1) Передчасні пологи(у 50 % випадків);

2) Гестози вагітних зустрічаються значно частіше, ніж при од-ноплідній вагітності;

3) Багатоводдя (досить часте ускладнення).

Діагностика бзгатопліддя в першій половині вагітності досить важка, легша — у другій половині. При цьому слід звертати увагу на невідповідність розмірів матки строку вагітності, ознаки гестозу, набряки, задишку. Обвід живота — більший за 100 см, при пальпації багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки, при аускультації два або більше фокусів серцебиття плода та зона «мовчання» між ними, різна частота серцебиття. Висота стояння дна матки більша, ніж при одноплідній вагітності. При вимірюванні довжини плода тазовимірювачем - більша довжина плода при невеликій голові. Для постановки діагнозу та визначення розмірів та положення плодів використовують УЗД.

Дані об'єктивного дослідження: характерна форма матки -сідлоподібна (заглиблення в області дна), наявність на матці подовжньої поперечної або косої борозни від положення плода.

Варіанти можливих положень плодів

1. Обидва плода у поздовжньому положенні.

2. Обидва плода у поперечньому положенні.

3. При поздовжньому положенні плодів вони можуть бути в різних передлежаннях (обидва у головному, обидва у тазовому, один у голо­вному, другий у тазовому та навпаки).

Проходження пологів при багатоплідді небезпечне ускладненнями:

а) слабість пологової діяльності, затягнутий перший період, затяг­нутий другий період;

б) відшарування та виділення посліду до народження другого пло­да, як наслідок — внутрішньоутробна загибель другого плода;

в) кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді;

г) колізія близнюків;

д) поперечне положення другого плода;

е) субінволюція матки в післяпологовому періоді.

Прогноз пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий, ніж при наявності одного плода.

Проведення пологів при багатоплідді

У першому періоді пологів треба уважно спостерігати за станом раділі та плодів.

Якщо існує багатоводдя, показний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на два пальці (4 см) та повільне випускання »од.

За показаннями проводять операції розродження: кесарський роз­тин, накладання акушерських щипців, витягання за тазовий кінець, Акушерський поворот при поперечному положенні другого плода. Якщо після народження першого плода другий не народився протягом 10—15 хвилин, показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалась кровотеча або виникла гіпоксія Плода, необхідно негайне розродження. Особливо небезпечний III період йологів та ранній післяпологовий період. При наявності кровотечі пока-іане негайне втручання.

Після народження проводять старанний огляд для з'ясування цілості плаценти та оболонок, виду двійнят (одно- або двояйцеві).

При однояйцевій двійні плоди завжди однієї статі, існує загальний Хоріон, при двояйцевій плоди можуть бути різностатеві, у кожного з них існують свої хоріальна та амніотична оболонки.

У післяпологовому періоді необхідне дбайливе спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюцій матки.

Багатоводдя

Друга половина заняття присвячується вивченню патогенезу, клініки, діагностики та лікуванню багатоводдя.

У нормі кількість навколоплідних вод становить 0,5—1,5 л (2 л та більше — багатоводдя). Частота патології — 1%, Кількість вод може досягати 10 л та більше. Відрізняють гостре та-хронічне багатоводдя (перши, зустрічається рідко).

Етіологія багатоводдя вивчена недостатньо. Часто воно є усклад­ненням гестозу вагітних, тяжких серцево-судинних захворювань, вирод­ливістю плода, цукрового діабету, не виключається інфекційний характер захворювання, нерідко спостерігається при однояйцевих двійнях (при цьому у одного плода може бути багатоводдя, у друго­го — маловоддя).

За даними І. Л. Іванова, багатоводдя поліетіологічне (інфекція, виродливість плода, різні захворювання матері).

