемость зубов

Патологическая стираемость зубов — заболевание, характеризующееся интенсивной убылью твердых тканей в одном или в нескольких зубах.  В настоящее время данный вид патологии наблюдается почти у 12% людей, причем большинство из них мужчины.  Причинами патологической стираемости зубов могут быть перегрузка вследствии утраты зубов, неправильная конструкция зубных протезов, аномалии прикуса, бруксизм, профессиональные вредные воздействия, а также недостаточная твердость зубных тканей (флюороз, гипоплазия).   Различают 4 степени патологической стираемости зубов:  · стирание эмали режущих краев и бугров.  · полное стирание бугров с обнажением дентина.  · уменьшение высоты коронки до 2/3.  · стирание до уровня шейки зуба.  Физиологиечское истирание зубов имеет свои формы истирания:  I форма - истирание зубцов резцов и сглаживание бугров моляров и премоляров (до 25-30 лет).  II форма - истирание в пределах эмали (до 45-50 лет).  III форма - истирание в пределах эмалево-дентинной границы и частично дентина (50 лет и старше).  Классификация повышенного истирания твердых тканей зубов, включает в себя локализованную и генерализованную повышенную истираемость твердых тканей:  I степень - в переделах эмали, частично дентина.  II степень - в переделах основного дентина (без просвечивания полости зуба).  III степень - в пределах заместительного дентина (с просвечиванием полости зуба).  IV степень - истирание всей коронки зуба.  Формыистирания:горизонтальная,вертикальная,фасеточная,узурчатая,ступенчатая,ячеистая,смешанная  Симптомы патологической стираемости зубов  Для патологической стираемости зубов характерно стирание эмали и дентина, в результате чего образуются острые края эмали, которые травмируют слизистую оболочку губ и щек. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, зубы становятся короче и происходит уменьшение нижней трети лица: появляются складки в уголках рта, изменяется положение височно-нижнечелюстного сустава, появляется боль в области височно-нижнечелюстного сустава и языка и даже снижается слух. Для данного заболевания характерна также чувствительность зубов к внешним раздражителям (горячая, холодная, кислая, сладкая пища, а также механическое раздражение). 

Как лечится Патологическая стираемость зубов

При I и II степенях заболевания прибегают к лечению с помощью коронок из сплавов и керамики. На III и IV стадиях протезирование зубов сочетают с коррекцией прикуса.  Профилактика сводится к устранению факторов, приводящих к стиранию зубов: своевременное протезирование, изпользование масок-респираторов при производстве абразивных вешеств, полоскание раствором соды при производстве кислот. 

У пациентов со снижающимся прикусом на любом этапе, от начальной стадии до стадии выраженных клинических признаков, формируется окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром (ОАДС), характеризуемый следующими признаками:

1. Боль или хруст в области височнонижнечелюстного сустава

2. Лицевые боли

3. Утомляемость жевательной мускулатуры

4. Боль в жевательных мышцах

5. Ощущение заложенности в ухе

6. Снижение слуха

7. Головные боли

8. Сухость во рту

9. Глоссодиния, глоссалгия

10. Прилив крови к лицу при наклоне головы

3. Динамика и пути распространения воспалительных процессов ЧЛО.

Пути распространения инфекции в челюстно-лицевой области Евдокимов А.В.

§ Контактный (по соприкосновению)

§ По фасциям и клетчаточным пространствам

§ Через отверстия сосудистых пучков

§ По протяжению

§ Лимфогенный, гематогенный

§ Смешанный

Восходящий путь распространения – к основанию черепа

Нисходящий путь распространения – дно полости рта, поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, шея Пути распространения инфекции по фасциям и клетчаточным пространствам

Клетчаточные пространства:

1. Жировая клетчатка орбиты;

2. Клетчаточное пространство щеки;

3. Субмассетериальное пространство;

4. Крыловидно-челюстное пространство челюстное пространство;

5. Дно полости рта;

6. Окологлоточное пространство.

Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Границы анатомической области, фасциального пространства Верхняя –нижний край скуловой кости и дути.

Нижняя – нижний край тела нижней челюсти.

Задняя – задний край ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по

протяжению из щечной, височной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем.

Местные признаки болезни

При поверхностой локализации процесса резко выраженная припухлость тканей околоушно- жевательной области. При глубокой – умеренная припухлость тканей.

Функциональные нарушения

Затрудненное жевание, ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.

Дифференциальная диагностика Сиалоаденит околоушной слюнной железы, абсцесс и флегмона щечной и скуловой областей, опухоли околоушно- жевательной области, актиномикоз, туберкулезный лимфаденит. Абсцесс и флегмона позадичелюстной области Границы анатомической области, фасциального пространства Верхняя – нижняя стенка наружного слухового прохода.

