1 Немесе 2 тамырдың зақымдалуы
3 Тамырдың зақымдалуы
SYNTAX≤22
АТА зақымдалуынсыз
SYNTAX≥23
Иә
Жоқ
Төменгі хирургиялық
қауіп-қатер
Жүрек тобының талқылауы
ТАА
АКШ
5 сурет. СКА бағанасы зақымдалмаған тұрақты стенокардиясы бар пациенттерде ТАА немесе АКШ жасау
Релевантты тарылуы бар СКА сабауы
+ 1 тамырдың зақымдалуы
+ 2-3 тамырдың зақымдалуы
SYNTAX≤32
Дистальды
бифуркация
Басы/ортаңғы
3/1
SYNTAX≥33
Жоғары хирургиялық
қауіп-қатер
Төменгі хирургиялық
қауіп-қатер
Жүрек тобының талқылауы
ТАА
АКШ
6 сурет. СКА бағанасы зақымдалған тұрақты стенокардиясы бар пациенттерде ТАА немесе АКШ жасау
ТАА немесе АКШ тұрақты стенокардиясы бар пациенттерде реваскуляризация әдісін таңдауда жеке қауіп-қатерді және клиникалық белгілерін бағалау негізгі факторлар болмақ.
Реваскуляризация түрі туралы шешім дегеніміз мультитәртіптік ықпалды тұспалдайды. Кардиохирургиялық топ (Жүрек тобы):
пациенттің клиникалық жағдайын және коронарлық анатомиясын талдайды;
кірісудің қай түрі (ТАА/АКШ) техникалық жүзеге асырылуы және мақсатқа сай екендігін белгілейд;
емдеу стратегиясын таңдауға дейін пациентпен реваскуляризация түрлерін талқылайды.
SYNTAX шкаласы миокард реваскуляризациясы бойынша нұсқауларды таңдауда ТАА мен АКШ-ның заманауи және толық салыстырмасы бола алады (5,6 сурет, 8 қосымша).
Тиімді ықпал ету дегеніміз реваскуляризацияны бірлесіп бағалау немесе кардиологтың, интервенциялық кардиологтың, кардиохирургтың қатысуымен, нұсқаулықтарға сүйенген медикаментозды емді реваскуляризациясыз жасау туралы шешім қабылдау.
1 Қосымша Ширыққан стенокардияны диагностикалау үшін Роуз сауалнамасы
Сіз ауыру, қысым, немесе кеудедегі ауырлықты сезініп көрдіңіз бе?
Ия -1, жоқ – 2 (егер «жоқ» болса, онда осы жерде тоқтаймыз, егер «ия» болса, онда саулнаманы жалғастырамыз).
2. Сіз мұны үстеме туғызды деп ойлайсыз ба ? Ия-1, жоқ-2 (егер «жоқ» болса, онда 12 сұраққа кірісу).
3. Осындай сезімдер Сіз тауға шыққанда, сатымен көтерілгенде немесе асыққанда пайда болады ма? Ия-1, жоқ-2, ешқашан тауға шықпаймын және асықпаймын – 3.
4. Сіз тегіс жермен кәдуілгі жәй адыммен жүргеніңізде осындай сезімдер пайдар бола ма?ия-1, жоқ-2.
5. Бұл сезімдер Сіз қолыңызбен ауыр жұмыс орындағанда пайда бола ма? Ия-1, жоқ-2, қолмен ешқашан ауыр жұмыс орындамаймын-3.
6. Бұл сезімдер суық немесе желді күндері үстеме болса пайда бола ма?ия-1, жоқ-2, суық және желді күндері ешқандай үстемелер жасамаймын-3.
7. Сіз ауру белгілері пайда бола бастағанда не істейсіз? Тоқтаймын-1, ақырын жүре бастаймын-2, жүрісімді жалғастыра беремін-3.
