Ситуационная задача по неврологии № 6

Больная Д., 35 лет, жалуется на резко выраженную слабость в конечностях, затруднение глотания, двоение, одышку. Впервые двоение появилось около года тому назад: вечером во время просмотра телепередачи вдруг заметила, что изображение на экране и предметы в комнате двоятся. Двоение продолжалось 3-4 часа до момента засыпания. С тех пор двоение возникало каждый вечер, а в течение первой половины дня зрение было нормальным. Спустя три недели родственники заметили, что у больной приспущены верхние веки, степень выраженности этого симптома к концу дня усиливалась. Через полгода от начала заболевания больная заметила, что во время приема пищи жевать становится трудно, нарушается глотание. После отдыха самочувствие улучшалось. Примерно 2 месяца назад стало трудно подниматься по лестнице, к вечеру из-за нарастающего утомления была вынуждена подолгу сидеть или лежать. Повторные движения сопровождались нарастающей слабостью мышц.

Три дня назад перенесла вирусную инфекцию. Сегодня состояние резко ухудшилось, наросла утомляемость в руках и ногах, усилилось двоение, стало трудно дышать, нарушилась речь.

Объективно: состояние тяжелое, психомоторное возбуждение. Дыхание поверхностное, ритмичное, учащенное до 28 в мин., диафрагма в дыхательных движениях не участвует. Пульс ритмичный, 110 в мин. АД 160 и 110 мм рт.ст. Кожные покровы сухие. В ротовой полости – умеренное количество слизи.

Неврологический статус. Двусторонний птоз верхних век, мидриаз. Рас­ходящееся косоглазие, слабость наружных и верхних прямых мышц - движения глазных яблок вверх и кнаружи резко ограничены. Глоточные рефлексы отсутствуют, поперхивается при попытке проглатывания воды. Речь малоразборчива (дизартрия), гипофония. Тетрапарез, глубокие рефлексы билатерально снижены, симметричны, при повторном вызывании истощаемы.

Вопросы

6.1. Выделите ведущий синдром на основании жалоб больной.

6.2. Выделите ведущие симптомы по итогам исследования неврологического статуса.

6.3. Сформулируйте предварительный диагноз.

6.4. Какой механизм лежит в основе развившихся нарушений?

6.5. Какое мероприятие следует провести в первую очередь при данной клинической картине?

6.6. Какую пробу следует применить для уточнения диагноза?

6.7. Назначьте основные лекарственные средства (не менее 3 препаратов) для купирования неотложного состояния.

Ситуационная задача по неврологии № 7

Больной Д., 28 лет, доставлен в приемное отделение бригадой «скорой медицинской помощи».

Больной в сознании, жалуется на постоянную головную боль распирающего характера, без четкой локализации, головокружение, а также приступы тошноты, рвоты, не связанные с приемом пищи.

Головная боль усиливается при движениях головы.

Анамнез: ухудшение самочувствия развилось 2 часа назад, остро. Появилась и стала нарастать головная боль, присоединились тошнота и рвота. Больной 2 месяца назад перенес черепно-мозговую травму, диагностированную как сотрясение головного мозга (был сбит автомашиной, кратковременно терял сознание). От госпитализации после травмы отказался, так как чувствовал себя в том момент достаточно хорошо.

Настоящее ухудшение самочувствия развилось 2 часа назад. Врач бригады «скорой медицинской помощи» сообщил в приемном отделении о судорожном припадке с потерей сознания при транспортировке; больной о припадке не помнит.

Объективно: в сознании, но вял, заторможен, в сопоре. Лежит, держась руками за голову. Инструкции выполняет с задержкой. При попытке разогнуть руки в локтевых суставах – сопротивление.

Соматический статус - без особенностей. Температура тела - 37,2°. АД - 130 и 80 мм рт. ст. Пульс ритмичный, частота сердечных сокращений – 58 в 1 минуту. Во время осмотра- кратковременный приступ рвоты.

В неврологическом статусе: голова несколько запрокинута, определяется ригидность затылочных мышц. Правый зрачок шире левого, реакция на свет правого зрачка несколько угнетена.

Глубокие рефлексы с левых конечностей повышены, зоны их расширены. Брюшные рефлексы слева отсутствуют. Рефлекс Бабинского слева. Перкуссия черепа болезненна. Гипестезия левой половины лица и туловища и левых конечностей.

Вопросы:

2.1. Выделите основные симптомы (синдромы).

2.2. Определите уровень поражения нервной системы.

2.3. Какой предварительный клинический диагноз можно поставить?

2.4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

2.5. Какие дополнительные методы исследования (2) целесообразно применить для

уточнения диагноза?

2.6. Показана ли больному спинномозговая пункция?

2.7. Какова тактика дальнейшего лечения больного?