Клініка багатоводдя

При гострому багатоводді спостерігається швидке збільшення матки, біль у череві, задишка, загальне нездужання, прискорення пульсу) набряки, напруження матки. Часто настають передчасні пологи. Перебіг хронічного багатоводдя менш бурхливий, оскільки організм вагітної поступово пристосовується, але вагітність також може перерватися достро ково. Багатоводдя виявляється не раніше як у 5—6 місяців вагітності

Діагностика багатоводдя

Діагностика базується на характерних симптомах: надмірне збільшення та напруження матки, обвід живота більший за 100 см (ПО—120 см). Вагітна матка стає тугоеластичної консистенції, кулястої форми. Пальпація частин плода перешкоджена. Серцебиття плода погане або не прослуховується. Плід надмірно рухливий. Чітко визначається флюктуація. При вагінальному дослідженні визначається напружений міхур.

Лікування багатоводдя

Госпіталізація в антенатальне відділення, при гострому багатоводді — повільна евакуація вод, призначання антибіотиків, уважне ведення пологів, при неправильному положенні плода — акушерський поворот. У III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді – проф-ка кровотечі.

МИМОВІЛЬНІ АБОРТИ

Етіологія. Мимовільні аборти можуть бути зумовлені такими при­чинами, як захворювання матері, інфантилізм, інтоксикащя організму, ізоантигенна несумісність крові матері і плода. До етіологічних факторів належать порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні і функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі і хронічні інфекції, важкі гестози вагітності, заxворювання ССС та інших системи Серед етіологічних факторів окреме місце посідає істміко-цервікальна недостатність, за­пальні захворювання і ендокринні порушення внаслідок абортів. Неа­бияке значення мають многоплідна вагітність, аномалії розвитку і захворювання плода, передлежання плаценти, інші ускладнення вагітності, хромосомні порушення, генетичні ускладнення.

Клініка і діагностика. Мимовільним абортом (abortus spontaneous) є мимовільне переривання вагітності внаслідок різних факторів протягом перших 28 тижнів. Розрізняють мимовільне переривання вагітності в ранні (до 16 тижнів) і в пізні строки (до 27 тижнів). Повторні мимовільні аборти називаються звичним аборотм(abortus habitualis).

Залежно від ступеня розвитку процесу:

1) загрожуючий аборт (abortus imminens);

2) аборт, що почався (abortus incipiens);

3) прогресуючий аборт (abortus progrediens);

4) неповний аборт (abortus incompletus);

5) повний аборт (abortus completus).

Найчастіше вагітні із загрозою аборту підзначають біль у нижніх відділах живота, періодичні напруги матки. Кров'янисті виділення при загрожуючому аборті відсутні, тонус матки збільшений.

При аборті, що почався, біль більш виразний, з'являються кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується на невеликому про­тязі, тому матка відповідає строку вагітності.

Прогресуючий аборт характеризується переймоподібними болями внизу живота, значною кровотечею. Канал шийки матки розкритий, плідне яйце перебуває у каналі шийки матки. Ця стадія може перейти у наступну (неповний та повний аборг). У цих випадках клінічні прояви прогресують, канал шийки матки розкритий, матка м'якої консистенції, розмір її менший за строк вагітності.

При неповному аборіі у матці залишаються плідні оболонки, плацента чи її частина. При повному аборті плідне яйце повністю виділяється з порожнини матки. Кровотеча припиняється.

Інфікований аборт, внаслідок його затяжного перебігу, може стати причиною генсралізованпх сепіичних захнорювань аж до септичної шоку. Розділяють неускладнений інфікований, ускладнений інфікований і септичний аборт.

При нагляді за перьбігом вагітності у жінок із загрозою переривання вагітності, в тому числі із звичним невиношуванням, засгосовуються діагностичні тести, які ще до клінічних проявів можуть свідчити про порушення перебігу вагітності:

1) вимірювання базальної температури у перші 12 тижнів вагітності (температура 37°С — на загрозу переривання).

2) цитологічне дослідження вагінальних виділень (1 — 2 рази на тиждень);

3) динамічне дослідження ХГ;

4) дослідження рівня плацентарного лактогена (ПЛ) у плазмі крові;

5) дослідження екскреції сумарних естрогенів, кількість яких зро-

стає зі строком вагітності;

6) визначення екскреції прегнандіолу (зниження рівня його у І триместрі вагітності — прогностичне негативна ознака загрози перери-«ання вагітності).

