РОЗМІРИ ТАЗА

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий

- Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми гребенями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25—26 см.

- Distantia crisnarum — відстань між найвідаленими точками гре­бенів клубових кісток. 8 середньому вона дорівнює 28—29 см.

- Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стег­нових кісток. Цей розмір дорівнює 30—31 .см.

- Соnjugata externa (зовнішня кон'югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік, ногу, що лежить знизу, згинають в кульшо­вому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець тазоміра ставлять на середину верхньо-зовнішнього краю симфіза, другий кінець прити­скують до надкрижової ямки, яка міститься між остюковим відростком V поперекового хребця і початком середньго крижового гребеня (над- крижова ямка збігається з верхнім кутом поперекового-крижового ром­ба). Зовнішня кон'югата дорівнює 20—21 см. Зовнішня кон'югата має важливе значення, оскільки за нею можна судити про розміри істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати від довжини зовнішньої кон'югзти віднімають 9 см, наприклад: 20—9=11 см. Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфіза до найбільш виступа­ючої точки мису крижа. Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному дослідженні жінки. Введені у вагіну II і III пальці фіксують на верхівці мису, а ребро долоні спирається на нижній край симфіза. Не віднімаючи II пальця, руку, яка перебуває у вагіні, витягують і відміряють тазоміром відстань від верхівки III пальця до точки зіткнення з нижнім краєм симфіза.

Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 12,5—13 см. Виміряти діагональну кон'югату можна не завжди, оскільки при нор­мальних розмірах таза мис не досягається.

Поперечні розміри таза і зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних жінок і роділь.

Дія визначення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати. треба відняти 1,5—2 см (індекс Соловйова). За цим індексом судять про товщину кісток таза і визначають його після вимірювання сантиметровою стрічкою по колу нроменево-зап'ястного суглоба: при колі 15 см — 1.5, 16 см і більше — індекс дорівнює 2.

Якщо при дослідженні жінки виникає підозра на звуження таза, визначають додаткові розміри.

Розміри виходу таза вимірюють у жінки, яка лежить на спині, ноги, зігнуті в кульшових і гомілкових суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота.

- Прямий розмір виходу — відстань від середини нижнього краю симфіза до верхівки крила. Одержаний розмір (11 см) більший за істинний. Для визначення прямого розміру треба відняти 1,5 см (тов­щина тканин).

- Поперечний розмір виходу таза вимірюють сантиметровою стрічкою. Це відстань між внутрішніми поверхнями кульшових горбів. До одержаного розміру треба додати 1,5 см, ураховуючи товщину м'яких тканин.

Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза- 60°.

- Висота симфізу вимірюється при вагіпальному дослідженні і дорівнює 4 см.

- Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою пло­щадку на задній поверхні крижів: верхній кут складає поглиблення між оспоковим відростком V поперекового хребця і початком середньо-крижового гребеня; бокові кути відповідають задньо-верхнім гребеним клу­бових кісток; нижній — верхівка крижів; зверху і ззовні ромб обме­жується виступами великих спинних м'язів, знизу і ззовні — виступами сідничних м'язів. Розміри ромба Міхаеліса 9x10 см.

- Бічна кон'югата дорівнює 14 см. Косі розміри вимірюють для визначення асиметрії таза. Для цього порівнюють відстань між такими точками:

1) Від середини симфізу до задьи) верхнього гребеня клубових кісток справа і зліва; цей розмір дорівнює 17 см;

2) Від передньо-верхнього гребеня однієї сторони до задньо-верх­нього гребеня з протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;

3) Від остюкового відростка V поперекового хребця до передиьо-верхнього гребеня правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.

У симетричному тазі ці парні розміри однакові.

М-ДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ ТА РОДІЛЬ

Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи чотири прийоми зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда).

І прийом—мета - визначити висоту стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода, розміщену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода — більший, але не такий щільний і менше за­округлений, аніж голівка.

ІІ прийом -Мета - визначити положення, вид і позицію нлода.

Положення плода — відношення поздовжньої осі плода до поз­довжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:

1) Поздовжнє — поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються (ось плода — лінія, яка проходить від потилиці до сідниць).

2) Поперечне — поздовжня вісь плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом;

3) Косе — поздовжня ось плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.

Поздовжнє положення плода є нормальним, воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне і косе положення — патологічні (0,5% пологів).

Позиція плода — відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій спинка - повернена ліворуч, при другій — праворуч. Перша позиція трапляється частіше за другу, що пояснюється поворотом матки лівим боком наперед.

