Билет №8

1. Грыжи пупочного канатика. Омфалоцеле. Клиника, хирургическое лечение. Дифференциальная диагностика.

Грыжа пупочного канатика – тяжелое врожденное заболевание, летальность при котором до настоящего времени составляет от 20,1 % до 60 %.

Клиническая картина

Грыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре после рождения у ребенка обнаруживают в центре живота непокрытое кожей опухолевидное выпячивание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи – органы брюшной полости.

Классификация порока: небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных – 3 см); 2 средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см); большие грыжи (свыше 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см).

Все грыжи, независимо от их размера, делятся на две группы:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости;

б) эктопией сердца;

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45–50 % детей);

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Неосложненная грыжа пупочного канатикапокрыта влажными гладкими, сероватого цвета, растянутыми амниотическими оболочками. В первые часы после рождения оболочки настолько прозрачны, что можно видеть содержимое грыжи: печень, петли кишечника, желудок и другие органы.

Местами оболочка утолщена из—за неравномерного распределения вартонова студня, который обычно скапливается у вершины грыжевого мешка. В месте вхождения пупочных сосудов (вены и двух артерий) прощупывается плотная циркулярная борозда Амниотические оболочки переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки по краю «грыжевых ворот». Линия перехода имеет ярко—красную окраску (зона перерыва кожных капилляров), ширину до 2–3 мм.

В ряде случаев кожа распространяется на основании грыжи в виде кольца высотой до 1,5–2 см. Форма грыжевого выпячивания чаще бывает полушаровидной, шаровидной и грибовидной Небольшие грыжи пупочного канатика иногда напоминают расширенную пуповину.

При невнимательном осмотре ребенка в родильном доме подобная «пуповина» может быть перевязана вместе с находящимися там кишечными петлями.

Содержимым небольших грыж бывает кишечник. Общее состояние таких новорожденных не страдает. Грыжи средних размеров заполнены значительным количеством кишечных петель и могут содержать часть печени.

Дети обычно поступают в клинику в тяжелом состоянии, с выраженным цианозом, охлажденные. Новорожденные с большими грыжами пупочного канатика, как правило, плохо переносят транспортировку из родильного дома, и состояние их расценивается как тяжелое или крайне тяжелое.

В грыжевом мешке всегда определяется, кроме кишечника значительная часть печени. Объем грыжевого выпячивания заметно превышает размеры брюшной полости.

Осложнения грыж пупочного канатикаимеют своеобразную клиническую картину, носят врожденный или приобретенный характер.

Наиболее тяжелым осложнением является разрыв оболочек грыжевого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости петлями кишечника.

Среди поступающих в клинику детей с этим видом осложнения выделены две основные группы:

1) с внутриутробной врожденной эвентрацией характеризующейся измененными выпавшими кишечными петлями – они покрыты фибринозным налетом, стенки отечны, сосуды брыжейки расширены. Дефект брюшной стенки, как правило небольших размеров (3–5 см), края его ригидны, кожа частично переходит в остатки амниотических оболочек пупочного канатика;

2) с «акушерской» врожденной эвентрацией, возникшей в связи с частичным разрывом оболочек во время рождения ребенка с большой грыжей пупочного канатика. Оболочки повреждаются обычно у основания грыжевого выпячивания. Выпавшие кишечные петли вполне жизнеспособны, видимых признаков перитонита нет (серозная оболочка блестящая, чистая, фибринозные налеты не определяются). Детей с врожденной эвентрацией обычно доставляют в клинику в первые часы после рождения. Общее состояния их крайне тяжелое. Эктопия сердца встречается у детей с большими грыжами пупочного канатика. Диагностика порока несложна, так как при осмотре отчетливо определяется в верхней части грыжи под амниотическими оболочками пульсирующее выпячивание – смещенное сердце.

Сочетанные пороки развития в большинстве своем не изменяют общего состояния новорожденного и не нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве (расщелины лица, уродства конечностей и др.).

Однако часть сочетанных врожденных заболеваний затрудняет или делает невозможным оперативное лечение грыжи пупочного канатика.

Неполное обратное развитие (незаращение) желточного протокавыявляется при первом внимательном осмотре грыжевого выпячивания: у основания пупочного остатка определяется кишечный свищ с ярко—красными краями вывернутой слизистой оболочки. Диаметр его обычно не превышает 0,5–1 см. Из отверстия периодически выделяется меконий, который загрязняет и инфицирует окружающие ткани.

Экстрофия мочевого пузырянередко сочетается с грыжей пупочного канатика. При наличии этих пороков брюшная стенка отсутствует почти на всем протяжении – в верхнем отделе она представлена грыжевым выпячиванием, оболочки которого непосредственно переходят в слизистую расщепленного мочевого пузыря и уретры.

Врожденная непроходимость кишечника– наиболее «коварный», с диагностической точки зрения, сочетанный порок развития.