Велику інформативну цінність можуть дати результати УЗД: ви-явлення серцевих тонів плода, початок формування плаценти, вимірювання матки, плідного яйця, діагностика клінічних проявів за­грози переривання вагітності (наприклад, збільшення скорочувальної діяльності матки).

Протягом II і ІІІ триместрів вагітності характер скорочувальної діяльності матки можна визначити при застосуванні гістерографії і тоиусметрії.

Лікування повино бути комплексним і забезпечувати лікувально-охоронний режим:

а) постільний режим;

б) психотерапія, седативні засоби — відвар пустирника, валеріани, тріоксазин 0,3 г 2—3 рази на добу, тазепам 0,01 г, седуксен 0,005 1—2 рази

в) спазмолітична терапія — но-шпа 0,04 г 3 рази, баралгін 2,0 в/м 2 рази на добу;

г) патогенетичне обумовлена гормональна терапія залежно від причин загрози, гормональних показників, КПІ, строку вагітності. Зва­жаючи на негативний вплив естрогенних препаратів на розвиток ембріону, можливість їх тератогенної дії, від призначення їх вагітним, особливо у ранніх строках, треба стримуватись. В схему комплексного лікування включають турінал (по 0,005 г 1—2 рази на добу), хоріогонін (від 750 до 1000 од. 2 рази на тиждень), прогестерон (1,0 1% розчину внутрім'язево через день);

д) препарати, що зменшують скорочувальну діяльність матки (то-колітична терапія) — 10 мл 25% розчину магнію сульфату разом із 5 мл 0,25% розчину новокаїну внутрішньом'язево, токолітики (пере важно у II триместрі): В-міметики (алупент, партусистен), інгібітори простагландінсінтетази (індометацин). Слід пам'ятати про можливі кардіотропні побічні явища при лікуванні цим препаратами;

е) немедикаментозні засоби для зниження скорочувальнії діяльності матки (електрорелаксація, голкорефлексотерапія, електроданальгезія);

ж) фізіотерапія (електрофорез магнію, СМТ).

Лікування вагітних із істміко-цервікадьною недостатністю.

Використовують як консервативні, так і хірургічні засоби лікування. Хірургічному лікуванню підлягають вагітні: 1) з наявністю в анамнезі мимовільних абортів і передчасних пологів; 2) з прогресуючою недостатністю шийки матки.

Серед операцій найпоширеніші: метод Широдкара (накладенні циркулярного шову на шийку матки), модифікації цього методу (Мак-Дональда, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за ме­тодом Мамедалієвої, шви за методом Сцєнді).

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності застосову­ють у 11-17 тижнів вагітності. Протягом післяопераційного періода (2-3 доби) призначають спазмолітичні і токолітичні препарати.

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ.

Невиношування вагітності належить до числа досить частих видів акушерської патології. Народження недоношених гіпотрофічних та нежиттєздатних дітей при цьому коли­вається в досить широких межах (30—53%), що обумовлено різним ступенем незрілості плода.

Передчасними називаються пологи, які настали після 28 до 38-го тижня вагітності та закінчилися народженням недоношеної дитини масою менше за 2500 г і зростом нижче 45-4бcм,з наявністю ознак недоношеності.

етіологія. Передчасні пологи можуть виникнути з тих самих при­чин, що й мимовільні аборти: захворювання матері, інфантилізм, інфекція організму. В етіології "передчасних пологів особливе значення мають порушення функцій залоз внутрішньої секркції та нервової системи, анатомічні та функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі та хронічні інфекції, тяжкі гестозн вагітних, захворювання ССС та інших систем. Серед етіологічних факторів важливе місце посідають істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання ендокринні розлади, що виникають після аборту. Неабияке значення мають багатоплідна вагітнісь, аномалії розвитку і захворювання плода та оболонок, передлежання посліду, неправильні положення плода та інші ускладнення вагітності.