8. Сіз тоқтасаңыз ол сезімдерге не болады? Тыйылады – 1, тыйылмайды -2,
9. Қалай тез жойылып кетеді? 10мин. аралығында-1, 10 мин.астам уақытта -2
10. Сіз әдетте ауыруды қай жеріңізде сезесіз, көрсетіңіз? Көкіректің жоғарғы тұсы-1, орташа тұсында-2, төменггі тұсында-3, кеуде қуысының сол жақ алдыңғы бөлігінде-4.
11. Ауыру таралама? Жоқ-1, сол жақ қолға-2, оң жақ қолға-3, екі қолға да-3, мойынға-5, қолдармен мойынға-6, арқаға-7, ішке-8.
12.Тыныштық кезінде Сізде кеуде қуысыңызда ауыру бола ма? Жоқ-1, қозған немесе ашулы кезде-2, қамыққанда немесе мазасызданғанда жүйкелік ширау жағдайында боламын-3, тамақ қабылдауға байланысты-4, ешбір себепсіз-5, түнде-6, аралас -7.
13. Сізде қыс айларында ауырудың жиілігі қандай (қараша-наурыз)? Ешқашан-1, сирек-2, айына бірнеше рет-3, аптасына бірнеше рет-4, күн сайын-5.
14. Сізде жаз айларында ауырудың жиілігі қандай (маусым-қыркүйек)? Ешқашан-1, сирек-2, айына бірнеше рет-3, аптасына бірнеше рет-4, күн сайын-5.
15. Ауыру белгілері Сізде қашаннан бері байқалуда? 2 жылдан аз-1, 2-5 аралығында-2, 5 жылдан астам-3.
16. Сізде бұрын-соңды жарты сағат немесе одан ұзаққа созылған, кеуде қуысын толық қамтыған қатты ауыру болып көрді ме ?иә-1, жоқ-2.
17. Келесі жағдайларға байланысты бұрын-соңды дәрілер қабылдап көрдіңіз бе?:
-жоғары артериялық қысым,
-жүрек ауыруы,
-жүрек гликозидтері,
-нитроглицерин,
-басқа да препараттар,
-қан құрамындағы липидтердің жоғары деңгейі,
-седативті немесе транквилизаторлар,
-басқа да медикаменттер,
Әр жолы иә десеңіз -1,жоқ -2.
18. Ауырсыну синдромын бағалау. Ауырсыну жоқ-1, типтік үлгідегі стенокардия-2, стенокардияға ұқсайтын ауырсыну-3, болып кеткен миокард инфарктісіне күмән-4, кеуде қуысындаға басқа да генездегі ауырсыну-5.
Медицина қызметкері/дәрігер басқа да тармақтардың сұрақтарына алған жауаптарды зерттеген соң ауырсыну синдромын бағалайды. Төменде сұраққа жауап беруде 5 деген бағаның критерийлерінің түрлері көрсетілген.
1 үлгі – ауырсыну жоқ.
2 үлгі - типтік үлгідегі стенокардия: сұрақтар 2-иә, 3-иә, мүмкін 4-иә, 7- тоқтаймын несеме баяу жүремін, 8-жоқ болады, 9- 10 мин.аралығында.
3 үлгі – стенокардияға күдікті ауырсыну: а) сұрақ 1-иә, 2-жоқ, 12-жауаптары 2-7; б) сұрақтар 2- жоқ, 5-иә, егер сұрақтар 3 немесе 4 болса-жоқ; в) сұрақтар 2,3 және 4 – иә, 7 – жүруді жалғастыра беремін, 8 – жойылмайды, 9- 10 мин астам.
4 үлгі – болып кеткен миокард инфарктісіне күдік: 16 сұрақ-иә, егер басқа белгілері ауырсынудың басқа себептерін көрсетпесе.
5 үлгі – басқа генездегі кеуде қуысындағы ауырсынулар: а) сұраққа басқа жауап варианттары; б) басқа ауру белгілерін нақты көрсететін басқа сұрақ жауаптары (мысалы, асқананның ойық жарасы, өттасауыруы, омыртқа остеохондрозы) одан әрі сұрастырған соң.
