Тұрақты стенокардиясы (жүрек қыспасы) бар пациенттерді емдеу алгоритмы

Алгоритмның мақсаты – тиімді медикаменттермен емдеу мен реваскуляризацияның арқасында науқастардың өмір сапасы мен ұзақтығын жақсартып, өлім-жітім қауіпін төментетуі үшін жоғары қауіп-қатері бар тұрақты стенокардияға шалдыққан пациенттерді анықтау. Қобалжудан болған тұрақты стенокардия миокардтың оттекке мұқтаждығы мен оны барлық атерослеротикалық зақымданған коронарлық арна бойынша жеткізілуі арасындағы кері қайтарылуы мүмкін сәйкес еместігімен сипатталады. Ишемия/гипоксияның сондай клиникалық белгілері, әдеттегідей, көкіректе пайда болатын өткінші жайсыздық, физикалық және психоэмоциональдық шиеленістен болады, дегенмен кейде өздігінен пайда болуы да мүмкін. Егер белгілері аз дегенде 2 ай бойы өзгермесе, стенокардия тұрақты деп саналады.

I кезең – Стенокардия скринингі

Стенокардия скринингі орта медицина қызметкерімен және/немесе пациенттің өзімен жасалуы мүмкін. Роуз сауалнамасы (1 қосымша) тұрақты стенокардия скринингін өткізу үшін диагнозын нақтылау мақсатында дәрігердің тексеруіне мұқтаж тұлғаларды ерте анықтау үшін жаппай профилактикалық тексеруде 40 жастан асқан барлық халықты қамтуға мүмкіндік береді. Роуз сауалнамасының ерекшелігі – 80-95%, сезімталдығы 20-дан 80%-ға дейін айтарлықтай түрленеді.

II кезең – Тұрақты стенокардияның диагностикасы

Қобалжудан болған тұрақты стенокардия Канада кардиологиялық қоғамының (CCS) (3 қосымша) жіктеуі бойынша физикалық үстемелерге толеранттығымен қобалжудан болған тұрақты стенокардияның клиникалық белгілері (стенокардияның белгілерінің кешені) (2 қосымша) бойынша тұрақты стенокардия диагнозын анықтау үшін (функционалдық класы) жалпы практикадағы/терапевт/дәрігердің сұрауы мен физикалық тексеруін қосады.

Көкірегінде жайсыздық сезімі бар пациентті тексеру 1 суретте көрсетілген (4 қосымша).

2 Ай мерзімі бойы көкірегінде жайсыздықты сезінген пациент

Тыныштық электрокар-

диограммасы

Тыныштық ЭхоКГ

Қажет болған жағдайда кеуде қуысы орган-дарының рентгено-графиясы

Гемоглобин мен лейкоциттерді қосумен қан-ның жалпы анализі. Аш қарынға HbAlc және глюкоза, қажет жағдайда глюкозаға толеранттыққа тест. Креатинин және шумақшалық сүзілу жылдамдығы. Аш қарынға липид профилі (ЛПНП қосумен). Қалқанша бездің клиникалық зақымдану белгілері болса оның функциясын зерттеуге ұсыныс. Статиндермен емдеу басталысымен пациенттерге бауыр функциясын зерттеу

1 сурет. Медикаменттермен емдеуді тиімді ету үшін тұрақты стенокардиясы бар пациенттерді тексеру (ЕОК, 2013)

III кезең – Ишемия болуының ықтималдығын тест алдында анықтау

Тест алдында ишемия болуы ықтималдығын анықтау көкіректегі ауыруды жіктеуге (типтік үлгідегі, типтік үлгіде емес, ангианальды емес) (1 сызба), пациенттің жынысы мен жасы жөніндегі деректерге (2 сызба) негізделген.

1 сызба. Көкірек қуысындағы ауыруды жіктеу (АКК/ААС,2003)

	Типтік үлгідегі	Типтік үлгідегі емес	Ангинальды емес
Кәдімгі иррадиациямен 3-5 мин. көкіректе болатын типтік үлгідегі жайсыздық	+	+	+
Физикалық үстемелерде немесе психоэмоционалдық қобалжуда пайда болады	+	+	-
Тыныштанғанда немесе НГ қабылдағанда тыйлады	+	-	-

2 сызба. Көкірегі ауырудың тұрақты белгілері бар пациенттерде болатын клиникалық тест алдындағы ықтималдық

2013 EuropeanSociety

	Типтік үлгідегі		Типтік үлгідегі емес		Ангиальды ауыру емес
жасы	ерлер	әйелдер	ерлер	әйелдер	ерлер	әйелдер
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
80 жоғары	93	76	78	47	65	32

• 2 сызбаға сәйкес, тест алдындағы ықтималдығы төмен болған пациенттер <15 % (сызбаның ақ жерлері), инвазивті емес тестілеуден өтпеулеріне болады;