Нижняя – нижний полюс околоушной слюнной железы.

Передняя – задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца.

Задняя – сосцевидный отросток височной кости и груднично-ключично-сосцевидная мышца.

Внутренняя – шиловидный отросток височной кости с прикрепляющим ися к нему мышцами.

Наружная – жевательная фасция.

Основные источники и пути инфицирования

Вторичное поражение в результате распространения инфекции из околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, и крыловидно-жевательного пространства.

Местные признаки болезни

Выраженная припухлость тканей позадичелюстной области, мочка уха на стороне поражения приподнята.

Функциональные нарушения

Затрудненное жевательное и глотание из-за боли, воспалительная контрактура челюстей.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Дифференциальная диагностика Слюнокаменная болезнь, сиалоаденит поднижнечелюстной слюнной железы, опухоли

Позадичелюстной области, лимфаденит, флегмоны верхнего отдела, шеи. Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства Границы анатомической области, фасциального пространства

Наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Внутренняя, задняя, нижняя – наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы.

Верхняя – латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция.

Передняя – щечная мышца, прикрепляющаяся к крыловидно-нижнечелюстному шву.

Основные источники и пути инфицирования

Воспалительные процессы в области 48, 47, 46, 38, 37, 36 зубов, реже в области 16, 17,

18, 26, 27, 28 зубов, иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области,

Поднижнечелюстного треугольника, дна и послоти рта, околоушно- жевательной области,

Инфицирование во время проведения анестезии.

Местные признаки болезни

Гиперемия и отек слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки зева, реже распространение инфильтрации на слизистую оболочку

боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области, регионарный лимфаденит.

Функциональные нарушения

Ограниченное открывание рта, нарушение акта глотания из-за боли.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная области,

подвисочная и височная ямки.

Дифференциальная диагностика Флегмона окологлоточное пространства, абсцесс челюстно-язычного желобка, перитонзиллярный абсцесс, слюнокаменная болезнь.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области Границы анатомической области, фасциального пространства

Верхняя – челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи.

Нижняя – переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный Листок собственной фасции шеи.

Наружная – внутренняя поверхность основания нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования

44-47, 34-37 зубы, по протяжению вторичное поражение в результате распространения

инфекции из подъязычной и подбородочной областей, крыловидно- нижнечелюстного пространства, лимфогенным путем.

Местные признаки болезни

Инфильтрация тканей в поднижнечелюстной области.

Функциональные нарушения

Воспалительная контрактура I степени.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточноепространство (возможно в

Заднее средостение), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-

нервного пучка шеи (возможно в переднее средостение), глубокие зоны бокового отдела

лица.

Дифференциальная диагностика Сиалоаденит поднижнечелюстной слюнной железы, сиалодохит, флегмона дна полости рта, слюнокаменная болезнь опухоли поднижнечелюстной области, лимфаденит

Флегмона дна полости рта Границы анатомической области, фасциального пространства

Верхняя – слизистая оболочка полости рта Нижняя – кожа правой и левой поднижнечелюст ных областей и подподбородочного треугольника.

Задняя – корень языка и мышцы, прикрепляющиемя к шиловидному отростку.

Передненаружная – внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта

имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно- подъязычной мышцей, и нижний, находящихся под ней.

Основные источники и пути инфицирования

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно- воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки полости рта,

кожных покровов над- и подъязычного отделов шеи. Часто инфекция проникает лимогенным путем.

Местные признаки болезни

. Лицо одутловатое. Плотный разлитой болезненный инфильтрат в обоих поднижнечелюстных областях и подподбородочном треугольнике. При вовлечении

в процесс крыловидно- нижнечелюстных пространств в ограничение отурывания рта,

рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах, приподнят к небу, сухой и покрыт грязно-

коричневым налетом. Подъязычные складики инфильтрирован ы, выбухают выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны, часто покрыты фибриозным налетом, видны отпечатки зубов.

Функциональные нарушения

. Ограничение открывания рта,затруднение дыхания и речи, невозможность глотания,

Вынужденное сидячее положение.

Пути дальнейшего распространения инфекции

. Клетчаточное пространство корня языка, поднижечелюстные области.

Дифференциальная диагностика

. Опухоли дна полости рта, специфическая патология, слюн- нокаменная болезнь,

Воспалительные процессы корня языка. Абсцесс и флегмона подбородочной области Границы анатомической области, фасциального пространства

. Верхняя граница – подбородочно- губная складка.

Нижняя – край тела нижней челюсти.

Боковые – вертикальные линии, проведенные вниз от углов рта. Основные источники и пути инфицирования

. Очаги одонтогенной инфекции в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, гнойно- воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункуд), инфицированные

раны, гематомы, вторичное поражение в результате распространения инфекционно- воспалительного процесса из смежных областей (нижней губы, подподбородочной области).

