Задача № 6

У больного 63 лет боли в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вечером в покое и продолжался 1,5 часа. Не купировался нитроглицерином, сопровождался холодным потом, слабостью. Больной госпитализирован через 4 часа от начала болевого приступа.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз на момент госпитализации.

2. Какие изменения ожидаются на ЭКГ?

3. Какие лабораторные показатели могут быть изменены при госпитализации?

4. Как целесообразно купировать болевой синдром?

5. В какие сроки показана тромболитическая терапия? Что является альтернативой тромболизису?

Ответы на вопросы задачи № 6

1. Диагноз на момент госпитализации – ИБС, инфаркт миокарда. Основания: типичный для инфаркта миокарда болевой синдром длительностью 1,5 часа, не купирующийся нитроглицерином, сопровождающийся слабостью и холодным потом у мужчины 63 лет.

2. На ЭКГ возможны следующие изменения: а) подъём сегмента ST в нескольких отведениях с дискордантной депрессией ST в реципрокных отведениях; б) остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса; в) отсутствие изменений не исключает инфаркта миокарда.

3. При госпитализации ожидается увеличение миоглобина, тропонина, АСТ, КФК МВ, количества лейкоцитов, СРБ.

4. Болевой синдром целесообразно купировать морфином в/в (1 мл, то есть 10 мг развести в 10 мл физраствора и вводить дробно по 2 – 4 мг при необходимости через 10 – 15 минут) или фентанилом с дроперидолом в/в или наркотическим препаратом в сочетании с седативным в/в.

5. Тромболизис показан в первые 12 часов инфаркта миокарда, желательно в ближайшие 4 часа. Альтернатива – ангиопластика.

Задача № 7

Больной 55 лет, шофер, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил.

Состояние тяжёлое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс – 120 в минуту, вялый, мягкий. Имеется пульсация в 3 межребеье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД – 75/50 мм рт. ст. ЧД – 24 в минуту. В лёгких хрипов нет. Температура -37 С. Шейные вены не набухшие.

Бригадой СМП введены: морфий 1% 1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05% 0,75 в/в, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.

Вопросы к задаче:

1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2. Как оценить ночной приступ? Дайте обоснование.

3. Какое осложнение развилось у больного? Приведите критерии.

4. Поставьте предварительный диагноз.

5. В какое отделение следует направить больного? Какое лечение рекомендуется в стационаре?