2.4 Види порушень голосу

Зміни тону голосу (інтонації) в дошкільному віці надзвичайно різноманітні і емоційні. Надмірне напруження голосу у дітей дошкільного віку може призвести до різних стійким його порушень, наприклад, голос може стати хрипким, крикливим, зайво високим (фальцет) або слабким, зайво низьким, грубим.  Причини розладів голосу дуже різноманітні: захворювання і травматичні ушкодження гортані та голосових зв'язок; порушення резонаторної системи; хвороби органів дихання; захворювання серця і серцево-судинної системи; ендокринні розлади, зокрема захворювання щитовидної залози, порушення слуху, що утрудняють загальну "налаштування" голосообразующего апарату через відсутність або недостатності слухового контролю; тривале куріння; систематичне вживання алкоголю; вплив отрутохімікатів; часте перебування у запилених приміщеннях; систематичне перенапруження голосу, особливо при неправильному користуванні ним; різкі температурні коливання, зокрема, питво холодної води і особливо холодного молока і соків у розпаленілому стані; психічні травми.  Зазначені етіологічні чинники призводять до органічних і функціональних порушень голосу, між ними буває важко провести чітку межу, тому такий поділ до деякої міри умовно.  До органічних порушень відносять ті з них, які викликають зміну анатомічної будови голосового апарату в його периферичному або центральному відділах.  До периферичних органічним розладам голосу належать порушення голосу, пов'язані з патологоанатомічними змінами в гортані, надставной трубі, а також через зниження слуху.  У периферичному відділі голосообразующего апарату найчастіше спостерігаються такі аномалії:  1. "Співочі вузлики", тобто невеликі випинання, на голосових зв'язках перешкоджають щільному їх змикання. Утворення таких вузликів найчастіше буває пов'язано з перенапругою, перевтомою голосу.  2. Папіломи - це новоутворення у вигляді "кольорової капусти", поширюються не тільки на областях самих зв'язок, але і на інші відділи гортані, так званий папалломатоз гортані. Після видалення папілом, як правило, залишаються рубці, які також перешкоджають нормальному голосоутворення.  3. Пухлини гортані і голосових зв'язок.  4. Стеноз (звуження простору) гортані як результат перенесеного дифтериту, а також наслідок опіку, поранення або будь-якої іншої травми.  5. Часткове або повне видалення гортані в зв'язку із злоякісними новоутвореннями.  6. Ущелини м'якого й твердого неба, порушують нормальну взаємодію ротового і носового резонаторів.  У зв'язку з анатомічними змінами в гортані та голосових складках виникає афонія і дисфонія органічного походження. При афонії дитина говорить тільки пошепки. Звук голосу не з'являється навіть при кашлевом поштовху. При дисфонії голос монотонний, хрипкий, глухий, часто з назальним відтінком, бистроіссякающій.  Якщо подібні порушення голосу виникають у дитини в ранньому віці, це призводить до значних труднощів у мовленнєвому спілкуванні, до звуження соціальних контактів. Страждає і мовленнєвий розвиток. Затримується накопичення словника, розвиток граматичного ладу мовлення, звуковимову. Характернітакож соматична і психічна астенізація, тобто ослаблення, емоційні розлади, порушення саморегуляції.  При патологоанатомічних зміни в надставной трубі спостерігається ринолалия і ринофонии. Диференціальна діагностика ринолалии і ринофонии не становить значної труднощі. Ринолалія - ​​це патологічна зміна тембру голосу і спотворена вимова звуків мови, а ринофонии - зміна відтінку, тембру голосу, обумовлене порушенням взаємозв'язку носової порожнини з ротоглотковий резонатором в процесі фонації без порушень артикуляції та вимови. 