Особливості лікування загрози передчасних пологів

Клінічна практика свідчить, що для ефективного попередження передчасної пологової діяльності, а також зменшення материнської і перинатальної смертності необхідно зважати на такі моменти:

а) медикаментозний токоліз використовувати лише після ураху­вання всіх абсолютних і відносних показань і протипоказань для конк­ретної терапії;

б) проводити токоліз препаратами виключно з урахуванням по­казань і протипоказань для використання даного типу токолізу, обереж­но застосовуючи цей метод у вагітних з екстрагснітальною патологією (виразкова хвороба, епілепсія, бронхіальна астма, деякі види легенево-серцевої патології, ендокринопатії тощо);

в) токоліз треба проводити в два етапи.

Перший етап токолізу

Забезпечення швидкого блокування пологової діяльності медика­ментозними препаратами різного типу дії на клітинні структури міометрію.

Суміш № 1: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин сірчанокис­лого магнію 20% — 20,0 мл, розчин Ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1% —2,0 мл.

Суміш № 2: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин партусистену ОД% — 5,0 мл, розчин Ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1%— 2,0 мл.

Другий етап токолізу

Проводиться гормонотерапія з урахуванням строку вагітності і показників кольпоцитологічного дослідження вагінальних мазків.

Фоллікулін по 5 000 ОД внутрішньом'язово кожний день, 10 днів

— прогестерон 2,5% — 1,0 мл, внутрішньом'язово через 2—3 дні № 5 або туринал по І табл. 2—3 рази в день 20—ЗО днів.

Перебіг пологів. Передчасні пологи проходять за типом термінових, але мають ряд особливостей. Вони часто проходять на тлі тривалого безводного проміжку і в цих випадках тривають довше, ніж термінові. Це пов'язане з непідготовленістю нейрогуморальних та ней­роендокринних механізмів, які регулюють пологові сили та визначають нормальний перебіг термінових пологів. При передчасних пологах часто спостерігається слабість пологових сил, особливо при значному ступені невиношуваиня. Відомі випадки стрімливого перебігу передчасних по­логів.

Часте ускладнення передчасних пологів — раннє та передчасне вилиття вод. Кровотеча в послідовому та в перші часи післяпологового періоду виникає частіше, ніж при термінових родах.

При передчасних пологах часто виникають асфіксія та гіпоксія плода, пологові пошкодження, переважно внутрішньочерепна, що суп­роводжується порушенням мозкового кровообігу, крововиливами та іншими розладами.

Треба зазначити, що найбільш частою причиною перинатальної захворюваності та смертності недоношених новонарождених є синдром дихальних розладів у зв'язку з недорозвиненням сурфактантної системи легень плода. Отже, при загрозі передчасних пологів та в пологах не­обхідно проводити профілактику розвитку пневмонії.

Проведення передчасних пологів вимагає особливої уваги. Треба старанно наглядати за станом вагітної та плода, щоб своєчасно виявити можливі ускладнення, в II періоді пологів зробити епізіо- або перинео-томію та вести пологи без захисту промежини.

ПЕРЕНОШЕНА ТА ПРЛОНГОВАНА ВАГІТНІСТЬ

Вагітність вважають переношеною, якщо вона триває довше за звичайну не, менш як на 14 днів. У клініці надмірно продовжуваної вагітності дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обумовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Якщо у першому випадку це явище належить до фізіологічного варіанту, то в другому воно виявляється серйозною аку­шерською патологією.

В інтересах збереження життя плода, здоров'я матері та новона­родженого необхідно усіх жінок, у яких строк вагітності затягнувся більш як на 2 тижні фізіологічного строку вагітності, відносити до групи підвищеного ризику та обов'язково направляти до стаціонару, щоб не припустити істинного переношування вагітності.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити порушення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впер-шенароджуючих), екстрагенітальну патологію (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, усклад­нення перебігу вагітності, загроза раннього аборту).

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний з складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скоротливої діяльності матки в строці недоношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом створен­ня естрогенів є клітини синцитій плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності ви­никає дискоординція балансу естрогенів, причому чим більше вона ви­ражена, тим довше переношується вагітність. При істинному переношуванні вагітності значно знижена концентрація сумарних ест­рогенів, порушено співвідношення естрогени/прогестерон.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецептор­ного апарату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простагландинів та електролитів, змінюються біоенергетичні по­казники. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі, переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від ступеня переношування вагітності. При запізнених пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходженкя навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'яз­ку з великими розмірами плода, непіддатливістю маточного вічка, в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендометриту в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та в ранньому післяпологовому періоді. Для запізнених пологів характерне маловоддя, що також несприятливо діє на перебіг пологів та стан плода.