2, немесе 3, немесе 4 үлгілерінде 1 кезеңнен (1 қосымша) 2 кезеңге (2 қосымша) көшу.
Тексерушілердің топтары бойынша алынған деректерді статистикалық өңдеу және қорытындыларды бағалауды жеңілдеті үшңн жауаптар номерленген.
2 қосымша
2 кесте Стенокардия белгілерінің кешені
Белгілері |
Сипаттамасы |
Ауырсынудың/жайсыздықтың шоғырлануы |
Ең таралғаны - кеуденің артқы жағы, жиі болады – жоғарғы жағында, «жиырылған жұдырық» белгісі. |
Иррадиация (таралуы, жайылуы) |
Мойынға, иыққа, қолдарға, төменгі жақ сүйекке әсіресе сол жағынан, эпигастрий мен арқаға, кейде кеуде артына жайылмаған таралушы ауырсыну ғана болуы мүмкін,. |
Сипаты |
Жағымсыз сезімдер, қысу сезімі, тарылу, күйдіру, тынысы тарылу, ауырлық сезімі |
Ұзақтығы (созылуы) |
Жиі болатыны 2-3 мин. |
Ұстама сияқтылығы |
Аяғы мен басы бар, бірітіндеп өседі, жағымсыз сезім қалдырмай тез тоқтайды, |
Қарқындылығы (айқындылығы) |
Ұстаманың қарқыны орташадан шыдамсызға дейін болуы мүмкін |
Ұстаманың/ауырсынудың пайда болу жағдайы |
Физикалық үстеме, эмоциялық ширығу, суықта, көп тағам қабылдағанда немесе темекі шеккенде |
Ауырсынудың тоқтауына себеп жағдайлар (әрекеттер) |
Үстемені тоқтату немесе азайту, нитроглицеринді сублингвальды қабылдау |
Бір типтілігі (стереотиптігі) |
Ауру белгілерінің әр пациентте өз стереотипі болатыны |
Науқастың тәртібі және қоса болатын белгілері |
Науқас қозғалмайтын немесе қозуда, демікпе, әлсіздік, шаршағандық, басы айналу, жүрек айну, тершеңдік, ұрей, санасы шатасуы мүмкін |
Аурудың ұзақтығы мен ағымы, белгілерінің динамикасы |
Аурудың ұзақтығын, ағымын және ауру белгілерінің динамикасын анықтау |
3 қосымша
2 кесте. Канадалық кардиологиялық қоғамының (ССS) тұрақты стенокардияны жіктеуі
Функцио нальды класы (ФК) |
Анықтау |
Сипаттамасы |
ФК 1 |
Күнделікті физикалық белсенділік шектелмеген |
Жүру немесе сатымен көтерілу сияқты күнделікті физикалық белсенділік стенокардия болуға себеп емес. Стенокардия еңбек еткенде ширыққан немесе тез, немесе ұзақ үстемелерде немесе белсенді демалуда болуы мүмкін. |
ФК11 |
Физикалық белсенділікке шамалы шектеу |
Күнделікті белсенділікті шамалы шектеуде: тез жүру немесе сатымен көтерілуде, тауға шыққанда, тамақ ішкеннен кейін сатымен көтерілу немесе тауға көтерулуде, салқын жел немесе эмоциялық ширыққанда, немесе оянған соң алғашқы бірнеше сағат бойына. Екі квартал қашықтығына жүргенде және кәдімді жағдайда кәдімгі жылдамдықпен сатыдан көтерілуде |
ФК 111 |
Физикалық белсенділікті айқын шектеу |
Физикалық белсенділікті айқын шектеу:кәдімгі шапшаңдықпен сатының бір орамына көтерілу немесе бір және екі квартал қашықтығына жүру |
ФК 1У |
Физикалық белсенділікті күрт шектеу |
Жайсыздықты сезінбей физикалық белсенділіктің қандай да болса түрімен айналысу мүмкін емес. Симптоматикалық стенокардия тыныштық жағдайында да пайда болуы мүмкін. |
