Задача № 9

Больной, 54 лет, вызвал участкового терапевта в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимал. Обычное АД – 140/80 мм рт. ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ «раздирающих» болей за грудиной, позже – с иррадиацией в межлопаточную область. На приём нитроглицерина – усиление головных болей.

При осмотре врачом состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД – 230/120 мм рт. ст. Пульс – 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края рёберной дуги.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Как расцениваете подъем АД с головной болью и тошнотой?

2. Есть ли неотложные состояния? В пользу какого осложнения свидетельствуют систолический шум над аортой и асимметрия пульсации лучевых артерий?

3. Неотложная помощь данному больному.

4. Какой тактики в отношении уровня АД требует данное осложнение? Как часто рекомендуется измерять АД при данной ситуации?

5. Какие препараты рекомендуют для снижения АД в подобной ситуации?

Ответы на вопросы задачи № 9

1. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадия. Гипертонический криз осложненный. Подъём АД, сопровождающийся головной болью и тошнотой, расценивается как гипертонический криз.

2. Указанные симптомы характерны для расслаивающей аневризмы дуги аорты.

3. Данное осложнение требует неотложного снижения АД, то есть снижения в течение первых 5-10 минут на 25% от исходного. В течение последующих часов желательно снижение АД до максимально низкого переносимого АД. Целевым систолическим АД может быть 110 - 100 мм рт. ст. и даже ниже.

4. При данной ситуации необходимо непрерывное мониторирование АД.

5. Для неотложного снижения АД рекомендуют бета-адреноблокаторы внутривенно. Нитропруссид натрия, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и гидралазин в качестве монотерапии противопоказаны, так как увеличивают пульсовое давление и ЧСС. Возможно их применение в комбинации с бета-блокаторами. В таком случае введение бета-блокаторов следует начинать до введения вазодилататоров.

Задача № 10

К больному 56 лет (работает дворником) вызвана СМП. Один час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет АГ до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенёс инфаркт миокарда. Получал эналаприл 5 мг, по 1 таблетке 2 раза.

Обьективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД – 36 в минуту. В лёгких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс – 110 в минуту, ритмичный, напряжённый. АД – 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0,05% 0,5 мл в/в, кислород из подушки.

Состояние не улучшается. АД – 210/130 мм рт. ст. Пульс – 130 в минуту.