Эпилепсия - хроническое заболевание, характеризуется повторными, преимущественно не провоцируемыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры. головного мозга.

В настоящее время установлено, что эпилепсия не является единым заболеванием, а подразделяется на отдельные формы - эпилептические синдромы.

Эпилептический синдром – характеризуется устойчивой взаимосвязью клинических, электрических и анатомических критериев, реакцией на антиэпилептическую терапию и по прогнозу

Проект новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов предложен в 2001г. и рекомендован в России в клиническую практику.

Изменения в терминологии: «судороги» на «приступы» «парциальные» приступы на «фокальные», «криптогенная» эпилепсия на «вероятно симптоматическую»..Упразднено подразделение фокальных приступов простые и сложные в зависимости от нарушения сознания. Представлена концепции детских эпилептических энцефалопатий, рефлекторные приступы и рефлекторные формы.

Частота эпилептических синдромов и популяции 0,5-0,75%, у детей- а 1-3%. Среди них значительный процент составляют резистентные формы. Наиболее частыми среди резистентных эпилептических синдромов детского возраста являются инфантильные спазмы, синдром Леннокса-Гасто, симптоматические парциальные эпилепсии.

Спектр этиологических причин, детерминирующих возникновение резистентных форм эпилепсии, разнообразен и включает дисгинезии мозга, внутриутробные инфекции, наследственные моногенные заболевания,   болезни  митохондриальной природы и другие. В генезе симптоматических парциальных эпилепсий важную роль играет мезиальный темпоральный склероз.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

(по J. Quandt, Н. Sommer, 1982)

Первые 2 нед жизни:

1. Внутричерепные кровоизлияния (травматические, гипоксические у недоношенных новорожденных).

2. Гипоксемия, ишемия головного мозга

3. Врожденные повреждения головного мозга, уродства, пороки развития, в частности аневризмы сосудов мозга.

4. Инфекции (менингит, энцефалит): вирусные (краснуха, герпес, цитомегалия, коксаки-инфекция и др.); бактериальные (стафилококковые, листериозные, колибациллярные, аэробактериальные и др.); протозойные (токсоплазмозные, сифилитические).

5. Инфекционно-токсические и метаболические нарушения при острых болезнях желудочно-кишечного тракта или органов дыхания.

6. Метаболические нарушения: гипогликемия, гипергликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипернатриемия, повышенная вязкость крови, снижение содержания пиридоксина, врожденные (генетические) нарушения обмена веществ

7. Интоксикации организма: эндогенная (уремия, билирубинемия и др.), экзогенная (пенициллин, барбитураты и др.).

От 2 нед до 3 мес

1. Инфекции с органическим поражением ЦНС

2. Пищевые интоксикации.

3. Гипертермия при инфекциях, интоксикациях.

4. Врожденные повреждения головного мозга и пороки развития.

5. Субдуральные гематомы.

6. Врожденные нарушения обмена веществ

От 4 мес до 2 лет

1. Гипертермия, особенно при острых респираторных вирусных инфекциях, кори и других детских инфекциях

2. Вторичная генерализованная эпилепсия как следствие: органического повреждения головного мозга в предыдущем возрастном периоде, врожденных нарушений обмена веществ, врожденных повреждений и пороков развития головного мозга.

3. Инфекции с органическим поражением ЦНС

4. Острые нарушения мозгового кровообращения, в том числе тромбозы мозговых вен.

5. Черепно-мозговые травмы

От 3 до 10 лет

1. Вторичная генерализованная эпилепсия.

2. Первичная (генуинная) генерализованная эпилепсия.

3. Подострый склерозирующий энцефалит и другие панэнцефалиты.

4. Симптоматическая джексоновская эпилепсия вследствие травм, инфекций, развития опухолей головного мозга

От 11 до 20 лет

1. Первичная генерализованная эпилепсия.

2. Вторичная генерализованная эпилепсия как следствие органического повреждения головного мозга в предыдущем возрастном периоде

3. Симптоматическая (часто джексоновская) эпилепсия после травм, в результате проявления аневризм сосудов, развития опухолей головного мозга

От 21 до 40 лет

1. Симптоматическая (часто джексоновская) эпилепсия при развитии опухолей, а также как следствие травм, аневризм сосудов головного мозга

2. Последствия органического поражения ЦНС в предыдущем возрастном периоде.

3. Первичная генерализованная эпилепсия

От 41 до 60 лет

1. Симптоматическая (часто джексоновская) эпилепсия при развитии опухолей, а также как следствие травм головного мозга, церебрального атеросклероза.