Camhtu L. Grading of angina pectoris // Circulation.-1976.-Vol.54.-P.522
4 қосымша
3 кесте. Медикаментозды емді оңтайландыру үшін тұрақты стенокардияға шалдыққан пациенттерді тексеру
Ұсыныстар |
Класы |
Дең-гейі |
Тұрақсыз емес белгілерін/Жіті коронарлық синдром (ЖКС) бағалау үшін, (қажет болған жағдайда) ЖКС-да миокард өліеттенуін болдырмау үшін жоғарысезімтал тропонинді қатадан зерттеу |
1 |
А |
Қанның жалпы талдауы, гемоглобин мен лейкоциттерді қосқанда |
1 |
В |
Жүректің ишемия ауруына күмәнді немесе ол расталған пациенттерде СД 2 үлгісін анықтау үшін скриниг ретінде, HbAlc-тен бастап және ашқарынға глюкоза, қажет болса – глюкозаға толеранттық тестін жасау |
1 |
В |
Барлық пациенттерге креатинин және шумақшалық сүзілу жылдамдығы |
1 |
В |
Барлық пациенттерге ашқарынға липид кесіндісі (ЛПНП қосқанда) |
1 |
С |
Қалқанша бездің клиникалық зақымдану белгілері болса оның функцияларын тексеру ұсынылды |
1 |
С |
Статиндермен емдеу басталысымен пациенттерге бауыр функциясын зерттеу |
1 |
С |
Миопатия белгілері бар, статиндерді қабылдаушы пациенттерге креатикиназаны зерттеу |
1 |
С |
СН күмән бар пациенттерде BNP/proBNP талқылануы керек |
11а |
С |
Тұрақты жүрек ишемиясын бастапқы диагностикалау үшін тыныштықтағы электрокардиограммасы |
||
Тыныштықтағы электрокардиограмма барлық пациенттерге ұсынылады |
1 |
С |
Тұрақсыз жүрек ишемиясына күдікті, көкіректегі ауырсынудан кейін немесе ауырсыну кезінде барлық пациенттерге тыныштықтағы электрокардиограмма |
1 |
С |
Эхокардиография |
||
Тыныштықтағы ЭхоКГ барлық пациеттерге ұсынылады: А) стенокардияның альтернативалық себептерді жою үшін, Б) жүректің ишемия ауруымен байланысқан, аймақтық қысқарудың бұзылуларын сәйкестендіру үшін, В) қауіп-қатерді стратификаттауға ФВ ЛЖ өлшеу үшін, Г) диастоликалық функцияны бағалау үшін |
1 |
В |
Белгілі атерослерозсыз жүректің ишемия ауруына күманді пациенттерде атеросклеротикалық бляшкаларды және/немесе интимамедиа кешенінің қалыңдауын табу үшін каротидті артериялардың ультрадыбыстық зерттеуі талқылануы керек |
11а |
С |
*Созылмалы жүрек ишемиясы бар барлық пациенттер үшін жыл сайын липидтерді, қан глюкозасын және оның метаболизмі мен креатининін бақылау (1С)
5 қосымша
4 кесте. Стенокардияны бастапқы диагностикалау және белгілерін (ЕОК, 2013) анықтау үшін үстемемен физикалық стресс тест немесе визуализациямен фармакологиялық стесс тест орындау үшін ұсыныстар
Ұсыныстар |
Класы |
Деңгейі |
Антиангиальды препараттарсыз орташа тест алдындағы ықтималдық (15-65%) және стенокардия белгілері бар пациенттерде тұрақты жүрек ишемиясы диагнозын растау үшін бастапқы тест ретінде физикалық үстемесі бар стесс тест |
1 |
В |
Визуализациямен жасалатын стресс тест (ЭхоКГ, сцинтиграфия, ПЭТ) егер мүмкіндік және сарапшы болса бастапқы тест ретінде ұсынылады |
