IV момент — через утворений в тулубі отвір абортцангом чи іншими щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнин.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій, спонцілотомія та евісцерація {евентерація) — до атипових ембріотомій. Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів, виконати ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІ ТА ПІЗНІ СТРОКИ

Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності протя­гом перших 28 тижнів. Розрізняють переривання вагітності в ранні (до 12 тижнів включно) і пізні строки (13—27 тижнів вагітності). Штучний аборт має проводитися тільки в спеціалізованому відділенні багатопрофільної аікарні або в пологовому будинку.

Показання до штучного аборту можуть бути соціальні або медичні.

Соціальні показання визначаються самою жінкою. Такий аборт звичайно здійснюється в ранні строки вагітності (перші 12 тижнів), коли операція є найбільш безпечною.

Медичні показання для штучного переривання вагітності виника­ють, коли вагітність і пологи загрожують здоров'ю і життю жінки. Це захворювання ЦНС, що супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця і кровоносних судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення. відкриті форми tbc легенів, тиреотоксичний зоб, гестози, що не піддаються лікуванню тощо.

Згідно з цими показаннями штучне переривання вагітності може бути зроблено після 12 тижнів.

Гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих ор­ганів, гострі інфекційні захворювання (ангіна, грип, пневмонія), ІІІ-ІV ступінь чистоти вапни є відносними протипоказаннями до проведення штучного аборту, який звичайно виконується після закінченні відповідного курсу лікування.

Зараз штучний аборт звичайно виконується під загальним знебо-ленням: це в/в наркоз тіопенталом натрію та ін. Значно рідше використовується інтубаційннй наркоз, лише при таких формах переривання вагітності, як малий кесарський розтин, або при ускладненнях під час виконання аборту.

Дуже рідко використовується місцева анестезія розчинами ново­каїну, дикаїну та ін., оскільки аборт все ж таки є травматичною опе­рацією як в фізичному, так і в психічному плані.

Штучний аборт в ранні строки проводиться шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця і децидуальної тканини. Треба зазначити, що штучний аборт виконується без візуального контролю, що викликає певні труднощі при операції та ризик ускладнень.

Перед операцією обов'язково проводять вагінальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Після цього вагіну роз­кривають дзеркалами, обробляють спиртом та 2,5% розчином йоду. Передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують до себе. Зондуванням визначають довжину порожнини матки і напрямок цервікального каналу, який потім розкривають розширюва­чами Гегара до 11—12 номера. Після розширення каналу плідне яйце відокремлюють від стінок матки та видаляють з її порожнини за допо­могою кюретки. Після цього видаляють з порожнини матки децидуальну тканину разом з можливими залишками плідного яйця за допомогою гострої кюретки. Вишкрібання потрібно робити дуже обережно, пам'ята­ючи про можливість поранення розрихленої стінки вагітної матки гос­трим інструментом. Операцію вважають закінченою, коли із порожнини матки видалені всі частини плідного яйця та децидуальна тканина, матка добре скорочена, кровотеча відсутня.

Штучний аборт може проводитися за допомогою апарата для вакуум-екстракації. Початкові етапи операції при цьому (водночас з розширенням цервікального каналу) такі самі, як зазначено раніше. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки до її дна вводять трубу вакуум-аспіратора, після цього протягом 5—8 секунд роблять розрідження до 0,5-0,6 атм за допомогою якого плідне яйце відокремлюється від стінки матки і потрапляє в трубку аспіратора. Цей метод має перевагу перед вишкрібанням. Він потребує меншого розширення цервікального каналу, в порожнину матки вводять меншу кількість інструментів, що відповідно зменшує і кількість ускладнень.Значно зменшується крововтрата. Тривалість операції скорочується до 2—3 хвилин, менше травмується м'язовий шар стінки матки. Операція вакуум-екстракції переноситься жінками значно легше.

Міні-аборт — видалення плідного яйця вакуум-апаратом при за­тримці менструації не більш як на 15—20 днів проводиться в умовах жіночої консультації.

Після операції штучного аборту жінка перебуває в стаціонарі під наглядом медичного персоналу протягом 24—48 годин. Необхідно сте­жити за загальним станом, температурою, виділеннями з статевих шляхів та динамічним скороченням матки. Якщо аборт пройшов без ускладнень, жінка після міні-аборту може бути виписана через 4—б годин. Після цього жінка має перебувати під наглядом лікаря жіночої консультації до першої нормальної менструації.

