2. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика кровотечения при язвенной болезни желудка проводится с синдромом портальной гепертензии при варикозно- расширенных венах пищевода и желудка и с легочным кровотечением.

Характерными признаками, при варикозно-расширенных венах пищевода и желудка при портальной гепертензии на фоне цирроза печени, является наличие темной венозной крови в рвотных массах, типичная картина заболевания с длительным анамнезом, наличие, увеличение печени и селезенки, асцит, расширение вен пищевода передней брюшной стенки, желтушность кожных покровов.

Легочные кровотечения отличаются от язвенных выделением пенистой крови, сопровождаются кашлем, ознобом, цианозом, нередко—наличием в анамнезе заболевания легких. Перед кровотечением наблюдаются предвестники: боль и стеснение, теплота в груди, солоноватый привкус мокроты, кашель. В некоторых случаях над местом поражения выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, что связано с излиянием крови в альвеолы. При легочном кровотечении основным симптомом является отхаркивание мокроты с прожилками крови или отхаркивание алой крови полным ртом [15].

В таблице 1 показаны основные симптомы для дифференциальной диагностики легочного и желудочного кровотечения[14].

Таблица 1

Дифференциальная диагностика легочного и желудочного кровотечения

.............................................................................................................................

Признак	Легочное кровотечение	Желудочно-кишечное кровотечение
Выделение крови	Кровь откашливается	Кровь выделяется во время рвоты
1	2	3
1	2	3
Цвет	Пенистая алая, ярко-красная	Темно-красная «кофейная гуща»
Мелена	Даже при заглатывании части откашливаемой крови мелены не бывает	Как правило мелена
Анамнез	Заболевания органов дыхания	Патология желудка и двенадцатиперстной кишки
Длительность	Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/суток	Рвота обычно кратковременная и обильная

……………………………………………………………………………………........1.4.3 Тактика фельдшера

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Перед началом оказания медицинской помощи, фельдшер должен оценить объем кровопотери по шоковому индексу Альговера.

Шоковый индекс Альговера предназначен для оценки степени шока. С его помощью можно уточнить объем кровопотери у больного. Для определения пользуются следующей формулой: шоковый индекс (Ш.И.) равен отношению частоты пульса (П) к уровню систолического артериального давления (САД).

Формула для определения шокового индекса: Ш.И.=П/САД.

1).При шоке 1 степени, дефицит объема циркулируемой крови составляет ………..10– 20% , кровопотеря 500 – 1000 мл, шоковый индекс менее 1

2) При шоке 2 степени, дефицит объема циркулируемой крови составляет ………..20– 30%, кровопотеря 1000-1500 мл, шоковый индекс равен 1,5.

3).При шоке 3 степени, дефицит объема циркулируемой крови составляет ………...30– 50 %, кровопотеря более 1500-2000мл,шоковый индекс равен 2.

4).При шоке 4 степени, дефицит объема циркулируемой крови составляет ………...50% и более, кровопотеря более 2000 мл, шоковый индекс более 2 [12].

Главной целью при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции, для этого необходимо:

1).Обеспечить венозный доступ для заместительной терапии при кровопотери, используются солевые и коллоидные растворы: препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин), растворы желатина (желатиноль), гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол), солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера), растворы сахаров (глюкоза). Заместительная терапия при кровопотери представлена в таблице 2 [15].

2).Гемостатическая терапия: этамзилат натрия 12,5% - 2,0 мл ………...внутривенно; викасол 4,0 мл внутримышечно.

3).Внутривенно 10,0 мл 10% глюконат кальция, обладает ………..кровоостанавливающим действием и укрепляет сосудистую стенку.

4).Кислородотерапия.

5).Инфузия раствора допамина 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия ………..хлорида. Проводится в том случае, если нет эффекта от проводимой ………..ранее терапии.

6).Холод на область эпигастрия.

Такие пациенты подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка лежа на носилках, при коллапсе – в положении Тренделенбурга, на фоне продолжающейся инфузионной терапии под контролем артериального давления [12].

Таблица 2

Заместительная терапия при кровопотери.

………………………

Степень кровопотери	Объем кровопотери	Соотношение солевых и каллоидных растворов	Примерный объем инфузии за время транспортировки (30-60 минут)
1 степень (10-20% ОЦК)	500 – 1000 миллилитров	1:1	0,5-1 литр
2 степень (20-30% ОЦК)	1000-1500 миллилитров	1:1	1,5-2 литра
3 степень (30-50% ОЦК)	1500-2000 миллилитров	1:2	2-3 литра
4 степень (50% и более ОЦК)	Более 2000 миллилитров	1:3	литра