1 |
В |
Ишемия белгілерін бағалау үшін, медикаментозды ем қабылдаушы пациенттерде, үстемесі бар физикалық стресс тест қаралуы керек |
11а |
С |
Тыныштықтағы ST>0.1 депрессиясы немесе дигиталистен улануы бар пациенттерге стресс тест ұсынылмайды |
111 |
С |
|
||
Визуализациясы бар стресс тест жүректің шемия ауруын диагностикалау үшін бастапқы тест ретінде ұсынылды, егер типтік үлгідегі емес стенокардиясы бар пациенттерде тест алдындағы ықтималдық 66-85 % немесе ФВ 50%-дан аз болса |
1 |
В |
Визуализациясы бар барлық стресс тестілер, үстеме кезінде ЭКГ өзгерістерін талдауды қиындататын, тыныштықтағы ЭКГ қалыпсыз болса ұсынылады |
1 |
В |
Фармакологиялық тестіден гөрі үстемесі бар физикалық тест ұсынылады |
1 |
С |
Визуализациясы бар стресс тест реваскуляризациядан кейінгі (АКШ немесе ЧКВ) пациенттерде талқылануы керек |
11а |
В |
Визуализациясы бар стресс тест КАГ деректері бойынша аралық зақымданулардың функционалдық ауырлығын бағалау үшін пациенттермен талқылануы керек |
11а |
В |
6 қосымша
5 кесте. Тұрақты стенокардияға шалдыққан пациенттерді медикаментозды емдеу
Көрсеткіштері |
класы |
деңгейі |
Жалпы ережелер |
|
|
Тиімді медикаментозды терапия аз дегенде бір антиангиальді препарат ретінде көрсетілген +кардиалды жағдайлардың алдын алуға арналған препарат |
1 |
С |
Пациентті үйрету ұсынылады (ауру, қауіп-қатерлер мен емдеу стратегиясы туралы ақпарат) |
1 |
С |
Емдеуді бастағаннан кейін кешікпей емделуге пациент жауабын қарастыру көрсетілген |
1 |
С |
Ишемияға қарсы терапия |
|
|
Қысқа әсер етуші нитраттар ұсынылады |
1 |
В |
Бірінші кезектегі терапия – ЧСС және белгілерін бақылау үшін β-блокаторлары және/немесе кальций антогонистері |
1 |
А |
Екінші кезектегі терапия - ЧСС,артериялық қысыммен және толеранттығымен сәйкес, пролонгирленген нитраттар немесе никорандил немесе ивабрадин немесе ранолазин қосу ұсынылған |
11а |
В |
Екінші кезектегі препарат ретінде триметазидинді талқылауға болады |
11b |
В |
Қоса болатын ауруларына/толеранттығына сәйкес кейбір дербес пациенттерде екінші кезектегі терапияны бірінші кезектегі терапия ретінде пайдалану көрсетілген |
1 |
С |
Ишемиясының аумағы үлкен (10%-дан астам) асимптомдық пациенттерде β-блокаторлардың тағайындамасын талқылау |
11а |
С |
Вазоспастикалық стенокардиясы бар пациенттерде кальций антогонистері мен нитраттарды талқылау, β-блокаторлардан аулақ болу |
11а |
В |
Оқиғалардың алдын-алу |
|
|
Жүректің ишемиясы ауруы на шалдыққан барлық пациенттерге аз мөлшердегі аспирин күнде ішуге ұсынылған |
1 |
А |
Егер аспиринді жақтырмаса альтернатива ретінде клопидогрель көрсетілген |
1 |
В |
Жүректің ишемия ауруына шалдыққан барлық пациенттерге статиндер ұсынылған |
1 |
А |
Басқа жағдайлар болғанда (СН, диабет, АГ) АПФ және БРА ингибиторланы қолдану ұсынылады |
1 |
А |
7 қосымша