4. Цель и задачи санитарного просвещения.

Санитарное просвещение — совокупность образовательных, воспитательных, агитационных и пропагандистских мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, профилактику заболеваний, сохранение и укрепление здоровья, повышение трудоспособности людей, продление их активной жизни. С целью обеспечения высокого уровня здоровья цель каждого медицинского работника в своей работе — опираться на профилактическую направленность. Уровень профилактики в стране отражает характер общественно-экономических, научно-технических и политических условий жизни. Санитарный бюллетень. Уголок здоровья. Диспуты и конференции.

Билет №16

1. Острый общий пульпит. Клиника, диф.диагностика, методы лечения, профилактики. Острый общий пульпит. Жалобы на резкие самопроизвольные приступообразные боли, иррадиирующие по тракту тройничного нерва в соответствующие челюсть, висок, ухо. Приступы болей продолжаются по 3-5 ч, а светлые промежутки короткие (30-40 мин). Воздействие раздражителей провоцирует приступ боли. Особенно упорный характер боли носят в ночное время. Анамнез. Больной указывает, что самопроизвольные боли возникли 2-3 суток назад, они постепенно нарастают. Иногда холодовой раздражитель несколько успокаивает болевые ощущения. При осмотре выявляется глубокая кариозная полость, между дном которой и полостью зуба имеется тонкая прослойка неповрежденного дентина. Зондирование сопровождается болезненностью по всему дну полости. Проба на холод вызывает приступ боли, реакция на перкуссию в 15-20% случаев оказывается выраженной. Слизистая в окружности зуба не изменена, порог электровозбудимости составляет 30-40 мкА. Рентгенологически периапикальные ткани не изменены.

Диф. диагностика Острый диффузный пульпит дифференцируют от острого очагового пульпита, обострения хронических форм, острого верхушечного периодонтита и папиллита, невралгии тройничного нерва, острого гайморита и альвеолита. Лечение Методы лечения пульпита принято разделять на девитальные и витальные. А витальные в свою очередь подразделяются на оперативные (хирургические) и консервированные. Консервированное лечение направлено на купирование боли и воспалительных явлений с помощью медикаментозных лекарственных средств и физиологических способов лечения, которые направлены на сохранение жизнеспособности пульпы (использование биологического метода). В некоторых случаях уместна витальная ампутация (частичное удаление пульпы с сохранением ее жизнеспособности).

Хирургическое лечение подразумевает удаление пульпы полностью с последующими пломбированием всех каналов и зубной коронки.

Лечение пульпита хирургическим путем проводится в несколько посещений.

1. Проведение анестезии. Применяются современные анестезирующие средства (после уточнения аллергенного анамнеза). Это позволяет свести к минимуму болезненные ощущения во время лечения пульпита.

2. Использование бормашины для высверливания кариозных тканей. При этом происходит и частичное удаление здоровых участков зубов — тех, которые располагаются над пульповой камерой и корневыми каналами.

3. Защита зуба от попадания влаги. Это достигается с помощью коффердама — латексного платка с отверстиями для зубов. Он предотвращает попадание патогенных микроорганизмов и слюны из ротовой полости в корневые каналы.

4. Процесс удаления пульпы из короночной области и каналов с использованием пульпэкстрактора. Этот стоматологический инструмент имеет множество зазубрин, которые вырывают пораженную пульпу при извлечении инструмента из корневого канала.

5. Тщательное измерение длин каналов корней. Если размеры будут неверными, то это приведет к недопломбированию или же перепломбированию каналов, что повлечет за собой развитие болевого синдрома и различные осложнения. Для измерения длины каналов используют апекслокатор (он помогает найти анатомический конец корня зуба)и результаты рентгенологического исследования. В каждый канал вводятся К-файлы, которые с помощью электродов присоединяются к апесклокатору. Эти файлы продвигают вглубь корня, пока на апесклокаторе не возникнет сигнал, говорящий о том, что окончание инструмента достигло корня зуба. Каждый канал измеряется по очереди, так как их длина может существенно отличаться друг от друга.

6. Механическая обработка зубных каналов ручными файлами для их расширения и дальнейшего качественного пломбирования.

7. Использование антисептиков для промывания каналов. После того, как стоматолог заложит антисептики, устанавливается временная пломба. Пациент может отправляться домой.

8. Удаление временной пломбы и лекарственных препаратов из корневых каналов. Делается это уже в следующее посещение.

9. Промывание всех каналов теплыми антисептиками, их тщательное высушивание.

10. Пломбирование корневых каналов гуттаперчей и пастой (силером). Гуттаперчевые штифты стоматолог вводит в корневые каналы и плотно утрамбовывает их.

11. Рентгенологический контроль качества запломбирования каналов. Если на рентгене каналы запломбированы неверно, то штифты необходимо удалить и заново провести пломбировку.

12. Установка постоянного пломбировочного материала. Проводится в том случае, когда на рентгене нет никаких дефектов и нарушений запломбированных каналов.

Профилактика пульпитов

Чаще всего пульпит является осложнением кариозного процесса. Поэтому, самой эффективной профилактикой воспаления пульпы будет своевременное лечение кариеса и регулярные стоматологические осмотры. Практически все люди с кариесом знают о его наличии у себя, но не спешат обращаться за помощью.

Они не посещают стоматолога из-за собственных предрассудков и страха возникновения боли. Но пульпит проявляется очень болезненными ощущениями, а применение современных обезболивающих препаратов делает проведение всех стоматологических манипуляций практически безболезненными.

Естественно, необходимо следить за гигиеной полости рта, использовать флосс для очищения зубов от остатков пищи. Это предотвратит развитие кариеса и возникновения такого неприятного заболевания, как пульпит.

Некоторые пациенты, сдаваясь в плен собственной безграмотности, начинают проводить лечение пульпита в домашних условиях, что само по себе не просто глупо, но и даже опасно для здоровья. Пульпит лечится только в стоматологическом кабинете.

2. Вторичные деформации прикуса. Этиология, патогенез, клинические формы. Методы лечения. Особенности ортопедического лечения. Зубная дуга представляет собой единое целое, благодаря наличию альвеолярного отростка, в котором расположены корни зубов, и контактов между зубами. В результате потери одного или нескольких зубов возникает дефект зубного ряда, нарушается единство зубной дуги и создаются новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата. Причинами потери зубов чаще всего являются осложнения кариеса (пульпит, периодонтит), заболевания пародонта, травмы. Если после удаления зуба (зубов) не происходит замещение дефекта зубного ряда, то его наличие приводит не только к нарушению морфологического единства зубных рядов, но и к изменениям (вторичным деформациям), возникающим вначале вблизи дефекта, а затем распространяющимся на весь зубной ряд. Вторичные деформации проявляются перемещением зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов (феномен Попова-Годона, когда зуб, лишенный антагонистов, вертикально перемещается в дефект зубного ряда, расстояние между его окклюзионной поверхностью и альвеолярным отростком беззубого участка противоположной челюсти уменьшается, либо зуб касается слизистой оболочки), наклоном зубов в язычную, небную или щечную сторону, поворотом вокруг оси, веерообразным расхождением зубов при пародонтите. Перемещение зубов приводит, в конечном счете, к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, к ее деформации. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного. Вторичные деформации как осложнения после удаления зубов могут встречаться в любом возрасте. К последствиям вторичных деформаций относятся: перегрузка пародонта зубов, которая может привести к их потере, возможно образование костного кармана на стороне движения при наклоне зуба в сторону дефекта, блокирование движений нижней челюсти, нарушение функций ВНЧС, жевательных мышц, невозможность рационального и долговечного протезирования дефекта зубного ряда. При деформациях зубных рядов изменения могут выходить за пределы альвеолярной части, и захватывать весь гнатический отдел лица (изменение положения челюстей, глубины резцового перекрытия, дистальное смещение нижней челюсти и др.). Вторичные деформации осложняют клинику частичной потери зубов и затрудняют выбор и проведение ортопедического лечения. Это является частой причиной для привлечения ортодонта к составлению плана комплексного лечения. Выбор метода нормализации окклюзионных взаимоотношений определяется характером клинической картины, формой и степенью деформации, возрастом и общим состоянием организма. Возможно сошлифовывание бугров переместившихся зубов (при этом положение зуба не меняется), укорочение зубов, мешающих восстановлению окклюзионной плоскости с их депульпированием, в конце концов, удаление. Все чаще ортодонтическое лечение предшествует ортопедическому, позволяя во многих случаях избежать удаления или сошлифовывания переместившихся зубов. Оно позволяет исправить прикус если он неправильный, создать условия для рационального протезирования, то есть исправить наклон и поворот зубов, внедрить зубы, создать место для протезирования, а в отдельных случаях вообще закрыть промежутки.