Переношена вагітність негативно впливає на стан плода та ново­народженого, оскільки в носліді настають дегенеративні зміни.

Діагностика переношування вагітності. Діагноз істинного перено­шування вагітності встановлюють за сукупністю об'єктивних ознак. Слід зважити на дати останньої менструації та першого ворушіння плода, а також вперше встановлений строк вагітності в жіночій консультації. Важливим методом розпізнавання переношування є амніоскопія, біохімічне дослідження складу навколоплідних вод.

Для переношування характерним є зниження тургора тканин на передній черевній стінці та динамічне зниження обводу живота через зменшення кількості навколоплідних вод, більш високе стояння дна матки, аніж при 40-тижневій вагітності, з'явлення молока, а не моло­зива з молочних залоз (в 70—80% випадків), відсутність дозрівання шийки матки в 40 тижнів вагітності. При амніоскопії виявляється мала кількість вод (зеленувато-коричньового кольору «стоячі води»). Цито­логічна діагностика переношування вагітності заснована на вивченні вагінальних мазків. Для оцінки стану переношеного плода практичне значення мають ФКГ та ЕКГ плода, запис КТГ. Метод УЗД плода дозволяє своєчасно виявити збільшені розміри голівки та правильно скласти план пологів.

Дослідження плода через черевну стінку дає можливість встано­вити більшу його масу, велику голівку та тверді кості. При вагінальному дослідженні в пологах діагностичними ознаками є вузькі черевні шви, маленькі тім'ячка та надзвичайно велика відстань між переднім та заднім тім'ячками.

Слід зупинитися на характеристиці переношеного новонароджено­го та посліду при переношуванні.

Лікарська тактика при переношуванні вагітності. При визначенні в жіночій консультації переношування вагітності (не пізніше 41 тижня на підставі анамнезу) жінку треба госпіталізувати в стаціонар, де одразу ж розпочинають об'єктивне дослідження (цитологія вагінальних мазків, непряма ФЕКГ плода, амніоскопія, УЗД, КТГ) та комплексної допологової підготовки вагітної. Така підготовка при відсутності ознак гіпоксії плода проводиться протягом б—7 днів. Після встановлення діагнозу істинного переношування вагітності та відсутності самостійного розвитку пологової діяльності необхідно визначити ступінь готовності матки до пологів за тестом «зрілості» шийки матки та окситоциновим тестом. За умови готовності матки до пологів або при ознаках загрози гіпоксії плода розпочинають збудження пологів (перелічити препарати, які використо­вують для збудження пологів, схему його). Переношування вагітності негативно відбивається на здоров'ї дітей в майбутньому, веде до високої перинатальної смертності. При переношуванні вагітності в ранній нео-натальний період трапляється асфіксія, на фоні якої виникають пору­шення мозкового кровообігу та крововиливи в головний та спиний мозок. Тяжкі ускладнення у переношених новонароджених значною мірою обу­мовлені патологічним перебігом запізнених пологів та частими опе­раційними втручаннями. У дітей, які перенесли інтра- та постнатальну асфіксію, в перші роки життя виявлено відставання в темпі пси­хофізичного розвитку, функціональні та органічні зміни ЦНС, підвищену сприятливість до захворювань, в дошкільному віці спо­стерігаються органічні зміни ЦНС.

У профілактиці переношування велике значення має раннє вияв­лення вагітних та взяття їх на облік в жіночий консультації, регулярне систематичне спостереження за ними. Необхідно виділяти групи підвищенного ризику за переношуванням вагітності. У випадку загрози переривання вагітності в ранні строки слід уникати тривалого призна­чення прогестерону та вважати за можливе лікування цим препаратом не більш як 10 днів. Повторне призначення прогестерону при не­обхідності припустимо не раніше, ніж через 15—20 днів.

