Диагностика атрезии кишечника

Пренатальная диагностика атрезии кишечника

Вы­явление жизнеугрожающей патологии плода с по­мощью скринингового метода определения уровня альфафетопротеина, УЗИ, исследования амниоти­ческой жидкости и крови плода на кариотип, не только позволяет решить вопрос о необходимости в ряде случаев прерывания беременности, но и вы­явить группы риска (среди беременных женщин) в отношении патологии как акушерско-гинеколо­гической, так и неонатальной.

Многоводие отмечается в половине всех случаев дуоденальной и высокой тощекишечной атрезии и реже при атрезии подвздошной и толстой киш­ки. Учитывая приведенные данные, многоводие следует рассматривать как абсолютное показание к УЗИ плода. Поскольку амниотическая жидкость в норме абсорбируется в дистальных отделах тон­кой кишки, то ее перераспределение или скопле­ние должно наводить на мысль о возможной об­струкции проксимальных отделов кишечника, что подтверждается при амниоцентезе в 3-м триместре беременности.

УЗИ беременных женщин имеет большие преи­мущества перед иными диагностическими процеду­рами, поскольку является неинвазивным методом и дает ценную информацию о развитии сердца и ЦНС плода, а также о состоянии желудочно-кишечного тракта. С помощью ультразвука мо­жет быть выявлено даже частичное обратное рас­положение внутренних органов в комбинации с дуоденальной атрезией и правосторонней диа­фрагмальной грыжей (через щель Богдалека). Это чрезвычайно редкое сочетание известно как синдром множественной органной мальротации (МОМС).

Постнатальная диагностика атрезии кишечника

Если диагноз кишечной непроходимости был установлен пренатально, то после рождения его необходимо под­твердить, поскольку данные УЗИ иногда непра­вильно интерпретируются. С этой целью сразу по­сле рождения должно быть проведено зондирова­ние желудка и его опорожнение. Наличие в же­лудке содержимого, окрашенного желчью, или большое его количество, превышающее 25 мл, должны вызывать подозрение на кишечную непро­ходимость. При дуоденальной или высокой тоще­кишечной атрезии сразу после рождения отмеча­ется рвота с желчью, в то время как при более низкой атрезии кишечника этот симптом появляется позже — от нескольких часов до дней. При кишечном стенозе новорожденные могут плохо усваивать пи­щу в течение нескольких недель и даже дольше, не прибавлять в весе. Периодически у них появляется рвота и аспирация.

Вздутие живота отмечается у 80% детей с не­проходимостью, локализующейся ниже тощей кишки. При этом может быть видна активная пе­ристальтика растянутых кишечных петель. Значи­тельное вздутие живота иногда приводит к респи­раторным расстройствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы. Наличие рвоты с желчью сразу после рождения у ребенка с ладьевидным или нормальным животом позволяет обоснованно заподозрить дуоденальную или высокую тощеки­шечную непроходимость еще до того, как с по­мощью других методов исследования диагноз атрезии кишечника бу­дет окончательно установлен.

Отсутствие мекония подтверждает диагноз ки­шечной непроходимости, однако у 30% пациентов с дуоденальной атрезией и у 20% с тонкокишеч­ной локализацией порока отмечается отхождение нормального мекония в течение непродолжитель­ного времени после рождения. Желтушность кожи определяется почти у 40% детей с атрезией про­ксимальных отделов кишечника и у 20% — с не­проходимостью более дистальной. Желтуха объяс­няется подъемом уровня непрямого билирубина, что связано с наличием в кишечной слизистой но­ворожденных В-глюкуронидазы. У детей с кишеч­ной непроходимостью этот энзим освобождает свя­занный билирубин и увеличивает его внутрипеченочную рециркуляцию.

Для подтверждения диагноза и уточнения уров­ня атрезии кишечника производят рентгенограммы в прямой проекции (в горизонтальном и вертикаль­ном положении) и в боковой. Наличие двух газо­вых пузырей с уровнями жидкости (симптом двой­ного пузыря — doublebubble) подтверждает диа­гноз дуоденальной обструкции, однако не обяза­тельно атрезии. У детей с дуоденальным сте­нозом иногда отмечается небольшое количество газа дистальнее 12-перстной кишки, при этом ха­рактерные признаки непроходимости проксималь­ных отделов могут отсутствовать. Введение в таких случаях 50 мл воздуха в желудок через назогастральный зонд с последующей повторной рент­генографией в положении лежа на животе до­стоверно подтверждает наличие непроходимости. Следует избегать обследования с барием. Однако при остро возникшей непроходимости у маленьких детей, даже нескольких дней жизни, исследование с глотком бария может оказать ценную помощь в диагностике обструкции. Такие признаки, как клюво- или Z-образная конфигурация проксималь­ных отделов тощей кишки или заполнение их в ви­де спирали, очень характерны для мальротации или заворота средней кишки. В таких случаях по­казана срочная операция.

При атрезии проксимальных отделов тощей кишки на рентгенограммах видно небольшое коли­чество уровней жидкости с газовыми пузырями и отсутствие газа в нижних отделах живота. Чем ниже атрезия кишечника, тем больше уровней жидкости на рентгенограммах. Иногда наиболее расширенный сегмент кишки не виден на обзорной рентгенограмме, поскольку заполнен жидким со­держимым. В таких случаях может быть допущена ошибка в определении уровня и характера непроходимости. Имитировать атрезию подвздошной или толстой кишки могут болезнь Гиршпрунга, синдром мекониевой пробки и мекониальная непроходимость. В большинстве случаев дифференциальный диагноз с перечислен­ными видами патологии может быть проведен с по­мощью ирригографии с барием. Диа­метр толстой кишки позволяет уточнить уровень атрезии. При дуоденальной локализации порока толстая кишка имеет нормальный диаметр, при ат­резии дистальных отделов подвздошной кишки — сужена микроколон. Особенно резкое сужение толстой кишки отмечается у детей с мекониальной непроходимостью.