2. Хронический алкоголизм.

3. Последствия органического поражения мозга в предыдущем возрастном периоде.

4. Первичная генерализованная эпилепсия

Старше 60 лет

1. Симптоматическая (часто джексоновская) эпилепсия при развитии опухолей, церебрального атеросклероза.

В классификации эпилептические приступы разделены на самокупирующиеся (генерализованные и фокальные), продолжающиеся (генерализованный или фокальный эпилептический статус) и провоцирующие факторы при рефлекторных приступах (зрительные, музыка, еда, соматосенсорные и проприоцептивные стимулы, стартл-резкий звук и др.).

Классификация эпилептических приступов.

Генерализованные.

• Тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или тонической фазы).

• Клонические с легким тоническим компонентом или без него.

• Типичные абсансы

• Атипичные абсансы

• Миоклонические абсансы

• Тонические

• Эпилептческие спазмы

• Эпилептический миоклонус

• Миоклонус век (с абсансами или без них)

• Миоклонически-атонические (миатонические)

• Негативный миоклонус

• Атонические

• Рефлекторные генерализованные

Фокальные

• Фокальные сенсорные (с простыми симптомами , связанными с раздражением затылочной или теменной доли или сложными симптомами, связанными с раздражением височно-теменно-затылочой коры).

• Фокальные моторные: клонические, асимметрично-тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные

• Геластические

• Гемиклонические

• Вторично-генерализованные

• Рефлекторно-фокальные

Продолжающиеся приступы.

Генерализованный эпилептический статус

• Статус генерализованных тонико-клонических приступов

• Статус клонических приступов

• Статус абсансов

• Статус тонических приступов

• Статус миоклонических приступов

Фокальный эпилептический статус

• Кожевниковская эпилепсия

• Продолженная аура

• Статус лимбических приступов ( психомоторный статус

• Гемиконвульсивный статус с гемипарезом

Провоцирующие факторы при рефлекторных приступах

• Зрительные стимулы

• Мыслительный процесс

• Музыка

• Еда

• Выполнение движений

• Соматосенсорные стимулы

• Проприоцептивные стимулы

• Чтение

• Горячая вода

• Резкий звук (стартл-приступ)

Классификация эпилептических синдромов.

Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства

• доброкачественные младенческие приступы, (несемейные 5-го дня, клонические гемиконвульсии).

• доброкачественная затылочная с центрально-височными спайками (Роландическая),

• доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (Панайотопулоса),

• доброкачественная затылочная эпилепсия с поздним дебютом (тип Гасто).

Семейные (аутосомно – доминантные) фокальные эпилепсии.

• доброкачественные семейные (2-3-день)

• доброкачественные семейные приступы младенчества.

• аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия

• семейная височная эпилепсия

• семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом.

Симптоматические (или вероятно симптоматические) фокальные эпилепсии.

• лимбические эпилепсии (мезиальная височная с гиппокампальным склерозом,

• мезиальная височная эпилепсия, обусловленная специфической этиологией.

• другие формы определенной локализации и этиологии.

• неокортикальные эпилепсии (Расмуссена, гемиконвульсивно-гемиплегический синдром, мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества, др. формы определенной локализации и этиологии).

Идиопатичесие генерализованные эпилепсии.

• доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества.

• эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами.

• детская абсанс-эпилепсия.

• эпилепсия с миоклоническими абсансами.

• идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом (юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими судорогами, генерализованная эпилепсия с фебрильнысми судорогами плюс).

Рефлекторные эпилепсии.

• идиопатическая фотосенситивная эпилепсия.

• другие приступы, возникающие вследствие зрительной стимуляции.

• первичная эпилепсия чтения.

• стартл-эпилепсия.

Эпилептические энцефалопатии (при которых эпиактивность на ЭЭГ может приводить к прогрессированию неврологических нарушений).

• ранняя миоклоническая энцефалопатия.

• синдром Отахара.

• синдром Веста

• синдром Драве

• миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях

• синдром Леннокса-Гасто

• синдром Ландау-Клеффнера.

• эпилепсия с продолженной пик-волновой активностью во время медленного сна.

Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии.

(Специфические заболевания типа болезней Лафора, Унферрихта-Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза).

Приступы, для которых дефиниция «эпилепсия» необязательна (доброкачественные приступы новорожденных, фебрильные, рефлекторные приступы, приступы, связанные с отменой алкоголя, вызванные лекарственными и др. химическими агентами, возникшие сразу, после или в раннем периоде черепно-мозговой травмы, единичные приступы или единичные серии приступов, редко повторяющиеся приступы).