Чаще наблюдается высокая непроходимость, обусловленная атрезией двенадцатиперстной кишки или нарушением нормального поворота средней кишки. Упорная рвота с желчью, возникающая к концу первых суток после рождения, позволяет заподозрить наличие этого заболевания. При низкой непроходимости первый признак – задержка мекония. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз.

Тяжелые врожденные пороки сердцарезко ухудшают общее состояние новорожденного и выявляются по соответствующему комплексу клинических признаков.

Гнойное расплавлениеповерхностных оболочек грыжевого мешка неизбежно наступает в тех случаях, когда ребенок не был оперирован в первые сутки после рождения. У таких детей грыжевое выпячивание представляет собой грязно—серую гнойную рану со слизистым отделяемым и участками некроза в виде темных сгустков.

Воспалительные изменения в первые дни распространены только на поверхностные слои грыжевого мешка (амнион, варто—нов студень), и явленя перитонита не выявляются. Общее состояние новорожденного обычно бывает тяжелым, температура тела повышена, выражены явления интоксикации. Анализы крови показывают значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и анемию.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое обследование новорожденного с грыжей пупочного канатика проводят с целью уточнения характера содержимого грыжевого выпячивания и выявления сочетанных аномалий.

На обзорных снимках, произведенных при вертикальном положении ребенка в двух взаимно перпендикулярных проекциях отчетливо видны петли кишки и размер выступающего в грыжевое выпячивание края печени.

Равномерное заполнение газом кишечных петель исключает врожденную непроходимость. Выявленные горизонтальные уровни в желудке и двенадцатиперстной кишке дают основание диагностировать высокую врожденную непроходимость. Наличие широких множественных уровней позволяет заподозрить низкую непроходимость. Для уточнения диагноза проводят ирригографию.

Лечение

Основным методом лечения грыжи пупочного канатика является немедленная операция. Ребенок непосредственно из рук акушера должен быть переведен в хирургическое отделение. В первые часы после рождения оболочки грыжи не воспалены, тонкие, нежные – они легче поддаются хирургической обработке, кишечник не растянут газами и вправление его в брюшную полость проходит менее травматично.

Промедление с госпитализацией вызывает ухудшение общего состояния ребенка, значительное инфицирование грыжевых оболочек, спаяние их с подлежащими органами, в первую очередь с печенью.

Оперативное лечение. Основная цель операции – вправление органов в брюшную полость, иссечение оболочек грыжевого мешка и закрытие дефекта передней брюшной стенки. Выбор рационального метода хирургического вмешательства зависит от величины грыжи, имеющихся осложнений и наличия таких сочетанных пороков развития, которые одновременно нуждаются в срочной коррекции.

Предоперационную подготовкуследует начинать с момента рождения ребенка. Сразу после обычного туалета новорожденного на грыжевое выпячивание накладывают салфетки, смоченные теплым раствором антибиотиков.

В случаях врожденного разрыва оболочек с эвентрацией внутренних органов последние закрывают многослойным марлевым компрессом, обильно смоченным теплым 0,25 %-ным раствором новокаина с антибиотиками.

Ребенка заворачивают в стерильные пеленки и обкладывают грелками. Подкожно вводят витамин К и антибиотики. При поступлении в хирургическое отделение больного помещают в обогреваемый кувез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Перед операцией через тонкий зонд промывают желудок. В прямую кишку ставят газоотводную трубку.

Длительность подготовки не должна превышать 1–2 ч. За это время проводят необходимые исследования, согревают больного, повторно вводят антибиотики, сердечные средства. Дети с грыжами, осложненными разрывом оболочек, или с выявленным каловым свищом, требуют немедленной доставки в операционную и срочного начала операции. Перед вмешательством всем детям назначают соответствующую медикаментозную подготовку к анестезии и ставят аппарат внутривенного капельного вливания У этой группы больных все внутривенные инфузии как во время операции, так и после нее следует проводить только в сосуды бассейна верхней полой вены в связи с тем, что в процессе вмешательства отток из нижней полой вены может нарушиться.

Обезболивание– всегда эндотрахеальный метод. Самые большие трудности возникают при введении наркоза в период погружения грыжевого содержимого в брюшную полость. Попытка перехода на самостоятельное дыхание в момент повышения вну—трибрюшного давления при вправлении грыжи не должна предприниматься, так как это ухудшает состояние ребенка и не позволяет оценить его адаптацию к новой ситуации.

Оперативное лечение неосложненных грыж пупочного канатикаимеет свои особенности, которые зависят от размера грыжевого выпячивания и его формы.

У новорожденных с грыжами пупочного канатика брюшная полость развита нормально, и вправление во время операции внутренностей из грыжевого выпячивания не может вызвать осложнений так же, как и ушивание сравнительно малых размеров дефекта передней брюшной стенки. Этим детям проводят одномоментную радикальную операцию.