3. Ретенция и дистопия. Предрасполагающие факторы. Показания и методика удаления третьих моляров. Инструментарий. Этиология, патогенез

1. Дистопия, или аномалии положения зуба, связана с неправильным положением зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, либо спатологией прорезывания зубов, обусловленной генетическими и экзогенными факторами. 2,   Задержка своевременного прорезывания  зубов — ретенция — может быть обусловлена:

а)  дистопией зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, доброкачественной опухоли, одонтогенной кисты.

б)   филогенетически  обусловленным  уменьшением  размеров  челюсти при сохранении числа зубов и их размеров.

в)  нарушением роста челюсти в онтогенезе в связи с эндокринными нарушениями,   перенесенным   рахитом,   авитаминозом,   повреждением   зоны роста челюстей в результате травмы, воспалительного процесса.

г)  повреждением зубных фолликулов при травме и одонтогенных воспалительных процессах в области молочных зубов.

д)  преждевременным удалением молочных зубов, а также чрезмерной задержкой их в лунке.

е)  аномалией формы, размеров и положения соседних зубов. Клиника

1.   Дистопия

Различают следующие виды дистопии:

а)  продольная ось зуба, расположенные в пределах альвеолярной дуги, отклонена в ту или иную сторону.

б)  зуб расположен в пределах альвеолярного отростка челюсти, но вне зубной дуги.

в)  зуб расположен вне альвеолярного отростка челюсти (в области ветви или тела нижней челюсти, ее небного отростка) и часто обращен коронкой в сторону гайморовой пазухи, в полость носа.

Дистопия зубного зачатка нередко является причиной задержки прорезывания сформировавшегося зуба. Прорезавшийся же дистопированный зуб может нарушать форму прикуса, вызывать постоянную травму мягких тканей или быть причиной косметического изъяна.

2.   Ретенция

При ретенции зубов какие-либо жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Нередко ретенцию зуба выявляют случайно при осмотре полости рта по другому поводу. При этом обнаруживают отсутствие того или иного зуба, хотя пациент утверждает, что ранее этот зуб не удаляли. Чаще всего это оказываются верхние клыки, нижние третьи моляры, верхние и ни нижние премоляры. Могут наблюдаться ретенция и сверхкомплектность зубов. Иногда на месте отсутствующего постоянного зуба располагается задержавшийся молочный зуб.

Ретенированный зуб может оставаться полностью погруженным в челюсть, может быть прикрыт только десной либо наблюдается прорезывание части его коронки. При пальпации нередко удается определить деформацию альвеолярной части челюсти, небного отростка в виде плотного выпячивания. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить положение рете-нированного зуба, состояние окружающей костной ткани, отношение рете-нированного зуба к соседним зубам. Диагностика

Осуществляется на основании клинико-рентгенологических данных. Возможные осложнения

1.   Дистопия:

»   нарушение формы прикуса;

•    постоянная травма и мягких тканей;

•    косметический изъян.

2.   Ретенция:

•    Формирование фолликулярной кисты;

•    Симптоматическая невралгия тройничного нерва, обусловленная давлением ретенированого зуба на нервный стволик.

•    Воспапение десны, покрывающей коронку ретенированного зуба.

•    Патологический перелом нижней челюсти в связи с ослаблением ее механической прочности.

«   Смещение корней соседних зубов благодаря давлению ретенированного зуба. Показания к удалению

1.   Удаляют ретенированные зубы, прорезывание которых осложнилось присоединением инфекционно-воспалительного процесса, развитием  фолликулярной  кисты, симптоматической  невралгии  тройничного нерва.

2.   Если зуб вызывает постоянную травму мягких тканей.

3. По эстетическим показаниям подлежат удалению неправильно расположенные зубы, которые недуг к деформации зубного ряда и органов лица (губы).

Комплексное лечение

1. Дистопия

Дистопию зубов, прорезывавшихся в пределах альвеолярного отростка челюсти, обычно устраняют ортодонтическим путем. В тех случаях, когда ортодонтическое лечение не показано, зубы, расположенные вне зубного ряда и вызывающие у больного появление тех или иных жалоб, подлежат удалению. Зубы, дистопированные за пределы альвеолярного отростка челюсти, удаляют в том случае, если у больного имеются жалобы. 2.  Ретенция

При отсутствии перечисленных выше осложнений в связи с ретенцией зуба, расположенного в альвеолярном отростке челюсти, обычно проводится консервативное ортодонтическое лечение. Цель его — создавать условия для прорезывания такого зуба. Например, чтобы подготовить место и облегчить прорезывание ретенировашгого зуба, перемещают ортодонтическим путем соседние прорезавшиеся зубы, удаляют задержавшийся молочный зуб. Для стимуляции прорезывания изготавливают всевозможные конструкции накусочных пластинок, с помощью которых жевательное давление передается на альвеолярную часть челюсти в области ретенированного зуба (съемная пластинка с каперчной площадкой по Катцу, электро- или вибровакуумная стимуляция). В ряде случаев применяют вытяжение таких зубов за прорезывавшуюся часть коронки (на прорезавшуюся часть коронки укрепляют металлические колпачки с петлями или крючками). После  вытяжения ретенированные зубы устанавливают в правильное положение съемным ортодонтическим аппаратом с пружинами или резиновой тягой.

Если же в области ретенированного зуба возникают какие-либо осложнения, то такой зуб подлежит удалению.

Удаление производят под местным обезболиванием. Обычно удаление проводят со стороны преддверия рта. Но в тех случаях, когда ретенированный зуб расположен ближе к небу, операцию удобнее делать со стороны твердого неба. Углообразный, трапециевидный или дугообразный разрез десны проводят с учетом локализации ретенированного зуба и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. С помощью бора удаляют костную ткань, прикрывающую зуб спереди и прилежащую к нему сбоку. Зуб удаляют элеватором либо распиливают его бором и удаляют по частям. После произведения туалета раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгутам.

Показания и методика удаления третьих моляров

Показания к удалению третьих моляров:

-затрудненное прорезывание в случае недостатка места или неправильного положения зуба и невозможности дальнейшего нормального функционирования

-хронические рецидивирующие воспалительные процессы в случае частичной или полной ретенции

- осложнения ретенции

- предупреждение развития рецидивов зубочелюстных аномалий после ортодонтического лечения, стабилизации результатов и сокращение сроков ортодонтического лечения

- лечение рецидива зубочелюстных аномалий после проведенного ранее ортодонтического лечения

- в целях подготовки к ортогнатической хирургии

Лечение: Операцию ретенированного зуба мудрости начинают с определения доступа к зубу. Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут треугольной формы, удаляют костную ткань, находящуюся над зубом, и по частям или целиком удаляют зуб мудрости. Затем лоскут фиксируют швами, а лунку тампонируют иодоформной турундой. 4. Методы профилактики ЗЧА в период прорезывания временных зубов, сроки формирования временного прикуса.