• Мультиспиральды компьютерлік томограф (ең аз дегенде 64 слайс) егер оларда қарсы көрсеткіштері болмаса (семіру, синустық емес ырғақ ЖҚЖ минутына 70болса, контрастыға төзе алмаса) тест алдындағы ықтималдығы 15-50% төмен болған пациенттерге көрсетілген, құрал-жабдық мпен сарапшылар болған жағдайда;

• тест алдындағы ықтималдығы 15-85% орташа болған пациенттер (көгілдір және қызғылт жерлер) міндетті түрде үстемесі бар ЭКГ стресс өтеді (тредмилл/велоэргометрия), оны орындау мүмкін болмаған жағдайда фармакологиялық препараттармен (добутамин).

• Тұрақты стенокардия диагнозын растау үшін, физикалық үстемесі бар стресс тест (стресс ЭКГ) антиангинальды препараттарды қабылдаусыз барлық 15-61 % тест алдындағы орташа ықтималдықпен және ФВ ЛЖ 50 %-дан астам пациенттерге жасалады. Тест жасау алдында пациенттің жалпы денсаулығын, қосымша ауруларын, өмір сапасын бағалау керек.

• Тест алдындағы ықтималдығы 65-85 % және ФВ ЛЖ 50 %-ден кем болса, типтік үлгідегі стенокардиясыз болса, үстеме тест стресс ЭхоКГ-ны дрбутамин қосып жасаумен тексеріледі. Үстеме тест өткізумен тексеруді жасау мүмкін болмаса (стресс ЭхоКГ фармакологиялық препараттар қосып жасау, бір фонтонды эмиссиялы компьютерлік томография, ядролық-магниттік резонансты томография, позитронды-эмиссиялық томография) үстемесі бар стресс тест жасалуы мүмкін (стресс ЭКГ).

• Тест алдындағы ықтималдығы жоғары >85% болған пациенттер (қызыл жерлер) емдеу стратегиясын анықтау үшін қауіп-қатерлерді стратификациялауға мұқтаж. Тест алдындағы ықтималдығы жоғары және/немесе ауыр стенокардия белгілері бар пациенттер үстеме тестілеусіз ерте инвазивті коронарлық ангиография (КАГ) жасауға жіберілуі мүмкін. Егер болашақта реваскуляризация, қоса болған ауыр сырқаттары немесе пациенттің бас тартуынан қолайлы болмаса, одан кейінгі тактика тиісті оңтайлы ангиалнгиальды еммен шектелуіне болады.

<50%

АФ

≥50%

Типтік үлгідегі стенокардия

Болуы ықтимал стенокардия немесе ТАЫ

(65-85%)

ТАЫ 15-50%-

МСКТ

ТАЫ анықтау

Коронарографияға жіберу

ТАЫ 15-65%

(ТС орташа ықтималдығы)

ТАЫ 15%-дан аз (ТС төменгі ықтималдығы)

Добутамин қосып стресс ЭхоКГ жасау дұрыс, тексеру стресс тестілері (ЭхоКГ, ОФЭКТ, ЯМРТ, ПЭТ), егер осы әдістер үшін техникалық мүм-кіндіктер болмаса – үстемелі ЭКГ стресс

Добутамин қосып стресс ЭхоКГ жасау мүмкін болмағанда стресс ЭКГ тредмил/ВЭМ

Ангинозды ауру сезімдерінің басқа себептерін іздеу

ТС диагнозын қою, қажет болса болуы мүмкін қатерлерді анықтау, қажетті медикаментоздық емді тағайындау, КАГ жасау мәселесін шешу

ТАЫ 85%-дан көп болса (ТС жоғары ықтималдығы)

2 сурет. Жүректің ишемиялық ауруы бар пациенттерді инвазивті емес тестілеу

Инвазивті емес тест жсауға көрсеткіштер 2 суретте ұсынылды (5 қосымша). Стресс ЭхоКГ жарыс долы (тредмилл) немесе велоэргометр (ВЭМ) немесе фармакологиялық препараттар көмегімен орындалуы мүмкін.

Физикалық үстеме қолданумен стресс ЭхоКГ физиологиялырақ, үстеменің ұзақтығы мен мөлшері, ЖҚЖ өзгеруі, АҚ және ЭКГ туралы ақпаратты береді, сол жақ жүрекшенің қабырғасықозғалысының аномалиялары және/немесе түсіндірілмейтін ЭКГ болғанда қолайлы. Егер пациент адекватты физикалық үстемені орындай алмаса фармакологиялық препараттарды қосумен стресс ЭхоКГ қолданылады.миокардтың өміршеңдігін бағалау үшін таңдалатын препарат – добутамин.