Новорожденные с грыжами средних размеров в большинстве своем подлежат одномоментной радикальной операции. Однако у части из них (особенно у недоношенных II степени) вправление внутренних органов и особенно ушивание дефекта апоневроза сопровождается чрезмерным повышением внутрибрюшного давления из—за сравнительно малых размеров брюшной полости и наличия в грыжевом мешке части печени.

Объективным критерием возможности одномоментной коррекции грыжи может быть только сопоставление динамики давления в верхней и нижней полых венах.

Если в процессе погружения органов давление в нижней полой вене прогрессивно растет (для измерения давления до операции ребенку производят венесекцию большой подкожной вены бедра с введением катетера на 5–6 см), а в верхней полой вене (катетеризация по Сельдингеру) падает до нуля или также увеличивается до уровня давления в нижней полой вене, то глубина погружения кишечника и печени в брюшную полость должна быть сведена к минимуму.

Хирургу необходимо изменить план операции, закончив ее первым этапом двухмоментной методики.

Оперативное лечение новорожденных с большими грыжами пупочного канатика представляет значительные трудности и прогноз до последнего времени остается крайне тяжелым. Это связано с тем, что брюшная полость у таких детей очень мала, и в нее при радикальной операции не может быть вправлено содержимое грыжи (часть печени, кишечные петли, иногда селезенка).

Насильственное погружение внутренностей неизбежно вызывает повышение внутрибрюшного давления и сопровождается тяжелыми осложнениями:

1) нарушение дыхания из—за смещения диафрагмы и органов средостения;

2) сдавление нижней полой вены с последующим затруднени ем оттока крови;

3) сдавление кишечных петель и желудка, вызывающее частичную непроходимость.

Перечисленные осложнения для новорожденного настолько тяжелы, что обычно ведут к смерти в период от нескольких часов до двух суток после операции.

В связи с этим при лечении детей с большими грыжами пупочного канатика может быть применена только двухмоментная операция, которая позволяет избежать перечисленных осложнений.

Недоношенные новорожденные с массой тела до 1,5 кг (III степень), имеющие средние и большие грыжи, подлежат консервативным методам лечения. Только в случае осложнения разрывом оболочек и эвентрацией внутренних органов следует проводить попытку хирургической коррекции порока.

Оперативное лечение осложненных грыж пупочного канатика является чрезвычайно трудной задачей. Новорожденные с внутриутробным разрывом оболочек грыжи и эвентрацией внутренних органов поступают в хирургическую клинику, как правило, в первые часы после рождения. Состояние детей этой группы крайне тяжелое из—за развивающегося перитонита и охлаждения выпавших кишечных петель.

Объем хирургического вмешательства изменяется в связи с выявленными у ребенка сочетанными пороками. Операция может осложниться в связи с наличием неполного обратного развития (незаращение) желточного протока.

В редких случаях, при больших грыжах пупочного канатика, встречаются множественные комбинированные пороки пищеварительного тракта, создающие крайние трудности в планировании хирургического вмешательства.

Выбор метода операции осуществляется индивидуально, однако основным и обязательным принципом является первоочередное устранение порока развития, не совместимого с жизнью ребенка.

Послеоперационное лечение. Характер послеоперационного лечения зависит от общего состояния ребенка, его возраста и метода оперативного вмешательства.

Всем детям в первые 2–3 суток после операции проводят продленную перидуральную анестезию, создают возвышенное положение.

В кувез постоянно подается увлажненный кислород. Назначают антибиотики широкого спектра действия (5–7 дней), сердечные средства (по показаниям) и физиотерапию. Производят 1–2 раза в неделю трансфузии крови или плазмы.

Детей с небольшими и средними грыжами кормить через рот начинают спустя 6 ч после операции (в более тяжелых случаях – через 10–12 ч), дозированно по 10 мл через 2 ч, прибавляя с каждым кормлением по 5 мл. Дефицит жидкости восполняют капель—но внутривенно. К концу 2–х суток ребенок должен получать нормальное (по массе тела и возрасту) количество грудного молока к груди прикладывают на 3–4–й день. Кожные швы снимают на 8—10–е сутки.

Детям с грыжами больших размеров после I этапа двухмо—ментной операции проводят парентеральное питание в течение 48 ч. С начала 3 дня начинают давать через рот 5–7 мл 5%-ного раствора глюкозы, затем – сцеженное грудное молоко каждые 2 ч по 10 мл.

Общее суточное количество жидкости, вводимойper osи внутривенно, не должно превышать возрастную дозировку с учетом массы тела ребенка. Постепенно увеличивая количество грудного молока, к 8–му дню ребенка переводят на нормальное кормление (сцеженным молоком). К груди матери прикладывают на 12–14–й день.

Детям ежедневно проводят контрольные перевязки и тщательный уход за раной. Швы снимают на 9—12–й день в зависимости от степени натяжения краев операционной раны.

В случаях оперативных вмешательств на кишечнике ребенку назначают режим питания, показанный после резекции кишки у новорожденного.