В інтересах здоров'я матері, зберігання життя переношеного плода та новонародженого, в усіх випадках, коли пологи не настають в строк 40 тижнів, треба направляти вагітних в акушерський стаціонар для підготовки та викликання пологів, а вагітних з підвищекним ризиком за переношуванням допологову підготовку доцільно починати за 10 днів до передбаченого строку пологів.

ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ВЕЛИКИМ ПЛОДОМ

Великим вважають плід з масою 4000 г та більше. Причини роз­витку великого плода та фактори, що впливають на масу плода: кількість попередніх пологів, стать плода, спадковість, переношування, цукровий діабет, набрякова форма еритробластозу плода, надмірне хар­чування, ендокринопатії.

Розпізнавання великого плода: анамнестичні дані {паритет, маса дітей під час попередніх пологів, ендокринні захворювання матері, маса матері), огляд (наявність ожиріння, ендокринопатій, округла форма жи­вота) , виміри (обвід живота понад 100 см, довжина плода за Альфельдом понад 53см, висота стояння дна матки понад 38 см, прямий розмір голівки плода понад 12 см), пальпація (високе стояння дна матки біла мечоподібного відростка, високе стояння голівки над входом до малого таза перед пологами та під час пологів), УЗД.

Ускладнення під час вагітності й пологів: несвоєчасне вилиті

навколоплідних вод і випадіння пуповини, неправильне положенй плода, неправильні вставлення, слабість пологової діяльності, затяжні пологи, ендометрит; клінічно вузький таз, що у випадку пізньої його діагностики може спричинити розрив матки, кровотечі в ІІІ періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді, розриви м'яких тканин пологового каналу з наступною недостатністю тазового дна, розходження й розвив симфізу, внутрішньоутробна гіпоксія плода та підвищене по­логове травмування новонародженого.

Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку рівномірно звуженого таза (біомеханізм пологів). У роділь з великим плодом частіше доводиться застосовувати оперативне завершення по­логів (кесарський розтин, плодоруйнівні операції)

Показання до кесарського розтину у випадку великого плода: клінічно вузький таз, тазове передлежання, слабість пологової діяльності, особливо разом з несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод, анатомічне звуження таза, різні поєднання акушерської екстра-генітальної патології, що збільшує ризик пологів для матері й плода.

Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час по­логів великим плодом: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода у вагітних та їх усунення або лікування, поради щодо режиму харчування вагітної, своєчасна діагностика великого плода і госпіталізація за 2 тижні до пологів, правильна тактика ведення пологів.

ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ

Класифікація гестозів вагітних

(Дослідницька група ВООЗ в доповіді до гіпертензивних порушень при вагітності, 1989).

І. Гіпертензія вагітності — гіпертензія без розвитку серйозного ступеня протеінурії (менше 0,3 г/л):

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

II. Некласифікована гіпертензія — гіпертензія, виявлена при пер­шому вимірюванні АТ):

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

Цей тип гіпертензії треба класифікувати у вигляді гіпертензії вагітних, якщо АТ повернеться до норми після пологів, хоча в декого може мати місце прихована гіпертензія, викликана захворюванням ни­рок.

III. Протеінурія вагітності — розвиток протеінурії більше за 0,3 г/л:

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

IV. Прееклампсія — розвиток гіпертензії вагітності і значного ступеня протеінурії:

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

V. Еклампсія:

а) перед настанням пологів;

б) під час пологів;

в) після пологів.

VI. Прихована гіпертензія або приховане захворювання нирок (наприклад, у жінок, в яких гіпертензія виникає лише під час вагітності, між вагітністю АТ у них нормальний, а в наступні роки настає стійка гіпертензія):

а) прихована гіпертензія;

б) приховане захворювання нирок;

в) інші відомі причини гіпертензії (феохромоцитома).

Зараз перебіг гестозів відзначається стертістю симптоматики, пе-еважанням моносимптомних форм, що зумовлює труднощі для діагностики і спрямованої терапії. Етіологія і патогенез гестозів вагітних ще й досі не з'ясовані. Домінуючою теорією виникнення ранніх гестозів вагітних є нервово-рефлекторна, згідно з якою провідним моментом у патогенезі є порушення взаємовідносин між діяльністю ЦНС (підкоркових структур), функцією вегетативної нервової системи і внутрішніх органів.

