Раздел 2

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В НЕВРОЛОГИИ

ЗАДАНИЕ № 1.

Оказать неотложную помощь больному при развитии

клиники мозгового инсульта

Ответ (или действия): алгоритм оказания помощи.

1. Уложить больного по возможности на бок или на спину с приподнятым на 30° головным концом (улучшает функцию внешнего дыхания, венозный отток из полости черепа).

2. При нарушении внешнего дыхания – больного уложить на боку; если нет эффекта - выдвижение вперед и удержание нижней челюсти.

3. Параллельно с 1) и 2) - вызвать бригаду «Скорой медицинской помощи».

4. Нейропротективная терапия с позиций доказательной медицины:

4.1. Глицин (аминокислота) - в дозе 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку.

4.2. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс) - синтетический аналог фрагмента АКТГ(4–10) - гептапептид без гормональной активности; эндогенный регулятор функций центральной нервной системы. Закапать в каждую половину носа по 4 капли 1% раствора семакса.

4.3. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, мексидол, мексидант, мексикор) - препарат янтарной кислоты, имеет свойства антиоксиданта, антигипоксанта и мембраностабилизатора. Раствор для инъекций – 50 мг мексидола в 1 мл, по 2 мл в ампуле. Применяют дважды в сутки в разовой дозе 200-400 мг (4-8 мл), внутривенно капельно, на стерильном растворе воды или изотоническом растворе натрия хлорида (100-150 мл), при отсутствии технической возможности можно ввести внутримышечно. Противопоказания: уровень АД свыше 180 и 100 мм рт.ст.; возраст до 18 лет; беременность; кормление грудью; острая почечная или печеночная недостаточность; аллергия к пиридоксину.

4.4. Магния сульфат – блокатор NMDA-зависимых рецепторов — вводят внутривенно капельно медленно в суточной дозе 5-10 мл 25% раствора.

4.5. Внутривенно капельно 10–30 мл актовегина в 200–400 мл изотонического раствора хлорида натрия за 2 часа или 5 мл его же внутримышечно; или 10 мг кортексина внутримышечно; или при отсутствии судорожной готовности – внутривенно 10-20 мл церебролизина.

Задание № 2. Оказать неотложную помощь больному с мозговым инсультом при развитии клиники отека головного мозга

Ответ (или действия): обоснование и алгоритм оказания помощи.

Отек головного мозга при инсульте обычно развивается через 24–48 часов после его развития, и раннее назначение диуретиков усугубляет обезвоживание организма, вызванное дисфагией, снижением уровня сознания, угнетением ощущений жажды и рвоты. Обезвоживание приводит к гиперосмии, резкая выраженность которой коррелирует с неблагоприятным прогнозом.

Больные со снижением уровня бодрствования, наличием клинических (симптом Мондонези, или бульбофациальный тонический симптом: сокращение мышц лица у больного инсультом на стороне, противоположной очагу поражения, или с обеих сторон при надавливании на глазные яблоки; скуловой симптом Бехтерева) или иных объективных признаков отёка головного мозга и/или повышенного внутричерепного давления должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). Такое положение обеспечивает наилучшие условия для оттока ликвора из полости черепа и является важнейшим условием борьбы с отеком мозга.

Прогрессирующее ухудшение состояния больного далеко не всегда является безусловным доказательством прогрессирующего отека мозга, так как оно может быть связано с ростом внутримозговой гематомы, увеличения площади инфаркта, развитием «ангиоспазма» при субарахноидальном кровоизлиянии. Данные ЭХО-энцефалоскопии и электроэнцефалографии не дают информации о наличии внутричерепной гипертензии. Поэтому в клинических условиях о наличии отека мозга судят по центральному перфузионнному давлению (ЦПД): если оно ниже 70 мм рт.ст., предупреждается повышение ВЧД и развитие отека мозга. Для поддержания ЦПД на этом уровне следует повышать АД или назначать препараты, снижающие ВЧД.

При невозможности измерить ЦПД используют косвенные показатели: падение среднего АД ниже 100 мм рт.ст. или системного АД ниже 140/80 мм рт.ст. ведет к повышению ВЧД и нарастанию отека мозга. О повышенном внутричерепном давлении свидетельствуют также данные офтальмоскопии: отек диска зрительного нерва, отсутствие спонтанного венного пульса.

При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов).

При выявлении признаков отека мозга назначают диуретики:

• Маннитол применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5–1,5 г/кг в течение 20–25 мин в виде 15–20% раствора, затем продолжают вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4–6 часов в течение 3-4 суток (противопоказания – осмоляльность плазмы выше 320 мосм/л, так как введение осмотических диуретиков при такой осмомоляльности имеет непредсказуемый эффект).

• Глицерол используется при отсутствии маннитола, в тех же дозировках, перорально, каждые 4–6 ч.

Для повышения онкотического давления может быть использован раствор альбумина (предпочтительно - 20%).

Введение противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Их назначение всегда подразумевает ухудшение состояния больного и требует пристального клинического, мониторного и лабораторного наблюдения за состоянием пациента.

Эффект эуфиллина как противоотечного средства невелик и сводится в основном к улучшению венозного оттока из полости черепа за счет повышения тонуса вен. Как противоотечное средство при лечении МИ не используется.

Эффект магнезии сульфата как противоотечного средства при МИ не доказан, препарат применяется при МИ как нейропротективное средство (за счет наличия ионов магния, в дозе 5-10 мл 20% раствора).

Степень эффективности проводимой терапии следует контролировать по динамике уровня сознания, показателей гемодинамики и гомеостаза.Следует контролировать диурез - основной показатель баланса жидкости в организме (норма - 1500±500 мл/сутки)!

При острой окклюзионной гидроцефалии применение противоотечной терапии малоэффективно и не устраняет опасности летального исхода. Оптимальными методами лечения в этом случае служат:

• дренаж боковых желудочков;

• удаление гематомы при геморрагическом инсульте;

• декомпрессия задней черепной ямки или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.