Задача №12.

Наследственное заболевание семейная гипераммониемия характеризуется стойким увеличением содержания в крови аммиака и полным отсутствием цитруллина. Основные клинические симптомы связаны с поражением центральной нервной системы. Как изменится концентрация мочевины в крови у больных этим заболеванием? Почему состояние пациентов улучшается после введение глутаминовой кислоты?

Существует два типа наследственной гипераммониемии. Гипераммониемия I-ого типа обусловлена дефектом карбамоил-фосфат-синтетазы I. При этом наблюдается смерть в первые 24-48ч после рождения. Гипераммониемия II-ого типа обусловлена дефектом фермента орнитин-карбамоил-трансферазы. Нарушается вторая реакция в орнитиновом цикле.

Вследствие чего в крови полностью отсутствует цитруллин, мочевина полностью отсутствует как в крови, так и в моче, в крови повышен уровень аммиака.

Орнитиновый цикл является не единственным путем обезвреживания аммиака. Так же аммиак обезвреживается в системе свободных аминокислот в митохондриях клеток всех тканей организма, в этом могут участвовать две аминокислоты – аспарагиновая кислота и глутаминовая кислота.

Реакция обезвреживания аммиака с участием глутамата:

Задача №13.

У больного выявлены билирубинемия 130 мкмоль/л с преобладанием прямого билирубина, билирубинурия. Кал ахоличен. Кожные покровы окрашены в желтый цвет. Укажите вид желтухи. Поясните схемой механизм появления билирубина в моче. Дайте характеристику прямого билирубина.

В норме общий билирубин в крови 1,7 – 20,5 мкмоль/л. Обтурационная желтуха. При закупорке желчных протоков прямой билирубин (ПБ) не поступает в тонкую кишку, не образуется мезобилиноген (МБГ), в толстой кишке не образуется стеркобилиноген (СБГ), кал ахоличен. Из гепатоцита в желчный капилляр прямой билирубин поступает активным транспортом, а в кровеносный капилляр может поступать облегченной диффузией. Поскольку в желчном капилляре накапливается прямой билирубин и повышается давление, из гепатоцита прямой билирубин выводится облегченной диффузией в кровеносное русло. С током крови прямой билирубин попадает в почки и выводится с мочой, придавая ей коричневый цвет.

Таким образом, в крови повышен общий билирубин за счет прямого билирубина; не образуются мезобилиноген и стеркобилиноген – кал ахоличен; моча коричневая за счет прямого билирубина.

Характеристика прямого билирубина:

• Конъюгирован глюкуроновой кислотой

• Растворимый

• Менее токсичен, чем непрямой билирубин (НБ)

• Проходит почечный фильтр

• Дает прямую реакцию Ван ден Берга

• Не связан с альбумином

• Липофобный

Задача №14.

В крови отмечена билирубинемия в пределах 200 мкмоль/л. Моча интенсивно окрашена за счет стеркобилина. В кале 500 мг/сутки стеркобилина. Кожные покровы окрашены в желтый цвет. Укажите вид желтухи. Какой билирубин преобладает в крови? Дайте его характеристику. Поясните схемой механизм появления большого количества желчных пигментов в кале и моче. Назовите возможные причины такого явления.

В норме общий билирубин в крови 1,7 – 20,5 мкмоль/л, стрекобилин в кале 200-300 мг/сут. Гемолитическая желтуха. При усиленном гемолизе эритроцитов высвобождается много гемоглобина, образуется большое количество непрямого билирубина (НБ). Печень не справляется с захватом, и непрямой билирубин накапливается в крови. В печени образуется много прямого билирубина, в тонкой кишке – много мезобилиногена (МБГ), в толстой кишке – много стеркобилиногена (СБГ), с калом выводится большое количество стеркобилина (СБ) – кал черный. По системе геморроидальных вен около 1% стеркобилина попадает в почки и выводится с мочой – моча коричневая.

Таким образом, в крови повышен общий билирубин за счет непрямого билирубина; моча коричневая за счет стеркобилина (уробилина); кал черный за счет стеркобилина.

Характеристика непрямого билирубина:

• Не конъюгирован с глюкуроновой кислотой

• Нерастворимый

• Более токсичный, чем прямой билирубин

• Не проходит почечный фильтр

• Не дает прямую реакцию Ван ден Берга

• Связан с альбумином

• Липофильный

Причины повышенного гемолиза: отравление грибами – строчками; острая лучевая болезнь; укус насекомых – каракурт, змеи с гемолитическим ядом; гемолитическая болезнь новорожденных – резус-конфликт, конфликт групп крови; гемотрансфузии; малярия, газовая гангрена.