Общие принципы диагностики эпилепсии

Пять этапов в диагностике эпилепсии:

• Описание пароксизмального приступа

• Классификация приступа

• Диагностика формы эпилепсии

• Установление этиологии эпилепсии

• Диагностика сопутствующих заболеваний

• Установление степени инвалидизации.

Методы регистрации биоэлектрической активности: рутинное исследование ЭЭГ, ЭЭГ сна (включая полисомнографию). ЭЭГ-мониторинг, видео-ЭЭГ мониторинг.

При рутинной ЭЭГ проводится анализ следующих характеристик:

1. оценка биоэлектрической активности коры головного мозга,

2. определение характера патологической активности,

3. локализации эпилептического очага,

4. электрической характеристики приступов (иктальная ЭЭГ).

ЭЭГ мониторинг помогает ответить на вопросы:

• имеют ли пароксизмы эпилептическую природу

• каков характер приступов эффективности согласно классификации

• что это за форма эпилепсии

• как лечить и каков прогноз

Нейровизуализация проводится в обязательном порядке всем больным эпилепсией, за исключением идиопатических форм.

Отсутствие структурных нарушений на МР не исключает симптоматического характера эпилепсии, а их наличие не исключает существование идиопатических форм.

Показания к МР исследованию:

1. атипичные клинические проявления.

2. наличие гемипареза

3. снижение интеллекта, когнитивные нарушения

4. наличие продолжительного регионального замедления на ЭЭГ

5. резистентность приступов к терапии.

В последние годы выяснено, что эпиактивность сама по себе может вызвать повреждение когнитивных функций. Например, при эпилептической ЭП с электрическим эпистатусом медленного сна. При этой форме ЭЭГ ночью «стирает» все дневные знания.

Детские эпилептические ЭП сопровождаются когнитивной деградацией. Изучается взаимосвязь эпилепсии и детского аутизма. Мониторинг ЭЭГ при аутизме у 15% больных выявил эпилепсию.

Клиника отдельных эписиндромов

1.Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства

1.1. Доброкачественные приступы новорожденных (неонатальные судороги).

Выделяют 2 синдрома в виде доброкачественных семейных (аутоомно-доинантных) приступов (ДСПН) и несемейных (ДНСП) приступов новорожденных. Приступы при ДСПН дебютируют в 80% случаев на 2-3 день жизни. При ДНПН в 90% случаев между 4- 6 днем (судороги пятого дня). Преобладают унилатеральные клонические судороги, приступы апноэ, реже – генерализованные. Тонические судороги могут встречаться при ДСПН, а при ДНПН - это критерий исключения. Выделено два локуса: локус ЕВ№1 – 20 13. и локус ЕВ№2 – 8 24.

Наиболее характерный тип припадков: унилатеральные клонические судороги лицевой мускулатуры с вовлечением руки и ноги с вариабельной сторонностью от приступа к приступу (альтернирующие гемиконвульсии).

Возможно развитие эпистатуса. Психомоторное развитие детей не страдает. Возможно наличие мышечной гипотонии, вялости и сонливости. Спонтанная ремиссия наступает через 1-4 недели.

Около 60% пациентов на ЭЭГ обнаруживают паттерн «альтернирующая тета-волна». Он проявляется периодической билатерально-асинхронной ареактивной тета-активностью, иррегулярно перемежающейся острыми волнами. Критерий исключения - наличие на ЭЭГ паттерна «разряд – угнетение».

Лечение только монотерапией. Начинают с фенобарбитала или вальпроатов. Диазепам применяется только в редких случаях при эпистатусе. Ремиссия достигается всегда.

Симптоматические приступы новорожденных.

Этиология: ПП ЦНС, различные ВПР, хромосомные заболевания, факоматозы.

Диагностические критерии:

• приступы обычно дебютируют в течение первой недели жизни в виде разнообразных генерализованных тонических и клонических, миоклонических судорог

• эпизоды апноэ, вегето-висцеральные пароксизмы.

• наиболее типичны фокальные клонические приступы с мигрирующими судорогами, возникающие как унилатерально, так и по альтернирующему типу.

• генерализованные приступы не характерны

• .в остром периоде отмечается синдром угнетения. Реже - гипервозбудимости.

• на ЭЭГ – мультирегиональные асинхронные пик – волновые комплексы. У 70% новорожденных изменения ЭЭГ отмечается только во время приступов.

• МРТ выявляет нарушения, характерные для ПП ЦНС.

• инвалидизация – в большинстве случаев.

Терапия - стартовый препарат – фенобарбитал или карбамазепин, или вальпроаты.

Внимание! Препараты угнетают дыхание! Особенно бензодиазепины при парентеральном введении.

1.2. Доброкачественная затылочная с центрально-височными спайками (Роландическая), доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (Панайотопулоса), доброкачественная затылочная эпилепсия с поздним дебютом (тип Гасто).

Этиология – идиопатическая. Дебют в возрасте 3-14 лет, 85% в возрасте 4 – 10 лет. Инвалидизация при этих формах отсутствует. Возможно снижение концентрации внимания в активном периоде заболевания.

Терапия:

обсуждается возможность не применять АЭП. Лечение осуществляется только монотерапией. Применяются вальпроаты в средних дозах. Ремиссия в 100%.

1. 3. Семейные (аутосомно – доминантные) фокальные эпилепсии.

Идиопатическая ночная лобная – это вариант каналопатии. Приступы во время сна, иногда многократно за ночь. Сознание во время приступов сохранено. Типичны проявления: неспецифическая аура, гипермоторные автоматизмы, в т.ч. педалирование, продолжительность от нескольких секунд до 1 минуты. ЭЭГ дневное нетипична, значимо только проведение мониторинга ночного сна и видео – мониторинг.

Терапия:

Карбамазепин, двукратно. Обязательно перед сном. 600-1000 мг суточная дозировка на два прием .(15-25 мг на 1 кг массы).

Топамакс-3-7 мг на кг массы в сутки на 2 приема с максимумо дозы перед сном.

Вальпроаты. Оптимальная доза – 20-40мг на 1 кг массы в сутки, на три прием, если формы «хроно», то двукратно.

2. Симптоматические (вероятно симптоматческие) фокальные эпилепсии.

2.1. Симптоматическая височная (фокальная) (лимбическая-амигдало-гиппокампальная-палеокортикальная, неокортикальная-латеральная).

Причины: склероз аммонова рога, доброкачественные врожденные опухоли головного мозга, фокальные кортикальные дисплазии, ППП ЦНС.

2.2. Лимбические эпилепсии составляют 65% среди всех случаев ВЭ. Дебют часто с фебрильных судорог:

2.2.1.Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом

2.2.2. Мезиальная височная эпилепсия, обусловленная специфической этиологией

2.3. Неокортикальные эпилепсии:

2.3.1Синдром Расмуссена

2.3.2.Гемиконвульсивно-гемиплегический синдром

2.3.3.Мигрирующие парциальные приступы младенчества.

Терапия:

Стартовая с карбамазепина-в дозе до 600 – 1800мг в сутки, (15-35 мг на кг сутки, двукратно в сутки. При резистентных случаях назначают до получения концентрации финлепсина в крови до 8-10 мкг на мл. Финлепсин особо эффективен при изолированных аурах и фокальных приступах с типичными автоматизмами.

2. Топирамат (топамакс) 4-8 мг на кг массы в сутки. Особенно эффективен при вторично генералихзованных припадках.

3. Вальпроаты – предпочтительно формы «хроно» на два приема. 30 – 70 мг на кг веса в сутки.

4. Препарат резерва – ламотриджин .Средние дозы ламиктала 3-7 мг на кг сутки в комбинации с базовыми АЭП.

5. Имеются данные об эффективности леветирацетама (кеппры) в лечении СВЭ в дозировках 1000 – 4000мг в сутки.

Прогноз серьезный. Ремиссия лишь у 1/3 больных.

3.Идиоатические генерализованные эпилепсии:

3.1. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества.

Дебют заболевания в возрасте с 4-х месяцев до 3-х лет. Приступы в виде активного миоклонуса. Миоклонии преимущественно в шее и проксимальных отделах рук. Это обычно серийный, короткие «клевки» с легким наклоном туловища вперед, мгновенным приподниманием плеч и разведением локтей в стороны. Сознание не нарушается. Значительно реже миоклонии наблюдаются в ногах: мгновенное сгибание ног с легким приседанием или даже падением на ягодицы.

В неврологическом статусе – мышечная гипотония и легкая атаксия. Психомоторное развитие не страдает, но на высоте припадков может наблюдаться снижение когнитивных функций.

На ЭЭГ сохранена нормальная активность фона. Эпиактивность регистрируется во время приступов. Итоги визуализации неспецифичны. Инвалидизации нет.