Местные признаки болезни

. Припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов, инфильтрат.

Функциональные нарушения

. Затрудненное жевание и глотание из-за боли.

Пути дальнейшего распространения инфекции

. По протяжению на смежные анатомические области: на подподбородочну ю, щечную, на нижнюю губу.

Дифференциальная диагностика

. Абсцесс и флегмона подподбородочно й области, дна полости рта. Флегмона подмассетерального пространства Границы анатомической области, фасциального пространства

. Анатомическими границами являются: внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы, наружная поверхность ветви нижней челюсти, край угла нижней

челюсти, скуловая кость и скуловая дуга. Основные источники и пути инфицирования

. Очаги одонтогенной инфекции в области 48, 47, 46, 36, 37, 38 зубов, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы.

Местные признаки болезни

. Умеренная асимметрия лица за счет большого контурирования жевательной мышцы и

Коллатерального отека мягких тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая

Пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны предверия полости рта вызывает боль.

Функциональные нарушения

. Резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания.

Пути дальнейшего распространения инфекции

. Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно- жевательной области, ветвь нижней челюсти.

Дифференциальная диагностика

. Абсцесс и флегмона позадичелюстной ямки. Абсцесс и флегмона окологлоточного (парафарингиального) пространства Границы анатомической области, фасциального пространства

. Наружная медиальная крыловидная мышца.

Внутренняя – боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие

мягкое неба.

Передняя – межкрыловидная фасция.

Задняя – боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки.

Нижняя – подчелюстная слюнная железа. Основные источники и пути инфицирования

. Небные миндалины по протяжению. Ранения стенки глотки. Вторичное поражение в

Результате распространения инфекции их крыловидно- челюстного пространства, подчелюстной и околоушно- жевательной области.

Местные признаки болезни

. Умеренно выраженная припухлость тканей верхне- заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней

Челюсти определяется инфильтрат. Боковая стенка глотки смещена к средней линии,

покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Функциональные нарушения

. Боль при глотании, резко затрудняющая или исключающая прием пищи, жидкостки,

Проглатывание слюны.

Пути дальнейшего распространения инфекции

. Во влагалище основного сосудисто- нервного пучка шеи и далее по периваскулярной

клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.

Дифференциальная диагностика

. Опухоль боковой стенки глотки, туберкулез и актиномикоз шейных лимфатических

узлов, ангины.

4. Анатомия нижней челюсти у взрослых, строение постоянных зубов.

Постоянные зубы

Резцы

Эта группа зубов имеет по 4 (центральные и боковые) резца на каждой челюсти. Размеры центральных резцов верхней челюсти больше боковых и, наоборот, размеры боковых резцов нижней челюсти больше центральных. Коронки резцов верхней челюсти отклонены в губном направлении, за счет небного отклонения их корней, а нижней челюсти - расположены вертикально. Форма коронки резцов различная: долотообразная, прямоугольная, в виде трапеции, овоидная. Каждый резец имеет один корень.

Клыки

Клыки - по два на каждой челюсти и располагаются на участках изгиба зубных дуг спереди назад, поэтому их называют угловыми зубами. Для клыков характерна клиновидная однобугорная коронка и крупный одиночный корень. Основной функцией клыков является отрыв твердых частей пищи от куска в первой фазе еды, а также раздавливание пищи (совместно с премолярами) во второй фазе. Все признаки стороны зуба отчетливо выражены.

Премоляры

Малые коренные зубы - по четыре на каждой челюсти, основной функцией которых является растирание пищи, а также совместно с клыками участвуют в ее раздавливании во второй фазе жевания. Единство функции клыков и премоляров обусловлено сходством в строении этих зубов. Характерно для премоляров присутствие на жевательной поверхности двух бугров - щечного и язычного, одиночного корня. Верхние премоляры чаще имеют по два корня, а нижние - по одному.

Моляры

Большие коренные зубы расположены по шести на каждой челюсти и уменьшаются в своем размере спереди назад: первый самый большой, третий самый малый. Расположены моляры в зубной дуге позади премоляров, поэтому их называют задними зубами. Форма коронки кубовидная, жевательная поверхность имеет три и более бугра. Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов - растирать пищу. У верхних моляров жевательная поверхность имеет форму ромба, а борозда, разделяющая ее бугры, напоминает букву «Н». Нижние моляры имеют коронку слегка вытянутую в направлении всего зубного ряда, а борозды, разделяющие ее бугры, или крестообразны, или напоминают букву «Ж». Верхние большие коренные зубы имеют три корня, нижние - два корня. Корни третьего моляра могут сливаться в один конической формы корень. Для этой группы зубов характерны признаки стороны зуба.