Методы и средства профилактики зубочелюстных аномалий: 1) рациональный режим труда и отдыха беременной; 2) сбалансированное питание беременной; 3) регулярная гигиена и санация полости рта беременной с использованием средств гигиены специального назначения; 4) пользование одеждой, не стесняющей развития плода; 5) выявление особенностей положения плода; 6) санитарное просвещение по вопросам причин развития зубочелюстных аномалий и деформаций, их проявлений и способам профилактики; 7) выявление зубочелюстных и других аномалий у родственников жены, мужа, в том числе макро- и микрогнатии, макродонтии, адентии, сверхкомплектных зубов, диасте-мы, укороченной уздечки языка, врожденной расщелины в челюстно-лицевой области и других врожденных пороков развития. II период — от рождения до 6 мес (до прорезывания первых молочных зубов). Методы и средства профилактики зубочелюстных аномалий: 1) рассечение укороченной уздечки языка; 2) выявление врожденной расщелины в челюстно-лицевой области, синдрома Робена, ангидротической эктодермаль-ной дисплазии и другой патологии, разъяснение особенностей ухода за младенцами и взятие их на диспансерный учет ортодонтом; 3) исправление формы верхней челюсти при врожденной сквозной одно- или двусторонней расщелине верхней губы, челюсти, неба (в возрасте до 2—3 мес). Применение повязок на верхнюю губу с тягой, оказывающей давление на чрезмерно развитый участок челюсти; 4) рациональный режим и сбалансированное питание матери и ребенка; 5) правильное искусственное вскармливание ребенка: пра-вильная его укладка при кормлении; предотвращение давления горлышка бутылки на альвеолярный отросток; регулирование усилий ребенка при сосании за счет сжатия пальцами материнской груди, правильного подбора отверстия в соске, длины соски и степени ее введения в полость рта; наблюдение за регулярностью глотания; 6) выявление преждевременно прорезавшихся зубов и оп-ределение показаний к их удалению. III период — от 6 мес до 3 лет (формирование временного, прикуса). Методы и средства профилактики зубочелюстных аномалий: 1) массаж альвеолярного отростка при затрудненном прорезывании молочных зубов; 2) наблюдение за последовательностью прорезывания молочных зубов и их установлением в зубную дугу; 3) пластика укороченной уздечки языка (рис. 12.2); 4) применение лечебных сосок, оказывающих давление на чрезмерно развитый участок челюсти; 5) задерживание роста челюсти с помощью пращи, повязки и внеротовой эластичной тяги; 6) борьба с вредными привычками сосания пальцев и дру-гими (накистевые, налоктевые повязки); 7) выявление привычной неправильной позы, нарушенной осанки, плоскостопия, направление на консультацию к ортопеду; 8) нормализация смыкания губ, носового дыхания, расположения нижней челюсти (с помощью лечебной гимнастики и вестибулярных пластинок); 9) протезирование при врожденном дефекте неба после велопластики и стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины; 10) выявление детей с резко выраженными зубочелюстны-ми аномалиями и деформациями и направление их к ортодонту для оказания специализированной помощи и принятия на диспансерный учет

IV период — от 3 до 6 лет (период сформированного вре-менного прикуса). Методы и средства профилактики зубочелюстных аномалий: 1) пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка; 2) комплексы лечебно-гимнастических упражнений для нормализации смыкания губ, расположения нижней челюсти и языка в покое и во время функции. Применение вестибулярных пластинок и других профилактических аппаратов (рис. 12.3); 3) борьба с вялым жеванием, отказом от употребления от-носительно жесткой пищи, обучение правильному гло-танию; 4) обучение правильному произношению отдельных звуков («р», «л», шипящих и др.); 5) плановая санация и гигиена полости рта с использова-нием средств специального назначения; 6) выявление и удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов; 7) замещение отсутствующих зубов с помощью пластиночных протезов при множественной или полной их адентии или потере; 8) наблюдение за глубиной резцового перекрытия и формой зубных дуг. V период — от 6 до 9 лет (начальный период сменного прикуса). Методы и средства профилактики зубочелюстных аномалий: 1) выявление больных с зубочелюстными аномалиями, направление их на ортодонтическое лечение; 2) плановая санация полости рта и регулярная гигиена с использованием средств специального назначения; 3) наблюдение за последовательностью прорезывания первых постоянных моляров, резцов и массаж альвеолярного отростка; 4) избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных зубов (чаще клыков); 5) пластическая операция при укороченной или неправильно прикрепленной уздечке языка; 6) перемещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением ее основания в области межальвеолярной перегородки; 7) удаление задержавшихся молочных резцов, прорезавшихся сверхкомплектных зубов, обнажение коронок резцов при их затрудненном прорезывании или ретенции; 8) замещение путем протезирования по показаниям рано потерянных временных зубов, ретенированных и отсут-ствующих в результате адентии. Направление больных с ангидротической эктодермальной дисплазией на консультацию к педиатру, дерматологу, окулисту, невропатологу; 9) выявление нарушений осанки, плоскостопия и направ-ление больных на консультацию к ортопеду; 10) борьба с вредными привычками сосания и прикусыва-ния пальцев, губ, щек, различных предметов, с привычной неправильной позой; 11) направление больных с ротовым дыханием на консультацию к оториноларингологу. Удаление резко увеличенных аденоидов и небно-глоточных миндалин по орто-донтическим показаниям при выраженных нарушениях прикуса, нормализация носового дыхания с помощью вестибулярных пластинок и других приспособлений; 12) применение комплексов лечебной гимнастики для нор-мализации носового дыхания, глотания, осанки; 13) обучение у логопеда правильному произношению от-дельных звуковых фонем; 14) нормализация положения нижней челюсти в покое и во время функции в случае привычного смещения; 15) применение верхненагубной, подбородочной, подниж-нечелюстной пращи и внеротовой тяги с целью задер-живания роста одной из челюстей в периоде прорезывания первых постоянных моляров и резцов; 16) выявление детей с зубочелюстными аномалиями и на-правление их для лечения к ортодонту; 17) выявление индивидуальной макродентии, мезиального сдвига боковых зубов и обусловленных ими аномалий прикуса. Определение ортодонтических показаний к пос-ледовательному удалению по Хотцу отдельных зубов или их групп. Определение последовательности проведения комплексов профилактических и лечебных мероприятий; 18) определение показаний к удалению разрушенных первых постоянных моляров или резцов при резко выраженных зубочелюстных аномалиях; 19) восстановление разрушенных коронок первых постоянных моляров или резцов путем протезирования после их травмы или кариозного разрушения; 20) предупреждение деформации верхней челюсти после уранопластики. VI период — от 9 до 12 лет (конечный период сменного прикуса). Методы и средства профилактики зубочелюстных аномалий: 1) выявление больных с зубочелюстными аномалиями и их направление на консультацию к ортодонту; 2) плановая санация полости рта и регулярная гигиена с использованием средств специального назначения; 3) удаление временных зубов при хроническом гранулирующем периодонтите, а также задержавшихся временных моляров и клыков; 4) выявление индивидуальной макродентии, мезиального сдвига боковых 'зубов, резко выраженных аномалий прикуса и определение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов. Продолжение последовательного удаления по Хотцу отдельных зубов по ортодон-тическим показаниям, начатого в V периоде; 5) восстановление разрушенных коронок постоянных зубов путем протезирования; 6) избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных клыков и моляров; 7) пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка; 8) перемещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением основания уздечки в области межальвеолярной перегородки; 9) удаление прорезавшихся или ретенированных сверхком-плектных зубов, одонтом, обнажение коронок ретени-рованных премоляров и клыков; 10) определение ортодонтических показаний к удалению раз-рушенных первых постоянных моляров или отдельных резцов при резко выраженных зубочелюстных аномалиях до прорезывания постоянных клыков и вторых моляров; 11) замещение отсутствующих зубов, в том числе при аден-тии, путем протезирования. Направление больных с ан-гидротической эктодермальной дисплазией на консультацию и лечение к педиатру, дерматологу, окулисту, невропатологу; 12) выявление нарушенной осанки, плоскостопия, криво-шеи и направление больных к ортопеду; 13) борьба с вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, а также их прику-сывания; исправление неправильной позы, в том числе-во время сна; 14) лечебная ортодонтическая гимнастика для нормализа-ции смыкания губ, носового дыхания, осанки; 15) обучение правильному глотанию, произношению отдельных звуков речи; 16) нормализация положения нижней челюсти в покое и во время функции при ее привычном смещении; 17) применение верхненагубной, подбородочной, подниж-нечелюстной внеротовой тяги с целью задерживания роста одной из челюстей в периоде прорезывания вто-рых постоянных моляров; 18) наблюдение за последовательностью прорезывания премоляров, выявление адентии вторых премоляров и решение вопроса о сохранении или удалении задержавшихся молочных моляров; 19) наблюдение за последовательностью прорезывания вто-рых постоянных моляров и массаж в их области; 20) наблюдение за последовательностью прорезывания постоянных клыков, совпадением средней линии между верхними и нижними центральными резцами и средней плоскостью лица. Выявление ретенции постоянных клы-ков и первых премоляров или их адентии; 21) при резко выраженных аномалиях прикуса удаление увеличенных аденоидов, небных миндалин.

