Задача №36.

Больной сахарным диабетом жалуется на постоянную жажду, потребление большого количества воды, увеличение количества мочи (полиурию), постоянно повышенный аппетит, мышечную слабость. Перечислите возможные биохимические изменения в крови и моче у данного больного. Объясните биохимический механизм появления перечисленных симптомов.

Сахарный диабет – заболевание, связанное с абсолютным или относительным дефицитом инсулина. Дефицит инсулина приводит к снижению проницаемости для глюкозы мембран инсулин-зависимых тканей (мышечная, жировая ткань, лактирующая молочная железа). Глюкоза накапливается в крови. Гипергликемия приводит к увеличению скорости реакций неферментативного гликозилирования – медленно обновляющиеся белки, например гемоглобин, кристаллин связываются со свободной глюкозой и теряют свои свойства. Так же при концентрации глюкозы в крови выше 8,5-9,5 ммоль/л она появляется в моче. Поскольку свободная глюкоза обладает выраженным осмотическим эффектом, увеличивается количество первичной и вторичной мочи. Возникает полиурия и гиперстенурия.

Дефицит энергии в мышцах приводит к слабости, сигнал о недостатке глюкозы поступает в ЦНС. Активируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось и симпатоадреналовая система. Из коры надпочечников в кровь секретируются глюкокортикоиды, которые запускают процессы глюконеогенеза в печени, что приводит к еще большему повышению уровня глюкозы в крови. На глюконеогенез идут так же гликогенные аминокислоты. Это приводит к снижению синтеза и увеличению скорости распада белков. Возникает отрицательный азотистый баланс и постоянное чувство голода.

Активация симпатоадреналовой системы приводит к секреции в кровь адреналина. Адреналин активирует распад гликогена в печени и липолиз в жировой ткани. Повышается концентрация свободных жирных кислот. В периферических тканях происходит β-окисление до ацетил-КоА. В печени ацетил-КоА не может вступить в цикл Кребса, поскольку ферменты инсулин-зависимы, а оксалоацетат используется в глюконеогенезе. Так же не происходит синтез холестерина и ВЖК, поскольку пентозо-фосфатный путь без инсулина не идет, НАДФН₂ не образуется. Поэтому ацетил-КоА накапливается и идет на синтез кетоновых тел. В крови резко повышается концентрация кетоновых тел. В тяжелых случаях возникает кетоацидоз и кетонурия.

Таким образом, при сахарном диабете в крови резко повышается концентрация глюкозы, т.к. мембраны мышц и жировой ткани не проницаемы для нее, а в печени постоянно идут процессы глюконеогенеза. Так же в крови повышается концентрация свободных жирных кислот и резко возрастает концентрация кетоновых тел. При бесконтрольном течении болезни, возникают такие осложнения как ретинопатия, нейропатия, нефропатия и ангиопатия. В особо тяжелых случаях развивается гипергликемическая или кетоацидотическая кома.

Задача №37.

Больной страдает от постоянного чувства жажды, сухости во рту, обильные и частые мочеиспускания, слабость. При каких патологических состояниях имеются указанные симптомы? Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Постоянное чувство жажды, сухость во рту, а так же обильные и частые мочеиспускания наблюдаются при несахарном диабете – нарушение выработки гипоталамусом гормона вазопрессина, однако при этом слабость у пациентов не наблюдается. Для исключения диагноза следует провести исследование крови и мочи. У таких больных в крови поддерживается нормальный уровень глюкозы, отсутствуют кетоновые тела. Объем мочи в сутки до 20 л/сут, гипостенурия (ρ < 1005 г/л), глюкозы и кетоновых тел в моче нет.

Т ак же симптомы характерны для сахарного диабета – заболевание, связанное с относительным или абсолютным дефицитом инсулина. Чтобы уточнить данный диагноз необходимо провести исследование крови и мочи на содержание глюкозы натощак и после углеводной нагрузки. По результатам исследований строится сахарная кривая. В норме уровень глюкозы натощак в крови в пределах 3,33-5,55 ммоль/л, после углеводной нагрузки уровень глюкозы в крови незначительно повышается и быстро возвращается на исходный уровень; в моче глюкоза не определяется. При нарушении толерантности к глюкозе, может наблюдаться не значительное повышение содержания глюкозы в крови натощак, а после углеводной нагрузки долгое время концентрация остается на еще более высоком уровне; в моче глюкоза так же не определяется. При сахарном диабете натощак концентрация глюкозы в крови высокая, после углеводной нагрузки значительно повышается и долгое время не снижается; в моче натощак может обнаруживаться глюкоза; так же в моче и в крови обнаруживаются кетоновые тела.

При гипертиреозе – гиперфункция щитовидной железы, также наблюдаются данные симптомы. Для уточнения диагноза проводят объективную оценку состояния человека – экзофтальм, тиреотоксический зоб, гиперактивность, худоба, потливость, раздражительность. Помимо этого необходимо провести исследование на содержание в крови тиреоидных гормонов и ТТГ.