Внаслідок ряду причин (попередні вискрібання порожнини матки, запальні процеси геніталій, порушення менструального циклу, інфекційні захворювання, патологія шлунково-кишкового тракту) пору­шуються рефлекторні реакції материнського організму у відповідь на подразнення нервових закінчень матки імпульсами, що відходять від плідного яйця. Якщо порушується функція одного з компонентів лан­цюга (периферичних органів, провідних шляхів, кори головного мозку), реакція організму матері набуває патологічного характеру, що вияв­ляється у вигляді ранніх гестозів, деякі форми яких трапляються часто (блювання вагітних та супутний птіалізм), інші — рідко (дерматоз вагітних, хорея, гостра жовта дистрофія печінки).

Залежно від ступеня тяжкості розрізняють легке (до 5 разів на добу), середнє (від 5 до 10 разів) і важке (частіше за 10 разів) блювання вагітних. Слід зазначити, що у 50% вагітних у ранні строки спо­стерігається так зване «ранкове блювання», що не має токсичного ха­рактеру і не потребує медичної корекції.

При блюванні легкого ступеня нормалізація режиму вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації до стаціонару. Рекомендується корекція харчового раціону (дрібне – 5-б разів на добу - харчування, надмірне пиття, «суха дієта» - круті яйця, підсмажений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.

Госпіталізація показана при блюванні вагітних середнього і важ­кого ступенів. Якщо є показання до медикаментозного лікування, на фоні нейролептичних і протиблювальних засобів здійснюється відповідна корекція зневодження, порушення електролітного балансу, реологічних властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін., що забез­печує встановлення лікувально-охоронного режиму.

Оцінка ступеня тяжкості блювання вагітних грунтується на клінічних проявах і результатах лабораторних досліджень: наявність або відсутність апетиту; саливація; нудота; блювання, його інтенсивність; частота пульсу; систолічний АТ; утримання їжі після прийому; втрата маси тіла; сухість шкіри; величина діурезу; наявність ацетону в сечі; жовтушність склер і шкіри; субфебрільна температура.

Лікарські засоби вводяться виключно парентеральне до виникнен­ня стійкої здатності до утримання їжі. Найпоширенішими нейролептич­ними та протиблювотними препаратами є аміназин (1 мл 2,5% розчину 1-2 рази на день в/м або в/в крапелько), торекан (1 мл або 6,5 мг 1-2 рази на день в/м або в/в крапельне), дроперидол (0,5 ... 1 мл 0,25% розчину 1-3 рази на день в/м або в/в крапелько).

Інфузійна терапія містить у собі полікомпонентні лікарські суміші (5% розчин глюкози -450,0; розчини Рингера-Локка у кількості 450,0 разом з 0,25% розчином новокаїну — 100,0, 1% дімедролу — 1,0, 1% мезатону — 1,0). Вказані лікарські суміші вводять через 2—3 дні. У перервах між ними щоденно призначають в/в ін'єкції глю­кози (20 мл 40% розчину) разом з вітаміном С (2 ... 4 мл 5% розчину) і В1 (50 мг).

В/м вводять дімедрол (1 мл 1% розчину 1—2 рази на день). Чергують через день в/м ін'єкції рибофлавіну (1 мл) і вітаміну Вб (50 мг) — на курс 5—10 ін'єкцій. Виражену протиблювотну дію має етаперазин, що застосовується по 2 мг 3—4 рази на день. Рекомендується включати до комплексу лікування а — токоферол у вигляді 30% масляного розчину по 1,5...1,0 мл в/м протягом 3—б днів. Одним з ефективних засобів, що застосовуються при блюванні, є церукал, який одночасно виступає ре­гулятором функції шлунково-кишкового тракту; його вводять в/м або в/в по 1—2 ампули (10...20 мг) на добу або 1 табл. (10 мг) 2—3 рази на добу.