Билет №17

1. Общая симптоматология пульпита. Неотложная помощь при пульпите. Особенности анатомического расположения пульпы зуба затрудняют диагностику заболевания. Поэтому в клинике пульпита большую роль играют субъективные данные, так как нередко диагноз заболевания приходится ставить на основе детальной оценки болевого синдрома. Одним из ведущих симптомов пульпита является наличие самопроизвольной боли. При острых формах пульпита она возникает без всякого внешнего воздействия на пульпу и носит приступообразный характер. При дальнейшем прогрессировании процесса боль начинает ирра-диировать по ходу ветвей тройничного нерва. Приступы болевых ощущений чаще появляются ночью. При хронических формах пульпита боли обычно связаны с воздействием раздражителей. Но при этом, в отличие от кариеса, болевые ощущения продолжаются еще значительный период времени после устранения действия раздражителей (последействие). Боли при пульпите возникают вследствие давления воспалительного экссудата на соответствующие нервные приборы. При острых формах пульпита полость зуба не вскрыта, отток экссудата затруднен, вследствие чего и появляются приступы болей. Достигнув определенной силы, давление способствует проталкиванию экссудата через дентинные канальцы наружу. Отек ткани пульпы при этом уменьшается, и приступ боли на какой-то период времени прекращается. Наряду с субъективными данными в диагностике пульпита большое место отводят объективному исследованию больного. Обычно при всех формах пульпита обнаруживается значительных размеров кариозная полость, дно которой болезненное при зондировании. При хронических формах пульпита зондирование выявляет вход в полость зуба. Температурные пробы, как прави¬ло, выражены чаще на холодовый раздражитель. При перкуссии болезненность может отсутствовать, а может быть и выраженной в той или иной степени. Слизистая в области переходной складки при всех формах пульпита не изменена. Много исследований посвящено проблеме изучения элек-тровозбудимости пульпы при пульпите. При этом большинство авторов указывает, что этому методу не следует придавать решающей роли в диагностике, он позволяет с достоверностью установить лишь жизненность пульпы, дифференцировать отдельные формы пульпита с помощью только одного этого метода практически невозможно. Однако Л.Р. Рубин указывает, что при острых фор¬мах пульпита порог электровозбудимости находится в пределах 20—40 мкА, а при хронических он может достигать 60-80 мкА. Определенное место в диагностике пульпита занимает рентгенологическое исследование периапикальных тканей. При острых формах пульпита периапикальные ткани обычно не изменены, хотя Н.М. Чупрынина и Е.А. Абакумова указывают на наличие таких изменений. При хронических формах пульпита изменения периапикальных тканей имеют место в 30-40% случаев (Ю.И. Воробьев). Нередко они носят характер гранулирующей или грануломатозной формы периодонтита. Поэтому при обследовании больных пульпитом нужно проводить рентгенографию периапикальных тканей. Неотложная помощь при пульпите.

Обезболивание 2 мл 50% раствора анальгина, введенного в/м, очищение кариозной полости от размягченного дентина и орошение ее теплым раствором анестетика (можно использовать 2% раствор новокаина), либо введение в кариозную полость тампона пропитанного раствором стероидных препаратов (преднизон, преднизолон).

2. Мостовидные протезы. Разновидности. Показания к применению. Общие принципы конструирования. Клинико-лабораторные этапы изготовления.

Классификация мостовидных протезов

• По материалу: металлические, пластмассовые, керамические и комбинированные.

• По характеру крепления: несъемные и съемные.

• По конструкции: цельные и составные.

• По отношению промежуточной части к альвеолярному гребню: касательные и промывные.

• По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой и односторонней - консольные.

• По конструкции опорной части протеза: различные виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их сочетание.

• Адгезивные мостовидные протезы.

По форме промежуточной части - касательные и промывные мостовидные протезы. С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. Здесь большое значение имеют форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа - слизистой оболочке альвеолярного гребня, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги положение промежуточной части неодинаково: если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между промежуточной частью протеза и слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный гребень, должно оставаться свободное пространство для гигиенического ухода. При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует и в то же время нет видимой щели, которая выглядит неэстетично при улыбке или разговоре. В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержки пищи под промежуточной частью протеза, создавая при этом хорошие условия для проведения гигиенических мероприятий. Ухудшение гигиены может вызывать хроническое воспаление этих участков слизистой оболочки. Промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти, ориентировочно на диаметр зубоврачебного зонда у основания. На верхней челюсти, с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, обнажающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном клиническом случае этот вопрос решается индивидуально.

По расположению опорных зубов - с двусторонней и односторонней опорой. Мостовидные протезы, имеющие в своей конструкции опорные элементы, ограничивающие дефект с двух сторон, являются более устойчивыми к жевательной нагрузке. Силы, возникающие в них при жевании, разделяются на горизонтальный и вертикальный компоненты по закону параллелограмма и распределяются на пародонт опорных зубов.

Показания к применению мостовидных протезов: Мостовидными протезами можно замещать малые и средние (в переднем отделе — не более четырех зубов, в боковом — не более трех) включенные дефекты зубных рядов и реже — концевые дефекты. Условия: дефекты зубного ряда должны быть линейными; опорные зубы должны быть устойчивыми, без патологических изменений, выявляемых клинически и рентгенологически, с выраженными клиническими коронками; желательно, чтобы длинные оси опорных зубов были параллельны (не было конвергенции); желательно наличие физиологического прикуса.

Основные принципы конструирования мостовидных протезов

При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращении.

*

Вращательное действие вертикальной нагрузки при криволинейной форме мостовидного протеза для передних зубов.

Нагрузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющий длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

Второй принцип заключается в том, что при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клиническими коронками укороченными корнями.

*

В этом случае велика быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в декомпенсированную с появлением патологической подвижности опорных зубов.

Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня. В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза так же затруднено из-за снижения жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особено часто соединение разрушается в полных мостовидных протезах.

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности мостовидного протеза должна меньше ширины жевательной поверхности замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы.

Более того, целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антогонирующих зубов и их вид - естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных вследствие утраты части антогонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем больше давление падает на этот опорный зуб и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается рядом расположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения мостовидных протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

Пятый принцип связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента, среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сомтальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой принцип предусматривает грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. Выделяют две группы пациентов. В первую входят больные, задача протезирования которых - восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Здесь прежде всего следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижения межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу мы включаем больных, нуждающихся не только в протезировании дефекта зубного ряда мостовидным протезом, но и одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потери зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, анамалиях окклюзии, осложненной частичной потерей зубов и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом изменений в окклюзии зубных протезов.

Седьмой принцип : необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а так же конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмасса, фарфора или композитного материала.

Клинико-лабораторные этапы изготовления паяного мостовидного протеза

1. Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков. 1. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками. 2. Клинический. Определение центрального соотношения. 2. Лабораторный. Изготовление опорных металлических штампованных коронок. 3. Клинический. Припасовка коронок на опорные зубы. Сня тие оттисков с челюстей (с припасованными коронками). 3. Лабораторный. Изготовление промежуточной части мос-товидного протеза. 4. Клинический. Припасовка мостовидного протеза в полости рта. 4. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного про теза. 5. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.

3. Показания и противопоказания к хирургическому лечению хронического периодонтита. Методики зубосохраняющих операций.

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба (В.А.Козлов). Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10—12 лег. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки. Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков (грамицидин, линкомицин и др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков или раствора хлоргексидина. Пломбируют полость зуба и каналы цементом или быстротвердеющей пластмассой, но лучше стеклоиномер-ным цементом химического отверждения, создающим лучшую адгезию и не влияющим токсически на костную ткань. Отпиливают верхушки его корней. Иногда корни зубов не резецируют, а только расширяют каналы и осуществляют медикаментозную обработку и их пломбирование. При этих манипуляциях осторожно держат зуб стерильной салфеткой и обязательно помещают его в консервирующий раствор (изотонический раствор натрия хлорида, консервант «Викон»), После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, проволочно-композитной фиксации, каппы на 2—3 нед. В отдельных случаях после удаления зуба обнаруживают значительные изменения в области одного из корней. Производят его ампутацию, резекцию верхушки оставшегося корня и после этого реплантируют зуб. В других случаях могут потребоваться гемисекция зуба и реплантация только его части. В обоих случаях применяют биоматериал — остим-100, колапол, коллапан, гидроксиа-пол, биоимплант и их комбинации, в том числе с включением ферментов, дезинфекторов, антибиотиков для заполнения альвеолы и пространства у резецированной верхушкой зуба. Улучшают регенерацию кости смешиванием биоматериалов с кровью из альвеолы и наиболее эффективно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами (Т.Г.Робустова). Следует обратить внимание на то, что приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтогенных воспалительных процессах, также применяют отсроченную реплантацию зуба. Операцию производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики, или консервант «Викон», и хранят при 4—5 °С. Через 5— 6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, выполняют реплантацию. Иногда при острых одонто-генных заболеваниях реплантацию выполняют од-ноэтапно и немедленно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно обрабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После одноэтап-ной реплантации лечение дополняют назначением сульфаниламидов, антибиотиков, антигисгамин-ных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. В результате реплантации может наступить сращение периодонтального, пери-одонтально-фиброзного или остеоидного типа. Во всех случаях реплантации особое внимание уделяют помещению удаленного зуба в консервирующий раствор, а во время хирургических манипуляций следует исключать высыхание реплантата. Время функционирования реплантированных зубов не превышает 8—12 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб становится подвижным и подлежит удалению.

Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных зубов на верхней и нижней челюстях. Гемисекция показана при резорбции кости межкорневой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана. Не следует проводить эту операцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней. После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом (рис. 7.7, а). При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротационные или легкие люксационные движения. При удалении корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкорневую перегородку и костный сегмент в области оставшегося корня. При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим раствором хлорида натрия из шприца или через специальную систему. Хорошие результаты дает заполнение альвеолы удаленного корня биоматериалом — остим-100, колаполом, коллапаном, гидроксилапатитом. После обработки костной раны накладывают узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу. В тех случаях, когда удаление корня, подлежащего удалению, представляет трудности, следует откинуть слизисто-надкостничный лоскут, провести гингивотомию и только тогда приступить к гемисекции. Если патологический очаг расположен в области расхождения корней, особенно при перфорации в этом участке, то сепарацию коронки и корня следует проводить за пределами этого участка (чаще всего в области между щечными корнями верхних моляров или медиальным и дистальным корнями нижних моляров). В альвеолу удаленного зуба и на поверхности кости у шейки зуба укладывают биоматериал, и рану зашивают наглухо.

Ампутацию корня зуба производят, предварительно отделив его у места бифуркации (рис. 7.7, б). Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Выполняют трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскуте вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю костную стенку альвеолы и отсеченного корня с помощью элеватора. При этом обязательно также охлаждение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной нити. Для функционирования оставшегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом. После гемисекции и ампутации функция оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.

Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению периодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку.

Показаниями к резекции верхушки корня являются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти, реже — на верхней. В последние годы показания к этой операции расширены, и ее успешно осуществляют в области малых и больших коренных зубов. Клинические и рентгенологические данные важны в комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимущественно больших коренных зубов.

Эта операция не показана при остром или обострении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки зуба. Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями (рис. 7.9, а, б).

Отделив от кости с помощью распатора слизи-сто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком (рис. 7.9, в). Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в области хронического околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдают порозность наружной компактной пластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий. Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани. Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фиссурными борами (рис. 7.9, г). Ими же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы.

Переднюю стенку можно трепанировать и удалять в необходимых пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота (рис. 7.9, д).

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой (рис. 7.9, е). Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отло-мы участков корня зуба.

Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживают, что культя немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 7.9, ж).

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшею кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня (рис. 7.10, а) канал зуба пломбируют ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой (рис. 7.10, б) несколько наискось культю корня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее серебряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порциями и конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 7.10, в). Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами — остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содержащей гидроксиапол, аналогичными гелями. При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пластмасса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны. В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эн-додонто-эндооссальный имплантат или стабилизатор. Один конец его плотно фиксируют в резецированном канале зуба, другой — в стенке кости, противостоящей резецированному корню.

После этого, осмотрев культю корня и убедившись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити (рис. 7.10, г). Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, хлор-гексидином,диоксидином, стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы. Хорошие результаты дает введение в костную полость остима-100, гидроксилапатита, грикальцийфосфата и других биоматериалов, повышающих остеогенез (см. рис. 7.10, г). Во избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответственно области операции пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч. Для устранения послеоперационной боли рекомендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция. Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки корня у отдельных зубов. При резекции клыков на верхней и нижней челюсти разрез делают ниже и соответственно выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее — второй корень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба.

У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэктомию производят со стороны неба. Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно от-сепарировать настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, после чего наружную стенку лунки резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отверстия, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из прикуса. Если это невозможно, то необходимо выделить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и впереди участка остеотомии. Следует также иметь в виду толстый слой кости у верхнего первого и нижнего второго коренного зуба и оценивать соотношение корней с пазухой или каналом нижней челюсти.

4. Методы профилактики ЗЧА в период сменных зубов и формировании постоянного прикуса.

VI период — от 9 до 12 лет (конечный период сменного прикуса). Методы и средства профилактики зубочелюстных аномалий: 1) выявление больных с зубочелюстными аномалиями и их направление на консультацию к ортодонту; 2) плановая санация полости рта и регулярная гигиена с использованием средств специального назначения; 3) удаление временных зубов при хроническом гранулирующем периодонтите, а также задержавшихся временных моляров и клыков; 4) выявление индивидуальной макродентии, мезиального сдвига боковых 'зубов, резко выраженных аномалий прикуса и определение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов. Продолжение последовательного удаления по Хотцу отдельных зубов по ортодон-тическим показаниям, начатого в V периоде; 5) восстановление разрушенных коронок постоянных зубов путем протезирования; 6) избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных клыков и моляров; 7) пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка; 8) перемещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением основания уздечки в области межальвеолярной перегородки; 9) удаление прорезавшихся или ретенированных сверхком-плектных зубов, одонтом, обнажение коронок ретени-рованных премоляров и клыков; 10) определение ортодонтических показаний к удалению раз-рушенных первых постоянных моляров или отдельных резцов при резко выраженных зубочелюстных аномалиях до прорезывания постоянных клыков и вторых моляров; 11) замещение отсутствующих зубов, в том числе при аден-тии, путем протезирования. Направление больных с ан-гидротической эктодермальной дисплазией на консультацию и лечение к педиатру, дерматологу, окулисту, невропатологу; 12) выявление нарушенной осанки, плоскостопия, криво-шеи и направление больных к ортопеду; 13) борьба с вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, а также их прику-сывания; исправление неправильной позы, в том числе-во время сна; 14) лечебная ортодонтическая гимнастика для нормализа-ции смыкания губ, носового дыхания, осанки; 15) обучение правильному глотанию, произношению отдельных звуков речи; 16) нормализация положения нижней челюсти в покое и во время функции при ее привычном смещении; 17) применение верхненагубной, подбородочной, подниж-нечелюстной внеротовой тяги с целью задерживания роста одной из челюстей в периоде прорезывания вто-рых постоянных моляров; 18) наблюдение за последовательностью прорезывания премоляров, выявление адентии вторых премоляров и решение вопроса о сохранении или удалении задержавшихся молочных моляров; 19) наблюдение за последовательностью прорезывания вто-рых постоянных моляров и массаж в их области; 20) наблюдение за последовательностью прорезывания постоянных клыков, совпадением средней линии между верхними и нижними центральными резцами и средней плоскостью лица. Выявление ретенции постоянных клы-ков и первых премоляров или их адентии; 21) при резко выраженных аномалиях прикуса удаление увеличенных аденоидов, небных миндалин.

Билет №18

1. Клиника пародонтита. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Пародонтитом называется воспалительный процесс, протекающий в ткани пародонта с последующей ее деструкцией и разрушением соответствующего участка альвеолярной кости челюсти. Необходимым условием для развития данного заболевания является занос болезнетворной микрофлоры в толщу пародонта. Это может произойти по различным причинам: длительное наличие пораженных кариозным процессом зубов, неправильно проведенные стоматологические манипуляции, глубокие травмы десен, гингивит, несоблюдение правил антисептики при удалении зубов и т.д.

Классификация пародонтита

Предложено несколько критериев классификации пародонтита:

• по течению (острый, хронический в стадии обострения, хронический в стадии ремиссии, с абсцедированием);

• по степени тяжести (легкой степени, средней степени тяжести, тяжелой степени);

• по распространенности (локализованный, генерализованный).

Степень тяжести пародонтита определяется на основании совокупности клинико-рентгенологических данных. На рентгенограмме определяется степень вовлеченности кости челюсти в патологический процесс по глубине так называемых парадонтальных карманов. Чем они глубже, тем тяжелее заболевание. Тяжелым течение парадонтита считается при глубине парадонтального кармана 6 мм и более. Известны случаи быстро прогрессирующего парадонтита, когда деструкция кости челюсти начинается через очень короткий промежуток времени с момента появления первых признаков заболевания.

Клиника пародонтита

Пародонтит в той или иной мере является заболеванием всех возрастов, однако наиболее часто он встречается у лиц в возрасте 20-40 лет. Случаи среди детей – весьма редкое явление. Наиболее часто пародонтит имеет хроническое течение.

Острый пародонтит характеризуется выраженным воспалением участка пародонта, внезапным началом и бурным течением. При своевременно начатом адекватном лечении заболевание заканчивается выздоровлением. При отсутствии лечения процесс переходит в хроническую форму и протекает достаточно агрессивно.

Клиника и лечение хронического пародонтита легкой степени тяжести

Хронический генерализованный пародонтит возникает, как правило, на фоне первичного заболевания полости рта (например, гингивита) и возможен во всех трех описанных выше вариантах степени тяжести. При легком течении обращаемость пациентов к врачу крайне низкая по причине отсутствия каких-либо клинических проявлений. При этом патологический процесс уже длительно существует, однако активность его низкая. Возможные причины обращения к стоматологу при данной степени тяжести пародонтита: зуд, жжение десен, кровоточивость их при приеме твердой пищи, чистке зубов и т.п. При объективном исследовании отмечается слабовыраженное воспаление дёсен (отёк, кровоточивость, гиперемия). Выявляются над- и поддесневые назубные отложения (минерализованные и неминерализованные). Зубы неподвижны и не смещены. Поставить правильный диагноз помогает рентгенография лицевых костей черепа: парадонтит легкой степени тяжести выставляется при наличии пародонтальных карманов глубиной до 3,5 мм, а также начальных признаков вовлечения в патологический процесс кости челюсти. К последним относятся очаги остеопороза, истончение костной пластинки (особенно в месте перехода шейки зуба в челюсть).

Лечение проводится в несколько этапов и обладает хорошей эффективностью. Помимо удаления зубного налета, камня или иных наложений на поверхности эмали, проводится антибактериальная терапия. Пациента обучают правилам гигиены полости рта, дают рекомендации по чистке зубов, помогают выбрать зубную щётку и зубную пасту, учат пользоваться флоссами. На данном этапе следует отдать предпочтение зубным пастам, обладающим противовоспалительным и антимикробным действием. Антибиотики назначаются местно в виде аппликаций на пораженную область, назначаются регулярные промывания полости рта дезинфицирующими растворами. Добиться ремиссии удается уже за 2-3 посещения стоматолога. После ликвидации всех видимых проявлений заболевания назначается контрольный осмотр стоматолога через 4-6 месяцев после лечения. Повторные обострения при условии ежедневного соблюдения гигиены полости рта нечасты.

Клиника и лечение хронического пародонтита средней степени тяжести

Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести - результат дальнейшего прогрессирования воспалительно-дистрофического процесса в пародонте. Эта стадия болезни характеризуется более выраженной клинической симптоматикой и ощутимыми нарушениями функции зубочелюстной системы, что заставляет пациента обратиться за медицинской помощью. Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен, их болезненность (особенно при употреблении соленой, кислой, острой пищи, а также слишком холодных или слишком горячих напитков). Зубы становятся подвижными и с течением времени могут даже смещаться со своего прежнего места расположения. На рентгенограмме лицевых костей черепа обнаруживаются пародонтальные карманы глубиной 4,5-5 мм.

Лечение более продолжительное, чем при легком течении заболевания. Минимум посещений стоматолога – 10 раз в течение 1 месяца. Первым делом производится удаление назубных наложений, шлифовка нормальных зубов. Решается вопрос удаления сильно шатающихся или уже разрушенных зубов. Противовоспалительная терапия зключается в приеме препаратов нестероидного противовоспалительного ряда либо глюкокортикостероидов в случае выраженных проявлений сопутствующего гингивита, резистентных к негормональным противовоспалительным препаратам. Антибиотикотерапия назначается уже не только местно. Внутрь назначают метронидазол: в первый день – по 0,5 г 2 раза (с интервалом в 12 часов), во второй день – по 0,25 г 2 раза (через 8 часов). Препарат принимается во время или после еды. Проводимое лечение целесообразно сочетать с физиотерапевтическими процедурами, обладающими антимикробным и противовоспалительным действием: КУФ, гидромассаж дёсен, анодгальванизация или электрофорез лекарственных веществ с анода, местная гипотермия и т.д. Курс - 3-7 процедур. После окончания курса лечения пациента берут на диспансерное наблюдение и назначают контрольный осмотр через 2-3 месяца.

Все последующие лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на поддержание защитных сил пародонта и предупреждения образования назубных отложений. С этой целью проводят периодические контрольные осмотры и курсы «поддерживающей» терапии с интервалом 2-3, а затем 5-6 месяцев. Их основная цель – контроль гигиены полости рта, своевременное удаление назубных отложений, стимуляция трофики, микроциркуляции и защитных сил тканей пародонта с целью профилактики обострения и дальнейшего прогрессирования заболевания.

Клиника и лечение тяжелого хронического генерализованного пародонтита

Тяжелый хронический генерализованный пародонтит является следствием отсутствия проводимого лечения на фоне прогрессирования заболевания. Характеризуется глубокой деструкцией пародонта и альвеолярной кости челюсти, что обуславливает неминуемую потерю зубов. Стоматолог в данном случае не может предложить какого-либо эффективного способа сохранить зубы, находящиеся в очаге поражения. Как правило, эта форма заболевания сочетается с другими соматическими заболеваниями, а также с угнетением функций иммунной системы. Жалобы будут такими же, как при хроническом пародонтите средней степени тяжести, однако рентгенологическая картина будет указывать на обширную вовлеченность в патологический процесс костей челюсти. Обширная глубокая деструкция костной ткани приводит к выпадению большого количества зубов. Воспаленные десны обильно кровоточат, нередко в их толще выявляются множественные абсцессы, обусловливающие регулярное гноетечение из пораженных участков. Парадонтальные карманы глубиной 6 мм и более, обычно заполнены гноем.

Применение одного лишь консервативного лечения при данной форме пародонтита недопустимо. Поскольку имеются выраженная деструкция костей челюсти и потеря зубов, приходится на фоне мощной антибактериальной терапии прибегать к реконструктивным операциям по восстановлению пораженных участков челюсти, а также к протезированию зубов. Курс лечения длительный и зависит от масштаба поражения, реактивности организма и степени выраженности сопутствующей соматической патологии. Прогноз, как правило, неблагоприятен. Заболевание в стадию ремиссии обычно не переходит, требуются периодические госпитализации в челюстно-хирургические отделения стационаров.

2. Технология литья по выплавляемой модели. Использование в практике ортопедической стоматологии. Критерии оценки качества литья. Материаловедение.

Точное литье по выплавляемым моделям деталей и целых каркасов

Точное литье по выплавляемым восковым моделям из золотых сплавов применяется давно для изготовления различных видов зубных протезов. Высокое антикоррозийное свойство таких сплавов, их невысокая температура плавления (около 1000°), хорошая пластичность и жидкотекучесть обеспечили широкое применение этих металлов для зубопротезирования. В технологии изготовления протезов из золота и платины зубные техники достигли высокого совершенства. Однако незначительная твердость и упругость потребовали утолщенных конструкций, а это утяжеляет протезы, что отрицательно действует на опорные ткани. Использование в зубопротезировании нержавеющей стали и особенно кобальтовых сплавов вытеснило золото из бюгельного протезирования.

Нержавеющая сталь, кобальто-хромо-молибденовые и другие сплавы обладают более высокой температурой плавления (свыше 1400°).

Это обстоятельство коренным образом изменило технологию литья по выплавляемым моделям. Появилась необходимость в применении сложных аппаратов для плавки и заливки этих сплавов. Кроме того, нужны были различные огнеупорные материалы, так как ранее применяемые оказались непригодными. В настоящее время сущность метода точного литья по выплавляемым моделям из жаропрочных сплавов заключается в следующем. Детали протеза изготовляют из воска или пластмассы, отдельные восковые модели собирают в литейный блок

единой литниковой системой. Затем все покрывают огнеупорной оболочкой («рубашкой»). После ее затвердения литейный блок помещают в кювету и пакуют кварцевым песком с двумя влажными пробками. Следующим этапом является сушка и нагревание кюветы в специальной печи, при этом воск или пластмасса выгорают. Затем следует процесс заливки и плавки мета ила в форму. Внедрению и распространению литья зубных протезов и их деталей способствовали работы (С. С. Асе, 1933; Д. Н. Цитрин, 1936; А. И. Двойников, 1954; В. И. Кулаженко, 1960; Г. П. Соснин, 1960, 1962, 1966, 1968, И70, 1971; В. П. Панчоха, 1964, 1969, 1972; Е. М. Любфский А. Н. Ковшов, 1968; И. И. Ревзин с сотр., 1968, и др.),.

В последние годы появился новый метод -получения цельнолитых каркасов бюгельных протезов на огнеупорных моделях, состоящий в том, что модель челюсти, на которой изготовляют бюгельный протез, отливают из огнеупорного материала, обладающего свойством при нагревании расширяться на величину усадки сплава. Будущий каркас протеза моделируют непосредственно на керамической модели из восковых заготовок, к нему прикрепляют литники, все это формуют в опоку и после выжигания воска производят заливку расплавленного жаропрочного сплава.

Технология точного литья в ортопедической стоматологии имеет ряд специфических особенностей и состоит из взаимосвязанных между собой процессов. Схематически этапы точного литья распределяются следующим образом:.

1) моделировка деталей или целых каркасов на моделях зубных протезов; 2) приклеивание литников и создание литниковой системы; 3) образование огнеупорной оболочки 4) формовка опоки; 5) сушка и обжиг опоки; 6) плавка металла; 7) заливка металла в опоку; 8) очистка отливок, обрезка литников и прибылей.

Все перечисленные этапы процезионного литья осуществляются двумя методами: 1 — отливка отдельных деталей бюгельного каркаса путем снятия с модели ее восковой репродукции; 2 — отливка бюгельных каркасов непосредственно на огнеупорных моделях. Последняя методика является наиболее совершенной, так как полученные детали более точны.

При моделировке применяют выплавляемые или выжигаемые материалы, чаще всего пчелиный воск с добав

ами парафина, карнаубского воска, красителей и других материалов. В последние годы появились новые моделировочные материалы: парафин-полиэтилен, парафин-церезин-полиэтилен, полихлорвинилы и др. (В. Н. Каширин, 1967; Г. И. Сидоренко, 1970).

Моделировка — один из ответственных этапов в процессе точного литья, требующая больших практических навыков, художественного вкуса и определенных анатомических знаний. Осуществляют моделировку на гипсовых или металлических моделях с последующим снятием заготовок с модели или непосредственно моделируют и отливают на огнеупорной.

К отмоделированной детали или бюгельному каркасу приклеивают литники, они впоследствии образуют каналы, по которым расплавленный металл заполняет форму.

Литники должны быть гладкими, в противном случае неровности и шероховатости стенок канала создадут завихрения в токе жидкого металла, что отрицательно сказывается на качестве отливки. Литники изготовляют из восковых стержней или металлических штифтов, предварительно покрытых тонким слоем воска.

При поломках готовых бюгельных каркасов и детальном изучении причин было установлено, что причиной поломки являлись так называемые усадочные раковины внутри отлитых деталей и нарушение технологии литья. Чтобы предупредить подобные осложнения, мы остановимся более детально на этих вопросах. Тем более, что в стоматологической литературе проблема устранения усадочных раковин излагается неправильно. Следует помнить, что все жаропрочные сплавы, применяющиеся при отливках бюгельных каркасов, дают значительную усадку от 2 до 3 %.

При охлаждении расплавленных металлов происходит уменьшение их объемных и линейных величин на коэффициент усадки сплава. Кристаллизация расплавленного металла происходит с поверхности детали, в середине которой образуется усадочная раковина, если вблизи не будет запаса «прибыли» расплавленного сплава. Поэтому для получения гомогенной отливки необходимо включить в литниковую систему прибыль, которая по объему должна быть в 3—4 раза больше отливаемой детали. В противном случае прибыль будет работать на «себя», то есть высасывать из детали расплавленный металл, увеличивая тем самым поры в отливке.

Таким образом, местом, где в течение всего периода кристаллизации сплава находится необходимый запас жидкого металла, служит прибыль.

Прибылью называют искусственный резервуар с жидким металлом, из которого он поступает в отливку и предупреждает образование усадочных раковин.

Чтобы обеспечить эффективную работу прибыли и предупредить образование пор, необходимы следующие условия:.

1) форма и место устройства прибыли на отливке должны обеспечить свободный доступ жидкого металла из прибыли во все участки отливки; 2) должен быть достаточный запас жидкого металла в прибыли для того, чтобы его хватило для компенсации убыли металла в отливке во время затвердевания; 3) время затвердевания прибыли не должно быть меньшим времени затвердевания детали.,.