Ринолалія і ринофонии мають місце в мовної патології і проявляються своєрідним порушенням тембру голосу і фонетичної сторони мови.  Рінолалікі, соромлячись своєї промови, намагаються говорити тихіше, в результаті чого голос стає однотонним, слабким, приглушеним.  Т.М. Воренцова зазначає порушення висоти, сили, тембру голосу при ринолалии. Голос глухий, з різко назальним відтінком, монотонний, немодульований слабкий.  Порушення голосу при розщепленні неба М. Земан називає dysphonia palatine або palatophonia (палатофонія), на відміну від артикуляційних розладів, тобтоpalatolalia (палатолалія). Автор вказує на дві причини палатофоніі: ларингеальна гіперфункція і неправильний голосовий резонанс. Зміна тембру голосних М. Земан пов'язує з рядом анатомічних і резонаторних причин, а також з неправильним рухом язика і гортані. Причому, чим старша дитина, тим помітніше палатофонія і неприємніше.  Порушення функції м'якого піднебіння, незалежно від причин, її викликають, призводить до порушення координації у діяльності енергетичної, генераторної і резонаторної систем і до зниження регулюючої ролі центральної нервової системи. Відбувається фіксація патологічного рефлексу голосоутворення, що ускладнює логопедичну роботу навіть за сприятливих анатомо-фізіологічних даних, тобто після ліквідації причин, що викликали назалізація.  Патологічне зміна тембру голосу при ринофонии обумовлено порушенням функції м'якого піднебіння (velum palatinum) і його взаємодією з горлом і гортанню. Виділяють два види ринофонии - відкрита і закрита. Відкрита обумовлена ​​органічними (вродженими і набутими) і функціональними причинами. Закрита ринофонии виникає у разі зниженого носового резонансу при проголошенні звуків мови.  До периферичних порушень іноді відносять і розлади голоси у слабочуючих та глухих дітей. У цих випадках змінюється висота, сила і тембр голосу через відсутність або зниження акустичного контролю за мовленням.  При природженій або рано придбаної глухоті висота, сила і тембр голосу змінюються внаслідок відсутності акустичного контролю. Вже в дитячому віці голос глухого позбавлений природного тембру і модуляції. Діти, що мають залишки слуху або порівняно пізно втратили його, володіють голосом більш звучним, природним, модульованим. Тому, характер голосу при порушенні слуху залежить від стану слуху і часу його втрати.  До центральних органічних порушень голосу належать афонія і дисфонія при різних формах анартріі і дизартрії (бульбарної, псевдобульбарний, мозочковою і підкіркової).  Дизартрія у дітей проявляється двома основними синдромами - порушенням фонетичної сторони мови та її ритміко-медико-інтонаційної забарвлення. У клінічній характеристиці дизартрії виявляється спільність рухового і мовного розладу, то є патологія еферентної і афферентной регуляції процесів мови і голосоутворення. Неоднорідність клінічної картини дизартрії виявляє своєрідність голосового порушення при цьому мовному розладі.  Порушення просодичною сторони мови є основним і найбільш стійким ознакою дизартрії. Саме мелодико-інтонаційні розлади в найбільшою мірою впливають на розбірливість, виразність, емоційну виразність і навіть семантичну структуру промови хворого.  Причина порушення голосу при дизартрії - патологія еферентної і афферентного ланок управління інтонацією.  Виявляються такі клінічні форми дизартрії на основі провідного синдрому ураження мовної моторики:  спастико-паретична (зниження сили і амплітуди довільних артикуляційних рухів);  спастико-регідность (зміна м'язового тонусу поряд з явищами спастичного парезу);  спастико-гіперкінетична (явища спастичного парезу поєднуються з Атетоїдна і хореїчних гіперкінезами;  спастико-атактичним (артикуляційні руху втрачають свою точність, координованість);  атактіко-гіперкінетична.  Дана класифікація розроблена з урахуванням особливостей діяльності центральної нервової системи. Кора головного мозку функціонує у нерозривному зв'язку з екстрапірамідної системою (підкірковими утвореннями), ретікуляторной формацією і мозочком. Поразка екстрапірамідної системи на будь-якому рівні призводить до порушення довільних рухів, у тому числі і артикуляційної моторики. З огляду на тісний функціональну залежність різних рівнів екстрапірамідної системи, виділення змішаних форм дизартрії можна вважати виправданим. Дисфония при різних формах дизартрії у дітей характеризується своєрідним і складним порушенням висоти, сили й тембру голосу з багатьма нейродинамічними нашаруваннями.  Функціональні порушення голосу не пов'язані з органічним ураженням голосового апарату, а обумовлені лише зміною його функції. Ця група голосових розладів також ділиться на центральні і периферичні. У дітей ці порушення зустрічаються рідше, ніж у дорослих.  Функціональні порушення голосу периферичного характеру найчастіше бувають пов'язані з перенапруженням голосових зв'язок, особливо в умовах неправильного користування голосом.  