Вид позиції — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка повернута наперед — це передній вид позиції, якщо назад — задній.

Руки з дна матки переміщують униз, до рівна пупка, і розміщують на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою і лівою рукою. При поздовжному положенні плода з однієї сторони прома­цується спинка, з протилежної — кінцівки. Другий прийом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус матки та її збудження.

ІІІ прийом - Мета — визначити відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом в таз перебуває голівка плода – пере длежання головне, якщо тазовий кінець — тазове. Головне перєдлежан-ня зустрічається в 96% пологів, тазове — в 35%.

Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами.

Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб 1 валець містився на одному боці, а чотири - на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається,

IV прийом - Мета -виявити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфіза.

Цей прийом дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройшла через площину входу матки, чи великим сег­ментом.

Визначення положення голівки під час пологів

Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передле­жанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).

Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів

Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обстежують IV прийомом Леопольда. Поза перейми при спорожненому сечовому міхурі роділлі акушер долонними поверхнями обох рук, при­тиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою.

Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте і потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз в тому випадку, кому при пальпації IV прийомом Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальця, голівка перебуває великим сегментом у вході н малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у норожншіі таза.

В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження лежить можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.

Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову вертається в первісне поло­ження.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3—4 см вище за інтерспинальиу лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на 3—4 нижче за інтерспинальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче за інтерспинальну лінію, сідничні кості не визначаються, кри­жова западина заповнена голівкою.

Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня поверхня кісткових пізнавальних пунктів важко доступніі для обстеження.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ

Срок вагітності визначають за сукупністю ознак: анамнестичних, об'єктивних даних та лабораторних методів дослідження.

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.

1 Сумнівні ознаки — це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих органів: 1) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення, апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжи, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, табачного диму тощо), легка стомлюваність, сонливість і т.д.; 2) об'єктивні явища — збільшення обводу живота, пігментація шкіри лиця, білої лінії жи­вота, зоннішніх статевих органів і посилення пігментації сосків та на­вколо них, рубці вагітних тощо.

2. Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою біологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вапни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми; підвищення скоротливої здатності матки, визначене при бімануальному дослідженні (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки); позитивні біологічні реакції на вагітність.

Із ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі.

Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, зна­ходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.

Ознака Горвіц-Гегара- при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.

Ознака Піскачека- при вагінальному дослідженні контури дна мат­ки і області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, вибухає значно більше за протилеж­ний. Вся матка виявляється несиметричною.

Ознака Снєгірьова- при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скоро­чуватися і стає більш щільною.

До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГ'Л виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7 — 8-го дня після запліднення, тому лабора­торна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гор­мону, оскільки метод має певний поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак тому, що при такому патологічному стані як хоріонепітеліома також спостерігаються позитивні реакції на ХГЛ. Треба звернути увагу на те, що після переривання вагітності реакції залиша­ються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) - 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу - 5 МЕ/л.

3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування ча­стин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечків); визначення плода за допомогою УЗД; електрокардіографія та фонокардіографія плода.

Розмір матки протягом перших З місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.

При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зва­жаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень, наприклад, вагітність 8-9тижнів.

ВИЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ

А. За першим днем останньої менструації. Припустимий день пологів визначається шляхом додавання 280 днів до першого дня остан­ньої менструації. Зручніше від першого дня останньої менструації відняти 3 місяці і додати 7 днів.

Б. За першим ворушінням плода. У жінок, які народжують вперше, до дати першого ворушіння плода (20 тижнів) додають 20 тижнів (4 календарних міс + 18 днів). У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тижнів) додають 22 тижні (5 календарних місяців + 1 день).

В. За розміром матки (особливо у ранні строки вагітності). Висоту стояння дна матки над доком визначають сантиметровою стрічкою при спорожненому сечовому міхурі.

У різні строки вагітності розмір матки в середньому дорівнює:

4 тижні — розміру курячого яйця;

8 тижнів — розміру жіночого кулака;

12 тижнів- 3 см вище за лоно (з голівку новонародженого);

16 тижнів — 12 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та лоном);

20 тижнів — 16 см вище за лоно (на 2 поперечника пальця нижче пупка);

24 тижні -20 см вище за лоно (на рівні пупка);

28 тижнів - 24 см вище за лоно (на 2—2,5 поперечника пальця вище пупка);

32 тижні — 28 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком);

36 тижнів-32 см вище за лоно (на рівні реберної дуги);

40 тижнів — 32-34 см (посередині відстані між пупком та ме­чоподібним відростком).