Для обеспечения непрерывного поступления жидкого металла из прибыли ее располагают у конца отливки в непосредственной близости к литниковой чаше с расплавленным металлом. При этом создаются благоприятные условия для передвижения жидкого металла по незатвердевшему каналу, усадочная раковина образуется в прибыли. При отливке тонкостенных деталей, например кламмеров, образование усадочной раковины в отливке делает ее негодной, поэтому к такой детали обязательно приклеивают восковую прибыль. Приклеивать нужно как можно ближе к восковой заготовке, то есть на расстоянии 1 — 2 мм от детали.

Величина прибыли зависит от величины детали, она должна быть больше в диаметре и по объему, чем отливаемая деталь.

Размер и форма литниковой системы зависит от способа плавки и заливки металла. Если плавка металла осуществляется в литниковой чаше опоки, то диаметр литника не должен превышать 1—1,5 мм. При более толстом литнике первая порция расплавленного металла попадет в каналы и закупорит их.

При плавке сплава в тигле с последующей заливкой на центробежной машине литники применяют толстые, 3— 6 мм в диаметре. Расплавленный металл под действием центробежной силы сплошным потоком устремляется в форму.

Такой способ заливки применяют при изготовлении каркасов бюгельных протезов, съемных шин при пародонтозе, литых мостовидных протезов. Здесь чаще всего литник делают такой толщины, чтобы он играл роль прибыли. Когда нужно отлить несколько деталей сразу, монтируют их с помощью восковых литников на толстом восковом стержне диаметром 5—8 мм, который в дальнейшем служит депо расплавленного металла.

Отдельные детали бюгельного протеза или целый каркас, снятый с модели, устанавливают на конус и все покрывают огнеупорной оболочкой, которая является наиболее ответственной частью литейной формы (от ее качества будет зависеть отливка).

В настоящее время в качестве огнеупорного покрытия деталей широко применяют смесь тетраэтилсиликата и маршалита с последующей присыпкой кварцевым песком. В качестве наполнителя используют пылевидный кварц— маршалит, который получают путем размалывания кварцевого песка или плавленого полевого шпата. Связующей жидкостью является гидролизованный тетраэтилсиликат. Технический этилсиликат — эфир ортокремниевой кислоты (C

H

0)

Si — является прозрачной жидкостью желтовато-зеленого цвета. Это продукт реакции четыреххлористого кремния с этиловым спиртом:.

SiCU + 4С

Н

ОН = (C

H

0)

Si + 4НС1.

В практике применяют гидролизованный тетраэтилсиликат. Его получают при смешивании 40 частей этилсиликата, 40 частей ацетона технического и 20 частей 5% раствора соляной кислоты (О. В. Озеров, 1955; И. Е. Шуб, П.В.Сорокин, 1968).

Указанное количество веществ наливают в бутылку, закрывают пробкой и смешивают в течение 30 минут. Через сутки наступает полный гидролиз, при котором выделяется кремнезем в виде коллоидного раствора (золь). Процесс гидролиза происходит с выделением тепла, поэтому, чтобы избежать производственной травмы, смешивание необходимо производить в защитных очках. При сушке золь переходит в гель (студенистый нерастворимый осадок), обволакивающий и склеивающий отдельные песчинки, а после прокаливания превращается в кристаллический кремнезем, что обеспечивает высокую огнеупористость покрытия. Спирт (СгН

ОН), образующийся при реакции, удаляют испарением при сушке.

Гидролизованный этилсиликат налипает в резиновую чашку, добавляют маршалит и перемешивают до сметанообразной консистенции. Затем мягкой волосяной кисточкой наносят массу на детали и конус. Для упрочнения оболочки после нанесения каждого слоя массы на деталь следует присыпать ее мелким кварцевым песком. После затвердевания оболочки наносят второй слой, а при необходимости и третий. Сушку осуществляют под вентилятором.

Формовку кюветы осуществляют с помощью двух влажных пробок, состоящих .из кварцевого песка, увлажненного 50% раствором жидкого стекла. На конус с дета-] лями, покрытыми огнеупорной оболочкой, одевают металлическое кольцо и устанавливают на вибратор. Затем до уровня деталей засыпают увлажненным песком (первая пробка), сверху насыпают сухой песок на 1—2 cw ниже края кольца и укладывают увлажненный песок,' в котором металлическим стержнем делают 40—50 от-! верстий для выхода газов.

После затвердевания влажных пробок кювету помещают в муфельную печь и нагревают до 70—80°. Когда воск начнет вытекать, ее извлекают из печи, снимают конус и удаляют штифты. Вновь помещают кювету в мун фельную печь на металлический лист литниками к дверце; и нагревают до 800—900°. Готовность опоки к отливке оп4 ределяют по свечению литниковых каналов.

Специальными щипцами опоку помещают IB аппарат для заливки металла и производят отливку.

Для литья в зубопротезировании применяют следующие аппараты:.

а) вольтовая дуга (этот способ плавки выходит из употребления из-за некачественных отливок); б) ацетилеН новая горелка (наиболее доступный, а потому широко, распространенный метод плавки металлов); в) высоко-! частотная печь с центробежной машиной.

Заливку металла производят:.

а) под давлением водяных паров в аппарате Золь-| бриг — Платшика; б) в центробежной машине. Расплавленный металл заполняет форму под действием центробежных сил, что позволяет получить более тонкие;.

отливки, чемлри литье под давлением, так как в процессе затвердевания металл уплотняется, что ведет к уменьшению усадочных и газовых раковин.

Выбитую из кюветы отливку помещают в воду, при этом качество отливки повышается (В. П. Панчоха, Н. П. Дедов, 1969).

Для очистки отливок сложной конфигурации применяют пескоструйный аппарат, в котором песок подают с воздухом под давлением в 4—6 атмосфер. Литники отпиливают карборундовыми дисками.

Термическую обработку литого бюгельного каркаса из кобальтовых сплавов производят в два этапа. После заливки металла в опоку ее 2—3 минуты охлаждают на воздухе, а затем в проточной воде. Припасованный на модели и в полости рта больного каркас для обеспечения сплаву прочности и необходимых пружинных свойств подвергают вторичному отжигу. Для этого его помещают в муфельную печь, нагревают до 700°, выдерживают при этой температуре 15 минут, а затем медленно охлаждают при выключенной печи (В. П. Панчоха 1971). Качество литья. Высокая твердость, низкая пластичность и выраженная неоднородность структуры сплавов (наличие карбидных образований) отмечаются при медленном охлаждении отливки. При быстром охлаждении сплавы сохраняют однофазное состояние без видимых углеродных включений, отмечается невысокая твердость и хорошая пластичность. Объясняется это тем, что при медленном охлаждении отливки имеется достаточно времени для протекания диффузионных процессов, способствующих образованию карбидных систем. При быстром охлаждении этот процесс подавляется, карбиды не успевают образоваться. Следовательно, для обеспечения однородной структуры сплава после отливки, сохранения его высоких физико-химических и механических свойств наиболее целесообразно выплавлять металл в высокочастотных литейно-плавильных печах с последующим быстрым охлаждением отлитых деталей.

Точность литья, гладкость его поверхности и чистота сплава зависят как от термостойкости, дисперсности и других качеств облицовочного слоя, так и от ряда других факторов. Важную роль играет изменение формы металла при переходе из расплавленного состояния в твердое (усадка). Усадка металла или сплава неизбежна в литейной технике, но ее можно компенсировать путем подбора формовочной массы, имеющей коэффициент расширения, наиболее близкий к коэффициенту расширения сплава. Следует помнить, что коэффициент расширения формовочной массы зависит не только от физических свойств каждого из ингредиентов, но и от степени нагревания, а также от количества пластификатора, взятого для разведения массы.