Самой существенной проблемой ведения послеоперационного периода при I этапе двухмоментного вмешательства или радикальной коррекции является адаптация ребенка к высокому внутрибрюшному давлению. Способствует этой адаптации комплекс мероприятий, который включает в себя оксигенобаротерапию, продленную перидуральную блокаду и позднее начало кормления ребенка. У недоношенных детей после I этапа коррекции больших грыж при появлении еще на операционном столе признаков нарушения кровообращения в нижних конечностях целесообразно в течение 2 суток применять продленную назотрахеальную интубацию. Она сокращает мертвое пространство и уменьшает нарушения вентиляции, возникшее вследствие высокого стояния диафрагмы и ограничения ее подвижности. Оксигенотерапию необходимо проводить в тех же случаях повторными сеансами каждые 12–24 ч в течение 12 суток.

Осложнения в послеоперационном периоде. Повреждение в момент операции внутренней пластинки оболочек грыжи (бессосудистой брюшины) может привести к спаечному процессу и развитию непроходимости (обычно через 3–4 недели после операции).

Подобное осложнение можно предупредить назначением с первых дней после операции противоспаечной терапии. Осложнение проявляется периодическим нерезким беспокойством ребенка. Возникает рвота, которая носит упорный характер. Через кожу брюшной стенки (грыжевого выпячивания) видна перистальтика кишечных петель. Стул может быть, но скудный, затем отхождение кала прекращается. Характерным является постепенное нарастание симптомов непроходимости. Контрастное исследование желудочно—кишечного тракта помогает установлению диагноза: длительная задержка (4–5 ч) введенного через рот йодолипола указывает на непроходимость. В таких случаях показаны лапаро—томия и ликвидация непроходимости.

Консервативное лечение. Консервативная методика слагается из общеукрепляющих мероприятий и местного лечения.

Общеукрепляющие мероприятия. Кормление сцеженным грудным молоком строго по норме. С 8—10–го дня жизни, когда ребенок достаточно окрепнет, прикладывают к груди матери (обязательны контрольные взвешивания). Если ребенок вяло сосет или бывает рвота, дефицит жидкости восполняют внутривенным введением растворов глюкозы, плазмы крови, альбумина витаминов.

Со дня поступления начинают вводить антибиотики широкого спектра действия. Смена антибиотиков необходима через 6–7 дней в зависимости от результатов посева гнойного отделяемого и чувствительности микробов (начиная со 2–го курса вводят нистатин). Антибиотики отменяют после появления грануляций и очищения раны от некротических налетов (15–20 дней).

Местное лечение. Ребенку ежедневно производят смену мазевых повязок и туалет грыжевого выпячивания. Снятие повязки и обработка раны требуют большой осторожности из—за опасности разрыва оболочек. Участки поверхностного некроза амниотической оболочки отходят самопроизвольно, и затем начинают появляться грануляции, идущие от периферии к центру. Очищению раны способствуют электрофорез с антибиотиками и облучение раны во время перевязок ультрафиолетовыми лучами.

После появления грануляций (7—10–й день лечения) применяют ежедневные гигиенические ванны. Краевая эпителизация и рубцевание ведут к уменьшению размеров грыжевого выпячивания. Этому способствует тугое бинтование, применяемое в процессе лечения. Рана заживает к 40–50–му дню после рождения ребенка.

Образовавшуюся в результате консервативного лечения вентральную грыжу ликвидируют оперативным путем, так же как при двухмоментной операции, в возрасте после первого года.

Пороки развития передней брюшной стенки плода наиболее часто представлены гастрошизисом и омфалоцеле. Омфалоцеле - (пуповинная грыжа)  - выпячивание органов брюшной области в пуповину через расширенное  пупочное кольцо. Как правило располагается на месте пупка и покрыта прозрачным грыжевым мешком, содержащим большинство органов брюшной полости.

Эмбриология. В норме в эмбриональной стадии развития кишечник частично осуществляет поворот  вне брюшной полости. Смысл этой стадии в том, что  кишечник выталкивает переднюю брюшную стенку кпереди, поскольку брюшная полость становится малой относительно бысторо растущего кишечника. Задержка на такой стадии приводит к формированию пуповинной грыжи.

 

 

Клиника и диагностика.

	Омфалоцеле	Гастрошизис
Локализация	Пупочное кольцо	Латерально от кольца, справа
Дефект апоневроза	Большой (4-10 см)	Малый (< 4 см)
Оболочки	Есть , могут разрываться	Нет, нет остатков
Прикрепление пуповины	К оболочкам	Нормальное
Внешний вид кишки	Обычно нормальный	Обычно отечны, стенки утолщены, покрыты фибрином
Эвисцерированная печень	Часто	Обычно нет
Нарушение поворота кишечника	Да	Да
Брюшная полость	Гипоплазированная	Иногда нормальных размеров
Сочетанные аномалии	Часто (40-80%)	Реже
Странгуляция кишки	Нечасто	Больший риск
Атрезия кишки	Редко	Часто
Сочетанные растройства интеллектуального розвития	Редко	Часто

Транспортировка.

Лечение больных хирургическое, и осуществляется только после подготовки в  условиях отделения реанимации новорожденных. Несоблюдение правил транспортировки таких больных в отделение приводит к их смерти.

Поскольку диагноз устанавливается сразу после рождения, лечение начинается в родзале и состоит в постановке:

1. Назогастрального зонда для декомпрессии желудка,

2. Мочевого катетера для учета мочи,

3. Венозный доступ. Предпочтение отдается венозному доступу на верхних конечностях, поскольку вправление эвисцерированных органов в брюшную полость может повышать давление в нижней полой вене и уменьшать эффективность инфузии  через вены ее бассейна. Если потребность нормальных новорожденных в жидкости составляет 60-80 мл/кг/день, то потребность детей с омфалоцеле выше в два-три раза в связи с большой площадью испарения.

4. Грыжевой мешок или выпавшие органы  укрываются сухими стерильными салфетками, нижнюю часть туловища можно после этого поместить в полиэтиленовый мешок для уменьшения испарения.

5. Обеспечивается обогрев (ребенка обкладывают грелками).

6. При нарушении дыхания - интубация трахеи и вентиляция.

Сочетанные аномалии.

            Из многочисленных сочетанных аномалий, встречающихся при омфалоцеле, немедленному мониторингу и терапии подлежит синдром Беквита- Видемана (пуповинная грыжа, макроглоссия, органомегалия). Наблюдается у 12% детей с омфалоцеле. Гиперплазия инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы приводит к высокому риску рефрактерной гипогликемии, требующей немедленного в/в введения 10-20% раствора глюкозы. Таким образом у детей с увеличенным языком, грубыми округленными чертами лица, увеличением внутренних органов необходимо контролировать уровень глюкозы крови.

            Приступы цианоза, расщепленная грудина или отсутствие мечевидного отростка наводит клинициста на мысль о пороке сердца или диафрагмы, например,  пентаду Кантрелла (омфалоцеле, диафрагмальная грыжа, передняя эктопия сердца с пороком (дефект межжелудочковой перегородки), расщепление грудины, диастаз прямых мышц живота).

            При пороке всегда имеется незавершенный поворот кишечника, узкая длинная брызжейка которого приводит к риску заворота кишечника.

Диагноз. Может быть установлен пренатально, в момент обязательного УЗИ плода на 12 неделе беременности. Рождение ребенка, однако, может быть как путем кесарского сечения, так и вагинальным способом с одинаковым риском разрыва оболочек грыжи. По крайней мере нет доказательств тому, что при кесаревом сечении риск осложнений меньше.

Лечение. При омфалоцеле лечение может быть оперативным или неоперативным.

Оперативное лечение состоит либо в одномоментном вправлении эвисцерированных органов при помощи различных технических приемов, либо в подшивании к краям дефекта мешка из синтетического материала или консервированной брюшины. Постепенно уменьшая объем образованного циллиндра удается вправить содержимое омфалоцеле даже больших размеров в брюшную полость, как правило, за 10-14 дней с отличными функциональными и косметическими результатами.

Неоперативное лечение состоит в обработке грыжевого мешка эпителизирующими агентами (напр. нитратом серебра). Имеет второстепенное значение, поскольку оболочки при эпителизации больше подвержены инфицированию и разрыву, требуется длительная госпитализация; образующуюся в результате вентральную грыжу необходимо оперировать в будущем. Может применяться при тяжелых сочетанных пороках, исключающих возможность радикальной операции.

Прогноз. При омфалоцеле выживаемость детей может составлять от 90% и выше. Наряду с сочетанными пороками, значительно увеличивают смертность несоблюдение правил транспортировки ребенка в клинику третьего уровня.

 

1. Особенности течения и диагностики аппендицита у детей до 3-х лет.

Особенности острого аппендицита у де­тей первых трех лет.

Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.

Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга.

Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.

Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.

Изменение поведения ребенка — нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.

Рвота, которая носит многократный характер.

Повышение температуры тела до 38-39 °С.

Расстройства стула — у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что об­легчает диагностику.

Обследование живота во время физиологического или меди­каментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальцевое ректальное исследование в сомнительных случаях показано у всех детей, так как оно помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

В периферической крови — гиперлейкоцитоз.

1. Косолапость. Диагностика. Показания к консервативной терапии и оперативные методы лечения. Сроки оперативного лечения

Врожденной косолапостью называется стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок. Это один из наиболее частых пороков развития опорно-двигательного аппарата. На 1200 новорожденных приходится один случай косолапости. Деформация встречается преимущественно у мальчиков и чаще бывает двусторонней.

Этиология. Вопрос о происхождении деформации до настоящего времени окончательно не разрешен. Косолапость может передаваться по наследству, доминантно, по мужской линии, однако преобладают случаи, возникшие под воздействием эндогенных и экзогенных причин, таких, как опухоли матки, внутриутробныи воспалительный процесс, токсоплазмоз.

Наиболее распространенная точка зрения усматривает причину косолапости в аномалии развития мышц и сухожилий: их укорочении, изменении направления; смещении точек прикрепления ахиллова сухожилия внутри от пяточного бугра; недоразвитии связочного и суставного аппарата голеностопного сустава.

Клиническая картина. У ребенка с рождения определяется неправильное положение стопы. Стопа имеет деформации: эквинус (equinus) — подошвенное сгибание стопы; супинация (varus) — приподнят внутренний отдел стопы

и опущен наружный; аддукция (adduclus)—приведение переднего отдела; полая стопа (excavatus) —увеличение продольного свода стопы (рис. 219).

 

Рис. 219. Врожденная косолапость у ребенка 3 мес.

М. О. Фриндланд различает три степени заболевания: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени деформация стопы исправляется пассивно; при средней — косолапость исправляется пассивно с трудом; при тяжелой — пассивно устранить деформацию не удается.

Наряду с порочным положением стопы при врожденной косолапости с рождения наблюдается и атрофия мышц голени, особенно гипоплазирована икроножная мышца. В голеностопном суставе движения резко ограничены и возможны лишь качания стопы. Обычно наблюдается укорочение голени и стопы, которое с ростом ребенка прогрессирует, но значительного укорочения не наступает.

По мере роста ребенка развиваются вторичные деформации конечности. В связи с тем что опора осуществляется на тыльно-наружный отдел стопы, в этом месте формируется «натоптыш» — мозоль со слизистой сумкой внутри. Неправильная нагрузка приводит к скручиванию костей голени вокруг продольной оси. В тяжелых случаях изменение выражено настолько резко, что наружная лодыжка обращена кпереди, а пятка соприкасается с внутренней лодыжкой. В коленном суставе возникает вальгусная деформация (genu valgum). Отмечается разболтанность в коленных суставах, походка детей изменена; при одностороннем поражении — хромота, при двусторонней косолапости — походка мелкими шажками, переваливающаяся. Дети быстро устают. Могут быть «летучие» мышечные боли.

Рентгенологическое исследование стопы выявляет некоторое смещение головки таранной кости в подошвенную сторону.

Косолапость может сочетаться с другими пороками — амниотическими перетяжками, синдактилией.

Дифференцировать врожденную косолапость приходится с атипичными формами — артрогрипотической, амниотической и паралитической косолапостью.

Артрогрипоз — тяжелое врожденное заболевание, при котором недоразвиты суставы, сухожильно-связочный и мышечный аппарат. Болезнь проявляется с рождения тяжелыми контрактурами. Характерна триада: косорукость, косолапость и вывих бедра. Конечности при артрогрипозе имеют характерный вид; контуры суставов сглажены. Конечности напоминают ласты тюленя, особенно верхняя. Лечение косолапости при артрогрипозе требует особой настойчивости. Сроки лечения удлиняются.

Амниотическая косолапость развивается в результате глубоких амниотических перетяжек на нижней конечности. Амниотические перетяжки возникают в результате внутриутробного заболевания амниотических оболочек плода. После рождения амниотические борозды сдавливают сосудисто-нервные стволы и мышцы, вызывая атрофию и дегенерацию дистального отдела конечности. Поэтому больных с амниотической косолапостью необходимо выделять в особую группу, так как лечение их должно проходить в несколько этапов: вначале иссечение амниотических перетяжек, а затем коррекция косолапости.

Паралитическая косолапость развивается в результате вялого паралича нижней конечности. Причины паралича различны. У новорожденных и грудных детей вялый парез связан с пороком развития спинного мозга (миелодисплазия, спинномозговая грыжа). В подобных случаях в клинике преобладают симптомы паралича (агония, арефлексия, атрофия конечности), расстройств функции тазовых органов. В более старшем возрасте вялый паралич является результатом заболевания (полиомиелит, неврит) или травмы. Данные анамнеза с картиной вялого паралича помогут отличать паралитическую косолапость от врожденной.

Лечение. Существующие методы лечения врожденной косолапости можно разделить на консервативные и оперативные. Консервативное лечение проводится на первом году жизни. К исправлению деформаций приступают с 2-недельного возраста. В легких случаях вначале проводят курс лечебной гимнастики, во время которой стопу пассивно выводят в среднее положение. После выведения ее удерживают бинтованием фланелевым бинтом по Финку— Эттингену (рис. 220). При безуспешной терапии, а также в тяжелых случаях пользуются методом этапного гипсования. Лечение проводится амбулаторно. Гипсовые повязки накладывают от кончиков пальцев до коленного сустава, а при резком приведении переднего отдела повязку удлиняют до верхней трети бедра.