Терапия: стартовая вальпроатами, при неэффекимвности применяется политерапия с обязательной сохранность ВК. Лучше всего добавлять суксилеп.

В настоящее время применяется топамакс как 4-й вариант - добавление к ВК бензодиазепинов, например, фризиум 5-20мг в сутки в 2 приема. (0,5-1,0 мг на кг массы в сутки).

3.2.Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дрозе).

Дебют в возрасте 1 – 5 лет.

В 11% случаев эпилепсии предшествую фебрильные судороги.

Судороги короткие, молниеносные, в любое время дня, молниеносные, асинхронные и аритмичные подергивания в конечностях, больше в проксимальных отделах «активные клевки». Количество приступов в сутки до нескольких сотен, постоянно и при пробуждении. При миоклониях в ногах возникают каскадные приседания с внезапным падением на колени или ягодицы. При этом сознание остается сохранным. У 60 - 90% больных с МАЭ наблюдаются простые абсансы или с атоническим компонентом. Частота абсансов особенно высока в утренние часы.

В неврологическом статусе наблюдаются когнитивные нарушения, пирамидная недостаточность, атаксия.

Основной паттерн на ЭЭГ при МАЭ - короткие генерализованные разряды пик-и полипик волновой активности, которые могут возникать как интериктально, так и в момент миоклонических приступов. Наряду с с генерализованными ЭЭГ паттернами возможно появление и региональный пик-волновой активности. В центрально-париетальных областях описано появление мономорфного тета-ритма бодрствования.

Нейровизуализация неспецифична, может иметь место диффузная кортикальная субатрофия.

Прогноз зависит от эффективности лечения.

Терапия. Монотерапия: стартовая – вальпроаты, выбор – топамакс. При политерапии – к ВК добавляется суксилеп или топамакс. Возможны комбинации ВК с бензодиазепинами, а топамакса с суксилепом или бензодиазепинами..

Прогноз вариабелен. В 1/3 случаев присоединяются тонические пароксизмы и атипичные абсансы, углубляются когнитивные нарушения.

3.3. Детская абсанс-эпилепсия..

Дебют ДАЭ с 3 до 9 лет. Абсансы бывают простые и сложные с минимальными моторнымифеноменами. Различают сложные абсансы с тоническими, миоклоническими, атоническими и вегетативными компонентами. Для ДАЭ характерны сложные абсансы, с тоническими ретропульсивными и миоклоническими компонентами. Продолжительность абсансов колеблется от 3 до 30 секунд. Частота – десятки и сотни в сутки. Статус абсансов наблюдается примерно у 10% больных. У 1/3 больных ДАЭ возникают генерализованные судорожные приступы через 1-3 года после появления абсансов. Приступы обычно возникают при пробуждении.

Неврологический статус без изменений.

На ЭЭГ основная активность сохранена.

При гипервентиляции появляются продолженные генерализованные билатерально-синхронные пик – волновые комплексы с частотой 3 Гц.

Нейровизуализация без патологии.

Терапия. Монотерапия : ВП. Сукциннимиды .В редких случаях политерапия.

Прогноз благоприятный.

3.4.Эпилепсия с миоклоническими абсансами (Синдром Тассинари). Идиопатическая генерализованная форма.

Дебют от 1 до 12 лет (средний – 7 лет). В 10% ЭМА предшествуют фебрильные судороги.

Ядро клиники ЭМА составляют сложные абсансы с массивным миоклоническим компонентом. У большинства отмечается миоклонус мышц шеи с синхронным подергиванием плеч и рук, иногда пациент не удерживает равновесие и падает. Время возникновения абсансов обычно в утренние часы, высокая частота приступов с продолжительностью от10 до 40 секунд. В 50% случаев абсансы сочетаются с нечастыми генерализованными судорожными приступами, обычно возникают при пробуждении.

В неврологическом статусе: очаговые неврологические симптомы и ЗПР.

На ЭЭГ основная фоновая активность сохранена. Основной паттерн высоко синхронизированные разряды комплексов пик – и полипик – волна частотой 3 Гц. Эпиактивность провоцируется гипервентиляцией. В 15% случаев отмечаются региональные пик – волновые комплексы.

Нейровизуализация-констатируются изменения, главным образом, диффузная кортикальная субатрофия.

Инвалидизация зависит от от частоты приступов и нарушения когнитивных функций. Ремиссия приступов не всегда коррелирует со степенью УО.

Терапия. Монотерапия: вальроат, топамакс. Сочетание с суксилепом, бензодиазепинами.