Ситуационная задача по неврологии № 10

Больная Н., 49 лет, жалуется на периодически возникающие приступы интенсивного страха, головокружения, сильного сердцебиения, озноба во всем теле. При этом возникает ощущение нехватки воздуха, тошнота, ощущение кома за грудиной.

Анамнез заболевания. Считает себя больной на протяжении 2 месяцев, когда стали появляться указанные состояния. Обычно приступы развиваются во второй половине дня. Первый приступ развился ночью, после предшествовавшего неприятного события (ссора с соседкой). Вызывал бригаду «скорой медицинской помощи», которая констатировала повышенное АД и учащенный пульс. После введения реланиума (примерно через 10-15 минут) начинала чувствовать облегчение. По совету мужа пробовала принимать пирацетам, но улучшения не отмечала, стала более раздражительной, после чего прием препарата прекратила.

Больная в климактерическом периоде. Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Беспокойна, астенизирована, эмоционально описывает свои ощущения во время приступа. Пульс ритмичный. 72 в минуту. АД 125 и 75 мм рт.ст.

Неврологический статус. Менингеальные знаки отсутствуют. Со стороны черепных нервов – без патологии. Очаговых симптомов органического поражения не выявлено. Акрогипергидроз, оживление глубоких рефлексов. Вызываются рефлексы орального автоматизма. Координаторных нарушений, парезов нет.

Вопросы.

10.1. Какой неврологический синдром выявляется у больной?

10.2. Какие причины, как наиболее вероятные, могут играть патогенетическую и провоцирующую роль в развитии приступов у данной больной?

10.3. Какие синдромы или заболевания следует исключать в данном случае?

10.4. Какие методы дополнительного исследования надо назначить для проведения дифференциальной диагностики (2-3 метода)?

10.5. Какие препараты следует применять для лечения больной?

10.6. Какой препарат противопоказан в данном случае?

Ситуационная задача по неврологии № 11

Больная А., 32 лет, обратилась на приеме к неврологу с жалобами на неловкость и слабость ног, головокружение, ухудшение зрения.

При активном расспросе установлено, что указанные жалобы появились 3 дня назад, когда больная отметила тяжесть в ногах, слабость их, в течение дня появилось «головокружение». Через 2 дня стала хуже видеть левым глазом.

При дальнейшем расспросе установлено, что под головокружением больная понимает шаткость при ходьбе. Повышения температуры тела, головной боли не отмечает. Связать начало заболевания с какой-либо причиной не может.

Анамнез жизни: больная – учитель начальных классов, замужем. Имеет здорового 8-летнего сына, беременность и роды прошли без осложнений. Не курит, алкоголь употребляет редко, в небольших количествах. Операциям не подвергалась, черепно-мозговых травм не было. Menses с 12 лет, имеют регулярный характер. Туберкулез, вензаболевания у себя и в семье отрицает. Контактов по СПИДу не имела.

Аллергия на пыльцу растений, пенициллин.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, все виды ориентировки сохранены. Поведение спокойное, упорядоченное. Нормального питания, астенического телосложения. АД 110 и 80 мм рт.ст., пульс ритмичный, 68 в 1 мин.

В неврологическом статусе: менингеальных знаков не определяется. Указывает на снижение остроты зрения левого глаза. При крайних отведениях глазных яблок – мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Асимметрия оскала зубов, правая носогубная складка сглажена. Голос звучный, речь несколько «смазана», нечеткая. Фонация мягкого неба сохранена, небные и глоточные рефлексы повышены.

Объем активных движений в руках и ногах полный, сила мышц в ногах понижена до 3-4 баллов. Тонус мышц в руках обычный, D=S, в ногах повышен по пирамидному типу, D>S.

В позе Ромберга пошатывается. Пальценосовую пробу выполняет с легкой интенцией без латерализации, пяточно-коленную – с четкой интенцией, более выраженной справа. Симптом «обратного толчка» положительный с обеих сторон.

Глубокие рефлексы с рук живые, D=S, коленные – высокие, D неотчетливо > S. Ахилловы рефлексы поликинетичны. Намечены симптомы Россолимо кистевые, положителен симптом Бабинского с обеих сторон. Симптомы орального автоматизма положительны.

При исследовании чувствительной сферы больная указывает на неотчетливую гипестезию левой руки.

При расспросе больная указала на задержку мочеиспускания.

ВОПРОСЫ

1. Перечислите (в любом порядке) все синдромы неврологических расстройств, выявляющиеся объективно у больной.

2. Нарушение функции каких двух систем может объяснить наличие выявленных Вами неврологических синдромов?

3. Поражение какого черепного нерва можно предполагать, основываясь на жалобах больной?

4. Назовите заболевания (минимум 4), которые могут обусловить появление подобной симптоматики.

5. Какие два вопроса из нижеследующих обязательно нужно задать больной для уточнения анамнестических сведений в целях проведения дифференциального диагноза между рассеянным склерозом и рассеянным энцефаломиелитом?

5.1. Связан ли дебют заболевания с перенесенной вирусной инфекцией?

5.2. Предшествовало ли дебюту заболевания стрессовое событие?

5.3. Были ли в прошлом кратковременные эпизоды слабости конечностей, нарушения зрения, функций тазовых органов, чувствительности, координации движений?

5.4. Теряла ли больная в весе за последний год?

Дополнение по заданным вопросам: Больная сообщила, что 2-3 года тому назад после легкого гриппа у нее был эпизод двоения изображения предметов, длившийся 5-7 дней, который самостоятельно завершился. За медицинской помощью не обращалась. Примерно месяц тому назад у нее немела правая рука, что объяснялось, с точки зрения больной, наличием остеохондроза позвоночника. Эпизод онемения длился 3-5 дней и спонтанно завершился восстановлением чувствительности. Значения указанным нарушениям больная ранее не придавала.

6. При положительном ответе больной на вопрос 5.1 укажите, что является характерным для рассеянного склероза:

   1. Появление неврологических симптомов в разгар острого респираторного заболевания с утяжелением общего состояния больного.

   2. Появление неврологических симптомов после затихания острого респираторного заболевания.

   3. Появление неврологических симптомов перед развитием острого респираторного заболевания.

7. При положительном ответе больной на вопрос 5.3 укажите, какая длительность клинических проявлений характерна для первых атак рассеянного склероза?

   1. До нескольких минут.

   2. До одних суток.

   3. До 1-2 месяцев.

   4. До полугода.

   5. До одного года.

8. Какие дополнительные методы исследования в первую очередь необходимо назначить больной для уточнения диагноза?