Рис. 220. Бинтование по Финку—Эттингену

Гипсовый сапожок вначале накладывают на стопу (до коленного сустава) в положении доступной коррекции. Последующее гипсование производят после тепловых процедур (парафино- или озокеритовые аппликации). При этом ткани становятся более податливыми. Последовательно на этапах лечения исправляют супинацию и аддукцию, а затем корригируют подошвенную флексию (эквинус). Гипсовые бинты накладывают на кожу, смазанную вазелином, без ватно-марлевых прокладок. При гипсовании тур бинта должен поднимать латеральный край стопы. После выведения стопы в среднее положение гипсовую иммобилизацию оставляют еще на 3—4 мес, но сапожок сменяют 1—2 раза в месяц. Ребенку разрешается нагрузка на конечность. В дальнейшем нагрузка в ортопедической обуви или ботинке осуществляется с пронатором (поднимает наружный край). На ночь в течение года надевают специально изготовленные туторы.

При безуспешном консервативном лечении, а также в случаях позднего обращения показано оперативное лечение косолапости. Операция производится с первого года жизни. В тяжелых случаях, при неэффективности гипсования, операцию выполняют с 6-месячного возраста. Наиболее распространенным методом операции является вмешательство на сухожильно-связочном аппарате стопы по Зацепину.

Вмешательство выполняется под общим наркозом на обескровленной резиновым бинтом конечности.

Операцию проводят из двух разрезов, проходящих кпереди от внутренней лодыжки и над ахилловым сухожилием. Из первого разреза Z-образно удлиняют сухожилия общего сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы. Рассекают связи по передней, верхней, задней и нижней поверхностям таранной кости. Из второго разреза Z-образно удлиняют ахиллово сухожилие и сухожилие собственного сгибателя I пальца. Сухожилия и рану сшивают кетгутом. Накладывают гипсовый сапожок до коленного сустава. Гипсовая иммобилизация сроком на 4—6 мес. Через 3—4 мес после операции разрешается нагрузка на ногу в гипсовой повязке. Затем нагрузка продолжается в ортопедической обуви или ботинке с высокой шнуровкой и подбитым наружным краем.

После иммобилизации проводят курсы массажа мышц голени, разрабатывают движения в голеностопном суставе. Реабилитацию проводят на фоне физиотерапевтического лечения: ультразвук, электростимуляция мышц, тепловые процедуры.

Рано начатое лечение позволяет получить до 90% благоприятных исходов, однако на весь период роста необходимо диспансерное наблюдение за ростом стопы. Прогноз для функции благоприятен.

9 билет

1) Дивертикул Меккеля — это так называемый аномальный мешок или сумка, которая развивается на слабом месте в кишечнике. Недуг еще известен, как выпячивание. В результате процесса старения у человека могут развиваться различные типы дивертикулов, однако существуют также случаи, когда человек уже рождается с присутствующим дивертикулом в кишечнике. Это состояние называется выпячиванием Меккеля или дивертикулом Меккеля.

В большинстве случаев выпячивание Меккеля развивается между 5 и 7 неделями роста плода. Поскольку эти условия присутствуют при рождении, то этот тип заболевания классифицируется как врожденный тип. Выпячивание Меккеля является довольно распространенным заболеванием, проявляется преимущественно у одного из пятидесяти человек.

Однако очень часто этот тип заболевания не поддается диагностике и некоторые люди с выпячиванием никогда не имеют четко выраженных симптомов. В большинстве случаев пациенты ошибочно принимают этот дивертикулит за другие нарушения, такие как аппендицит (воспаление червеобразного отростка) или язвенной болезни (боль в слизистой оболочке желудка).

Симптомы дивертикула Меккеля

Симптомы дивертикула Меккеля тесно связаны с типом выпячивания, на основе которого и сформировался данный тип дивертикула. В 95 процентов пациентов в данном случае, выпячивание, которое развивается, состоит из клеток кишечника.

В результате, дивертикул функционирует как нормальная часть кишечника. Этот тип заболевания способен не вызывать никаких симптомов и чтобы его определить, нужно провести ряд специализированных тестов, так как обычная диагностика его не распознает, или способна обнаружит симптомы которые маскируют настоящий дивертикул под другое заболевание. В других случаях, этот недуг может быть образован из клеток желудка или поджелудочной железы.

Когда выпячивание происходит уже как часть кишечника, этот недуг способен функционировать по-разному и это может привести к значительному проявлению симптомов, в том числе:

• блокировка кишечника;

• кровотечение в кишечнике, что приводит к стуле с кровотечением;

• воспалительные процессы в кишечнике;

• боль или дискомфорт, которая колеблется от легкой до тяжелой стадии;

• анемия;

• лихорадка в результате воспалительного процесса;

• рвота;

• запор или нарушения стула у больного.

Симптомы, которые проявляются, часто напрямую связаны с возрастом пациента, когда выпячивание Меккеля было диагностировано. Например, у детей с присутствующим дивертикулитом, скорее всего, доминирует блокировка в кишечнике. Кишечные кровотечения и кровавый стул чаще встречаются у детей старшего возраста. В большинстве случаев болезнь Меккеля оказывается и рассматривается в возрасте до 10 лет. Другие случаи, как правило, диагностируется уже в подростковом возрасте.

Выпячивание Меккеля способно вызвать спорадические (нерегулярные) симптомы. Когда это происходит, кровь в стуле можно проявляться в течение нескольких дней. Затем это сопровождается периодом нормального стула (без крови). Такие неравномерные и нерегулярные симптомы значительно усложняют возможность проведения диагностических тестов.

В редких случаях, чрезмерное кровотечение из дивертикула Меккеля может иметь постоянный характер. Стойкое кровотечение может в конечном итоге привести к железодефицитной анемии, которая может быть первым признаком проблемы. В этой ситуации, выпячивание может стать опасным для жизни. Если это все-таки произошло, то необходимо провести операционное вмешательство для удаления дивертикула.

Диагностирование дивертикула Меккеля

Выпячивание Меккеля редко диагностируется при отсутствии осложнений. Основным тестом на выявление данного заболевания является анализ крови при основном симптоме, таком как кровотечение. Анализ крови сможет определить наличие низкого уровня красных кровяных клеток. Это поможет врачу также определить наличие дивертикула, если кровотечение происходит в кишечнике.

Также стандартная проверка крови устанавливает уровень гематокрита и гемоглобина, которые бы указывали на наличие анемии. Кроме того врач может назначить мазок кала или так называемое гваяковое тестирования кала (тест на скрытую присутствие крови в кале). В этом тесте образец стула будет проанализирован, чтобы выявить  содержит ли он следы крови.

Еще одним из популярных методик диагностирования дивертикулита Меккеля является сканирование на основе технеция. Этот тест использует специальную краску (пертехнетат, радиоактивный материал), которую можно просмотреть с помощью специальной камеры. Краситель (технеций) вводится в вену пациента, в дальнейшем собираясь вокруг дивертикулы. Этот тест позволяет определить наличие выпячивания мешочков в кишечнике пациента, тем самым подтверждает наличие дивертикула Меккеля.

Также одной из процедур является ирригоскопия. Ирригоскопия — это рентгенологическое исследование толстой кишки путем введения ректально сульфата бария, который представляет собой жидкость для покрытия внутренней поверхности стенок кишки, которая становится видна при проведении рентгена.

Некоторые пациенты могут иметь активное кровотечение в кишечнике в результате выпячивания дивертикула Меккеля. Это может значительно усложнить процедуру пересмотра дивертикула с помощью техники сканирования. Если это происходит, врач в большинстве случаев назначает ряд дополнительных тестов, чтобы подтвердить диагноз. Такими тестами являются колоноскопия (медицинская процедура для обследования внутренней стенки толстой кишки с помощью специального зонда) или эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти тесты используют специальную камеру для визуализации выявления этого типа недуга.

Если диагноз не может быть поставлен с помощью выполнения вышеуказанных процедур, врач в большинстве случаев назначает лапароскопию. Во время этой процедуры содержимое брюшной полости может быть рассмотрено через лапароскоп — длинной тонкой трубки с камерой и объективом, который вставляется через крошечный разрез в брюшной стенке. Если дивертикул Меккеля найден, лапароскоп также может быть использован, чтобы удалить его.

Лечение дивертикула Меккеля

Пациенты, которые имеют дивертикул Меккеля, но не имеют никаких симптомов, не требуют лечения. Но в то время пациентам, которые испытывают конкретные симптомы, может понадобиться операция, для того, чтобы удалить выпячивания.

Хирургия обычно включает в себя удаление дивертикула и восстановления работоспособности кишечника. Если кишечник был поврежден в результате образования выпячивания, то поврежденная часть кишечника также может быть удалена. Пациентам, которые испытывают потерю крови вследствие выпячивания Меккеля, врач может назначить переливание крови для восстановления нормального объема, который был утрачен во время кровотечения.

Хирургическая операция по коррекции дивертикула Меккеля обычно ассоциируется с низким риском осложнений. Однако некоторые осложнения могут возникнуть после операции. В частности, может образоваться рубцовая ткань, которая может привести к блокированию кишечника, что в свою очередь может быть опасным для жизни и может потребоваться дополнительная операция по удалению закупорки.

2) Инфильтрат в аппендикулярной форме, является острым осложнением аппендицита промежуточного этапа длительностью до 5 дней. Он представляет скопление измененных тканей воспаленного вида, плотно соединенных между собой. Этот конгломерат включает в себя непосредственно аппендикс и прилежащие к нему образования: тонкую кишку, сальник, слепую кишку. Аппендикулярный инфильтрат формируется на 3-4 день от старта заболевания. При этом правая подвздошная область (иногда другая область) обретает образование ограниченного типа, плотное, неподвижное и болезненное при нажатии.