Застосування кортикостероїдних гормонів у ранніх строках вагітності не рекомендується, зважаючи на їх можливий тератогенний ефект. Проте в жінок з обтяженим акушерським анамнезом (викидень,

попередні ранні гестози з важким перебігом, що закінчились перериван­ням вагітності) зазначені, препарати у середньотерапевтичних дозах можна включати до комплексної терапії ранніх гестозів, але після 12—13 тижнів вагітності.

Як засіб, що запобігає або зменшує зневоднювання та інтокси­кацію вагітних, застосовують солеві розчини «Хлосоль», «Дисоль», «Три-соль». Загальна кількість розчину, що вводиться, має відповідати обсягу рідини, втраченої з блювотними масами і сечею.

Інфузійну терапію продовжують до стійкого поліпшення самопо­чуття, припинення блювання, поступового наростання маси тіла. Як правило, частота блювання зменшується вже на 2—3-й день лікування. Після припинення блювання лікарську терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають на 2—3 дні у стаціонарі, повністю при­пинивши лікування.

Водночас з фармакологічними методами застосовуються і немеди-каментозні засоби впливу: центральна електроанальгезія, голкорефлек­сотерапія.

У деяких випадках доводиться вдаватись до переривання вагітності на користь матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від про­веденого лікування протягом 7—10 днів, стани, що загрожують життю матері: стійка тахикардія, пропасні стани, протеїнурія і циліндрурія, поява жовтяниці, наявність ацетону в сечі.

Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок, які мають загрозу їх розвитку, оздоровлення цих жінок, лікування супутної патології, рання постановка на облік через вагітність.

У патогенезі пізніх гестозів важливою ланкою є порушення у системі мікрогемоциркуляції матково-плацентарного комплексу, що ви­являються у периферичній вазоконстрикції з вихідною метаболічною вазодилятацією, периваскулярним набряком внаслідок посилення капілярної проникненості, реологічними порушеннями, що супроводжу­ються зниженням ефективності тканинної гемоперфузії, ішемією і гіпоксією тканин. Внаслідок уповільнення кровотоку і гіпоксії виника­ють гемокоагуляційні порушення з розвитком хронічного ДВЗ-синдрому і вираженою секвестрацією крові у мікроциркуляторних басейнах мат­ково-плацентарного комплексу, яка веде до гіповолемії. Мікроциркуля-торні порушення зумовлені надмірним викидом вазоактивних амінів з депо нагромадження (норадреналін, серотонін) з наступною а -адренергичною стимуляцією. Гіповолемія спричинює генералізацію мікроциркуляторних порушень насамперед в органах і системах з низь­ким капілярним тиском (нирки, мозок, печінка, ендокринні органи).

Порушення мікроциркуляторного кровотоку у нирках супроводжуються ішемією і гіпоксією, внаслідок чого активізуються процеси в юкстагло-мерулярному апараті нирок з підвищеною секрецією ренину, вивільненням ангіотензину, посиленням синтезу альдостерону (мінералокортикоїд, що регулює водно-електролітний обмін). Мікроциркуляторні порушення у головному мозку спричиняють гіпоксію і набряк мозку з тромбогеморагічними ускладненнями. У печінці мікрациркуляторні порушення супроводжуються зниженням білоксинтезуючої і детоксикаційної функцій, білковою дезинтеграцією, в легенях — порушенням вентиляційно-перфузійних взаємовідносин з розвитком гіпоксії та набряку, дихальної недостатності. Зниження ефек­тивності гемоперфузії у тканинах матково-плацентарного комплексу мо­же викликати розвиток гіпоксії плода або його загибель.

Виходячи з патогенезу гестозів можна зрозуміти механізм розвит­ку важких ускладнень цієї патології, таких як дихальна, нирково-печінкова недостатність, відшарування сітківки, ішемічні або геморагічні інсульти, відшарування плаценти, внутрішньоутробна загибель плода.

Зараз розроблені і добре себе зарекомендували прості скринінгові тести діагностики доклінічних стадій пізнього гестозу. Ці тести мають бути впроваджені в практику всіх жіночих консультацій та регулярно аастосовуватись при кожному огляді вагітних груп ризику щодо розвит­ку пізнього гестозу.