До центральних функціональних розладів голосу належать такі його порушення, які мають психогенне походження переважно результатом психотравми. Однак чітку межу між органічними та функціональними порушеннями голосу провести дуже важко, оскільки тривало існуючі функціональні розлади призводять до стійких органічних змін в гортані. Прикладом тому може бути утворення на голосових зв'язках "співочих вузликів" в результаті іноді досить тривалого неправильного користування голосом. Неможливість правильного голосоутворення при органічних ушкодженнях голосового апарату очевидна. Що ж до функціональних порушень голосу, особливо центрально обумовлених, то механізм їх походження необхідно пояснити. Тут найчастіше має місце поєднання трьох несприятливих факторів, що випливають один за іншим.  По-перше, ще до виникнення голосового розлади у хворого з'являється свого роду схильність до нього у вигляді вже виник невротичного стану, невротичного фону. У цьому відношенні тут можна провести певну паралель зі сприяючими причинами заїкання, при наявності яких далі вже стає досить лише невеликого зовнішнього "спрямування" для наступу зриву.  По-друге, завжди має місце який-то "пусковий момент", що викликає первинне порушення нормального голосоутворення. У такій ролі в різних випадках можуть виступати різні життєві обставини: простудні захворювання і страх перед тим, що голос залишиться осиплости назавжди; сильні психічні потрясіння, стресові ситуації і багато інших.  По-третє, миттєва втрата голосу або неправильне голосообразование, одного разу виник або багато разів виникало, закріплюється у вигляді патологічного умовного рефлексу і надалі є основою для існування функціонального порушення голосу.  Крім поділу голосових розладів на органічні та функціональні, враховуючи їх причинну зумовленість, ці розлади прийняти класифікувати і за зовнішніми ознаками, тобто за особливостями безпосереднім виявленням порушень голосу. Відповідно до цього останнім принципом виділяються такі найбільш часто зустрічаються розлади голосу.  Істеричний мутизм - раптова і повна втрата голосу при неможливості навіть шепітної мови, пов'язана з психічною травмою.  Афонія - відсутність звучного голосу при наявності шепітної мови. Її безпосередня причина - відсутність змикання або неповне змикання голосових зв'язок. Вона може бути викликана як органічними, так і функціональними причинами. При функціональній афонії, на відміну від органічного, у хворого є звучнийкашель, що зайвий раз свідчить про можливість нормального голосоутворення. Характерна тут і нестійкість, "нестаціонарність" патологічних змін в гортані: наявні звітність, почервоніння, потовщення голосових зв'язок і недостатність їх змикання носять тимчасовий характер, тоді як, наприклад, при органічно зумовленому паралічі або парезі голосових зв'язок вони при кожному ларінгоскопіческом огляді є одним і те ж положення. Крім того, для всіх функціональних порушень голосу характерна наявність сенсорних розладів - відчуття сухості, тяжкості або стороннього тіла в горлі, а нерідко і больові відчуття. Завжди є й общеневротіческіе симптоми, що виражаються в особливостях поведінки хворого, в переслідують його думках про невиліковність голосового розлади, в підвищеній дратівливості, тривоги, нестійкості настрою, порушення сну і т.п.  Дисфония - розлад голосу, що полягає порушення його основних характеристик - висоти, сили й тембру. На відміну від афонії, при дисфонії голос утворюється, але стає неповноцінним. Він може бути слабким, сиплим, хрипким, зривистим, тремтячим, фальцетний, монотонним, "бубонить", глухим, здавленим, "квакають", "металевим", з носовим відтінком і т.п.  При дисфонії якісна характеристика голоси страждає нерівномірно, часто змінюється в залежності від дії різних зовнішніх і внутрішніх факторів (самопочуття хворого, його настрою, пори року, часу дня, погоди і т.д.). Своєрідно виявляється дисфонія при перенапруженні голосу і істеричному неврозі.  В основі дисфонії можуть лежати і органічні та функціональні причини. Якщо вчасно не звернути на це увагу, то порушення може прийняти затяжний характер і привести до виникнення органічних змін в голосовому апараті.  Фонастенія - порушення голосу, що виражається в його швидкої стомлюваності, перериванні і супроводжується неприємними відчуттями в горлі. Найчастіше фонастенія є професійним захворюванням голоси у людей, що мають велику голосову навантаження, особливо за умови неправильного користування голосом. Її прийнято відносити до функціональних розладів голосу, однак по суті вона стоїть ніби на межі між функціональними та органічними порушеннями, оскільки при ній поступово наростають патологічні зміни в гортані, з'являються вузлики на голосових зв'язках. У дітей фонастенія може виникати в результаті криків і неправильного навчання співу.  Також до функціональних розладів належить і патологічна мутація голосу. [1] Патологічний характер мутації може бути обумовлений ендокринними порушеннями або недотриманням гігієни голосу: рано курінням, вживанням спиртних чи інших дратують слизову оболонку гортані напоїв у період вже почалася мутації голосу, перевантаження голосового апарату, продовження занять співом, інфекційні захворювання, шкідливі фактори (пил, дим), порушення функції щитовидної залози. Дане голосове розлад можна класифікувати як прикордонне між органічними та функціональними порушеннями.  Голос ларінгоектомірованних хворих, тобто хворих з видаленою гортанню. Це органічна розлад голосу, викликане грубими анатомічними змінами в голосоутворювальні апарати.