Треба звернути увагу на диференціально-діагностичні ознаки 32- і 40-тижневої вагітності.

Слід підкреслити, що висота стояння дна матки теж залежить від розмірів плода, положення його в матці, багатоплідності та інших даних.

У кінці 1-го місяця (4 тижні) зародок у зігнутому стані має довжину 1-1,5 см, плідне яйце — розміром з грецький горіх. За зовнішнім виглядом ще не відрізняється від зародків тварин.

У кінці 2-го місяця (8 тижнів) довжина плода становить 2-2,5 см, голівка ще дуже велика відносно тулуба, кінцівки характерно розчленовані, зародок має Людин подібний вигляд.

У кінці 3-го місяця (12 тижнів) довжина плода 9-10 см, маса – 20- 25 г. Плод набуває зовнішнє людського обрису, починають диференціюватися зовнішні статеві органи.

У кінці 4-го міс (16 тижнів) довжина плода становить 15-17 см, маса — 120 г, стать виразно розрізнюється.

У 5 місяців (20 тижнів) довжина плода 25—26 см, маса — 280 г. Голова порівняно з тулубом залишається великою, на ній з'являється волосся і пушок по всьому тілі. Починає відкладатися підшкірний жир. Плід, народжений живим, здатен робити поверхові дихальні рухи, проте не життєздатний, ознаки життя швидко згасають.

У кінці 6-го місяця (24 тижні) довжина плода становить 28-30 см, маса — 680 г. Кількість підшкірного жиру збільшується, пушок по всьому тілі виявляється добре. Шкіра вкрита сироподібним мастилом. Плід, народжений у цьому періоді живим, дихає і ворушить кінцівками, але швидко гине.

У 7 місяців (28 тижнів) довжина плода 35-36 см, маса 750-1000 г. Шкіра тонка червона, підшкірна жирова клітковина ледве виражена, внаслідок чого плід має старечий вигляд. Плід, народжений живим, рухається, дихає і слабко пищить. Деякі з таких плодів при належному догляді можуть вижити.

У 8 місяців (32 тижні) довжина плода 40—42 см, маса — 1500 г. і більше. Шкіра вкрита рясним пушком, підшкірна жирова клітковина виражена слабко, внаслідок чого шкіра має рожевий колір. Зінична перетинка відсутня. Обличчя плода зморщене. Плід життєздатний. .

В 9 місяців (36 тижнів) довжина плода 45-46 см, маса — близько 2500 г. Підшкірна клітковина виражена добре, за зовнішнім виглядом плід мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені в цьому віці добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди і, як правило, залишаються живими.

В 10 місяців (40 тижнів) довжина плода досягає 50-52 см, маса 3000-3500 г. Новонароджений вважається стиглим плодом і цілком життєздатний. ,

Існує взаємозв'язок між довжиною плода і строком вагітності. За формулою Ф.Н.Гаазе, кількість лунних місяців до 5 місяців вагітності, піднесена до квадрата, дорівнює довжині плода в сантиметрах, кількість лунних місяців після 5 місяців вагітності, помножена на 5, дорівнює довжині плода в сантиметрах.

Г. За формулою Скульського: X=(L*2)-5/5

де х — припустимий строк вагітності; L — довжина плода в матці при вимірюванні тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 в чисельнику — товщина стінки матки; 5 в знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазе).

Д. За ф-лою І.Ф.Жорданіа:.X=L+C ,

де х -.строк вагітності, тижні; L — довжина плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобно-потиличний розмір.

Е. В зв'язку з тим, що в Україні допологова відпустка надається в 30тижнів вагітності, саме цей строк має бути найточніше визначений лікарем жіночої консультації.В районах, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС, допологова відпустка надається в 28 тижнів вагітності. Ознаки, характерні для вагітності 30 тижнів

висота стояння дна матки, см 26-28 . обвід живота, см 80-85

прямий розмір голівки, см- 9

довжина плода, см 37-38

форма пупка вагітної-втягнутий

Ж. Ультразвукове дослідження дозволяє з точністю визначити строк вагітності за БПР голівки, діаметром грудної клітки, довжиною і обводом стегна, куприко-тім'яним розміром.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ТА ЗАДНЬОМУ ВИДАХ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

Особливості в положенні голівки плода при потиличному передлежанні: