Задание № 10. Оказать неотложную помощь при вертеброгенном болевом синдроме

Ответ.

Лечение болевого синдрома начинается с установки четкого диагноза. Остеохондроз может быть не причиной, а свидетелем процесса, имеющего нередко опухолевой, метастатический характер. В ряде случаев показано срочное обследование нейрохирургом, МРТ позвоночника и спинного мозга и оперативное лечение.

В остром периоде противопоказаны: тепловые процедуры, массаж, согревающие мази; сосудорасширяющие препараты, а также лекарства, усиливающие венозное кровенаполнение, антихолинэстеразные (прозериноподобные) средства.

1. Обезболивающий коктейль: 2 мл 50% раствора аналгина, 1000 мкг витамина В₁₂, 2 мл 2% раствора но-шпы ии 5 мл раствора баралгина, 5 мл раствора мелоксикама (диклофенака) внутримышечно или прием НПВС внутрь (см. раздел 5.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, декскетопрофен и другие, в том числе антагонисты NMDA-рецепторов, «стирающих» болевую память (мелоксикам, кетамин, декстрометорфан и другие).

2. Центральные миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен): мидокалм, сирдалуд, баклофен и другие.

3. Антидепрессанты – трициклинические (амитриптилин, триптизол), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (флуоксетин, пароксетин, венлафаксин и другие).

4. При выраженной боли, признаках воспаления, отеке – кортикостероидные препараты: преднизолон 30 мг внутримышечно 1 раз в день, 2-3 инъекции, через день или ежедневно в зависимости от эффекта. Или дексаметазон (дексон) по 4 мг внутримышечно 1 раз в день 2-3 инъекции, через день или ежедневно.

5. Противоэпилептические препараты – габапентин (тебантин и другие), карбамазепины (финлепсин, тегретол и другие), см. раздел 8.6.6. Краткая характеристика противоэпилептических препаратов.

6. Местно: 1) аппликации димексида (в 30-50% разведении водой) на 30-45 минут; 2) крем или пластырь с лидокаином (2,5-5,0%) - трансдермальная матричная система, содержащая 5% лидокаин («Версатис»); 3) аппликации стручкового перца (капсаицин); 4) мази или гели с НПВС.

Задание № 11. Оказать неотложную помощь при приступе мигрени

Ответ. При начале приступа – анальгетики (одно из средств):

• Метамизол (анальгин) по 500-1000 мг;

• Аспирин, по 325-650 мг, лучше в растворимой шипучей форме (не при язвенной болезни!);

• Парацетамол (доломол, калпол, панадол, парацет, пацимол, проходол, цефекол). Не при беременности! По 500 мг внутрь или в свечах, суточная доза не более 1000 мг. Эффективен лишь в сочетании с кофеином!

• комбинированные кофеинсодержащие анальгетики: аскофен П, бенальгин, каффетин, кофицил, мигренол, пенталгин, пенталгин ICN, саридон, седалгин, цитрамон, цитропар.

При неэффективности анальгетиков – нестероидные противовоспалительные средства (одно из средств):

• мелоксикам (мирлокс, мовалис, артрозан) – по 15 мг внутримышечно, или по 15 мг внутрь, или в свечах ректально по 7,5 и 15 мг.

• ибупрофен - внутрь 200-400 мг;

• напроксен внутрь 250-500 мг;

• кеторолак (кеторол, кетанов), 10-20 мг внутрь или 30 мг внутримышечно;

• кетопрофен (кетонал) - 100-200 мг внутрь;

• нимесулид (нимесил, найз) -100 мг 2 раза в день, детям - 1,5 мг/кг массы тела 2 раза в день;

• диклофенак (вольтарен) – 75 мг внутримышечно;

• лорноксикам (ксефокам) – 8 мг внутримышечно.

• дополнительно к анальгетикам и настероидным противовоспалительным средствам могут использоваться противорвотные антидофаминергические препараты, улучшающие всасывание и повышающие эффективность анальгетиков (лучше принимать их за 10-20 минут до анальгетиков): метоклопрамид (церукал) внутрь по 5-10 мг 2-3 раза в день или внутримышечно по 2 мл 1-3 раза в день. Или домперидон (мотилиум) по 5-20 мг внутрь или сублингвально.

При неэффективности НПВС - препараты дигидроэрготамина или триптаны:

• дигидроэрготамин (дигидрэргот) интраназально – по 1 дозе (0,5 мг) в каждую ноздрю, максимальная доза – до 2 мг. Менее безопасны, но более эффективены подкожный или внутримышечный, или внутривенный (медленно!) пути введения: 0,25-1,0 мг, при необходимости повторить через 30-60 минут. Противопоказания: выраженная тошнота или рвота, высокая неконтролируемая артериальная гипертензия, атеросклероз коронарных или церебральных сосудов.

• триптаны (суматриптан, или имигран; золмитриптан, или зомиг; наратриптан, или нарамиг; ризатриптан) – агонисты серотониновых рецепторов 1-го типа. Препараты выбора для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов мигрени. Сильные вазоконстрикторы.

- суматриптан (имигран) - подкожно 6 мг или внутрь 50-100 мг; в виде назального спрея по 20 мг. Повторно при частичном эффекте - не ранее, чем через 1 час. При отсутствии эффекта – повторять введение не следует. С метисергидом и эрготамином не комбинируется! Противопоказан при вариантной стенокардии (перед введением нужна ЭКГ), нарушении внутрисердечной проводимости, базилярной и гемиплегической мигрени. После введения возможны парестезии, боли в месте введения, дискомфорт в грудной клетке, приливы.

- золмитриптан (зомиг) – внутрь по 2,5-5 мг (эффект появляется в течение часа). Повторный прием при частичном эффекте не ранее, чем через 2 часа.

- наратриптан (нарамиг), в оличие от других триптанов, действует длительно - до 24 часов, однако его эффект наступает более медленно, в течение 2 часов. Поэтому более подходит для приступов с медленным, затяжным развитием, например, при менструальной мигрени. Внутрь 2,5 мг (при необходимости в течение суток возможно повторное введение). Купируя среднетяжелые приступы. При тяжелых приступах уступает по эффективности суматриптану.

- ризатриптан пока в РФ отсутствует, но широко используется в практике лечения мигрени, в том числе и у детей. Обладает более быстрым действием, чем другие триптаны, но имеет и более высокий процент рецидивов боли после окончания действия начальной дозы (10 мг внутрь).

При неэффективности триптанов - эрготамина гидротартрат в комбинации с кофеином в виде кофетамина, кофергота.

• Кофетамин, кофергот – начальная доза – 2 таблетки (в 1 таблетке 1 мг эрготамина, суточная доза – 4 мг). При необходимости повторяют через 1 час. Можно пользоваться ректальными свечами (в 1 свече – 2 мг эрготамина и 100 мг кофеина). Начинают с ¼ свечи, при неэффективности через 1 час вводят еще ½ свечи. Пред использованием лучше ввести противорвотное средство (методклопрамид, дипращин или проч.). Противопоказания: беременность, неконтролируемая артериальная гипертензия, стенозирующем поражении коронарных и церебральных сосудов.