Пізній штучний аборт проводиться різними методами відповідно до терміну вагітності, загального стану здоров'я вагітної, акушерського анамнезу. Методи поділяються на консервативні та оперативні.

До консервативних належить заоболонкове (екстраовулярне) та інтраамніальне введення лікарських речовин. Одним з найстаріших є метод заоболонкового введення за допомогою катетера глюкози (10%) чи хлориду натрію (5%) з наступним збудженням скорочувальної діяльності матки за допомогою крнтрактильних речовин. Останнім часом метод не використовують, як малоефективний.

Досить поширений метод інтраамніальнрго введення сечовини (30%), гіпертонічного розчину глюкози (40%), гіпертонічного розчину хлориду натрію (20%), граміцидину. Після трансвагінальної або транс-абдомінальної пункції плідного міхура проводиться евакуація 150...250 мл навколоплідних вод і натомісць вводять відповідну кількість одного з названих розчинів. У більшості жінок викидень після цього відбувається в межах 24—36 годин.

За кордоном набув поширення метод переривання пізніх строків вагітності вживанням простагландинового гелю, який вводять в заднє склепіння вапни. Метод найбільш ефективний в другому триместрі вагітності.

Хірургічні методи

1. Вагінальний кесарський розтин роблять у строку вагітності 16—20 тижнів, коли за медичними показаннями треба негайно перервати вагітність (гостра ССН, тяжка форма гестозів тощо) при непідготовлених пологових шляхах.

2. Трансабдоміиальний малий кесарський розтин найчастіше роб­лять при згаданій ситуації в більших строках вагітності, особливо коли є шанс одержати життєздатну дитину, або коли одноразово потрібно провести стерилізацію хворої відповідно до стану її фізичного чи психічного здоров'я.

Ускладнення під час проведення штучних абортів

1. Перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів жінки,

2. Кровотеча.

3. Запальні захворювання.

4. Плацентарний поліп.

5. Загострення запальних процесів внутрішніх статевих органи

6. Вторинне беспліддя.

7. Синехії в порожнині матки.

8. Важкі ускладнення в наступних пологах (прирощення плаценти, шийкова плацента та ін.).

КРОВОТЕЧА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ

Акушерські кровотечі можна класифікувати таким чином.

1. Кровотечі в першій половині вагітності (мимовільний аборт, позаматкова вагітність, пухирцевий занесок, поліпи, ерозії, рак шийки матки).

2. Кровотечі під час другої половини вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, поліпи, ерозії).

3. Кровотечі в пологах (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, акушерський травма­тизм, порушення скоротливої функції матки в III періоді пологів, інтимне прикріплення та істинне прирощення плаценти, а також пору­шення системи зсідання крові).

4. Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (затримка за­лишків плаценти в порожнині матки, гіпотонія матки, травми пологових шляхів, порушення системи зсідання крові).

5. Кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (плацентарний поліп, хоріонепітеліома).

Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежания плаценти (0,2—0,9%).

Причини: хронічний ендометріт, дегенеративні зміни після абортів, рубці та пухлини матки, пізні прояви протеолітічних власти­востей трофобласту.

Класифікація: повне та неповне передлежання плаценти (цент­ральне, бокове і крайове), низьке прикріплення плаценти.

Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 6 см.

Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів при відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.

Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання пла­центи. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.

Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28—29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається фор­мування нижнього сегменту матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та нездатною до скоротливості плаценти.

Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний ха­рактер.

Діагностика базується на даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження, допоміжних методів дослідження.

З результатів зовнішніх методів дослідження враховується тазове передлежання або неправильне положення плода, багатопліддя, високе розміщення передлеглої частини плода, вислуховування дуючого шуму плаценти над лоном.

Внутрішнє акушерське дослідження проводиться лише в умовах розгорнутої операційної.

Допоміжні методи: УЗД, інші радіоізотопний.

Ведення вагітності і пологів

Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі — негайне розродження шляхом кесарського розтину.

При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка зали­шається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції пла­центи шляхом УЗД.

Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесарського розтину в плановому порядку.

Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, при відсутності будь-яких додаткових усклад­нюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно вскрити плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто при наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.

При наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвисіти груз не більш як 400 г.

При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід засто­совувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець непридатні внаслідок надзвичайної ранимості нижнього сегменту.

Третій період пологів ведеться активно з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.

Передчасне відшарування N розмішеної плаценти (0,02 - 0,07%)

Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що викликають склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефріт, цукровий діабет, переношування вагітності, багатоплідця, бага­товоддя та ін.

Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке ско­рочення перерозтягнутої матки.

Варіанти клінічного перебігу