Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвоночника
При малых сроках от момента травмы (от нескольких часов до 2-5 дней) операцию выполняли в объеме задней непрямой репозиции и стабилизации многоопорной металлоконструкцией с опорой на интактные тела позвонков в сочетании с задним локальным спондилодезом. При взрывном переломе тела одного позвонка осуществляли транспедикулярную фиксацию в пределах двух смежных позвоночно-двигательных сегментов с опорой на соседние интактные позвонки, непрямую репозицию тела сломанного позвонка. Завершали операцию формированием заднего локального спондилодеза вдоль металлоконструкции (рис. 10).
А
Б
Рис. 10. Рентгенограммы пациента К. 16 лет. Взрывной перелом L1
А – КТ до операции; Б – после задней непрямой репозиции, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза
При переломах двух и более смежных позвонков устанавливали более протяженную фиксацию с опорой на интактные тела позвонков относительно травмированных. При многоуровневых повреждениях (травма двух и более позвонков, находящихся друг от друга на расстоянии минимум двух позвоночно-двигательных сегментов), использовали раздельную фиксацию каждой зоны, сохраняя подвижный сегмент между ними (рис. 11, 12).
А
Б
Рис. 11. Рентгенограммы пациента С. 16 лет Взрывной перелом L1, L4, L5
А – до операции; Б – после транспедикулярной репозиции и фиксации Th12-L2, L3-S1 и заднего локального спондилодеза
А Б
В Г
Рис. 12. КТ и рентгенограммы пациента А. 15 лет.
Взрывной перелом Th9, Th12. Компрессионный перелом Th10. А, Б – КТ до операции; В, Г – рентгенограмма после дорсальной непрямой репозиции, фиксации и заднего локального спондилодеза
Осуществляя такое планирование и установку опорных элементов конструкции, мы оставляли свободный межпозвонковый диск между двумя спинальными системами для сохранения подвижности в этой зоне позвоночника в первое время после хирургического вмешательства. Выбирая такой тактический вариант оперативного лечения, мы предполагали, что через несколько лет возникнут дегенеративные изменения на уровне этого диска, но выигрывали в сохранении движений в сегменте в течение нескольких лет после операции.
У некоторых пациентов при множественных взрывных переломах смежных позвонков кроме опорных элементов в интактных позвонках устанавливали промежуточные транспедикулярные винты в тела поврежденных позвонков с одной стороны. Установку промежуточных винтов осуществляли при локальной посттравматической кифотической деформации величиной более 25-30 градусов. Такая тактика позволяла в ходе операции добиться практически полной репозиции и восстановления высоты тел поврежденных позвонков и способствовала равномерному распределению нагрузки вдоль металлоконструкции (рис. 13). В данном наблюдении не удалось установить промежуточный транспедикулярный винт в тело L2 позвонка по техническим причинам в связи с значительным повреждением задней опорной колонны и отсутствием анатомических ориентиров для проведения опорного элемента. При наличии показаний к передней реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента одностороннее положение винтов не препятствовало этой процедуре.
А Б В
Г Д Е
Рис. 13. Рентгенограммы и КТ пациента П. 15 лет.
Взрывной перелом L1, L2. А, Б, В – до операции; Г, Д, Е – после дорсальной непрямой репозиции, стабилизации с промежуточным опорным элементом и заднего локального спондилодеза
Необходимость проведения передней реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из переднебокового доступа (fusion 3600), после выполненной задней непрямой репозиции и фиксации была обусловлена степенью разрушения тела позвонка, смещением его отломков и величиной коррекции посттравматического кифоза, согласно бальной оценке Load Sharing classification (рис. 14 А - Е).
А Б
В Г
Д Е
Рис. 14. КТ и рентгенограммы пациента А. 15 лет.
Взрывной перелом Th9, Th12. Компрессионный перелом Th10. А, Б – КТ до операции; В, Г – рентгенограмма после дорсальной непрямой репозиции, фиксации и заднего локального спондилодеза; Д, Е – рентгенограмма через 2 года после передней реконструкции на уровне Th9 pyramesh в сочетании с костной пластикой
При сгибательно-дистракционном повреждении выполняли фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с частичной резекцией дугоотростчатых суставов с целью лучшей адаптации задних костных структур при репозиции и задний локальный спондилодез (рис. 15).
А
Б
Рис. 15. Рентгенограммы пациентки А. 17 лет. Сгибательно-дистракционное повреждение Th12. А – КТ до операции; Б – через 4 года после задней непрямой репозиции, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза
Все операции завершали созданием заднего локального спондилодеза аутокостью вдоль конструкции с дренированием операционной раны по Редону на двое суток. Выполненное хирургическое вмешательство в ранние сроки от момента повреждения позволяло осуществить репозицию костных отломков тела сломанного позвонка, создать условия для его консолидации и приступить к реабилитации пациента в ближайшие сроки.
После операции пациентов ставили на ноги на 5-7 сутки и выписывали на амбулаторное лечение в фиксирующем корсете на 10-14 день после хирургического вмешательства.
При поздних сроках от момента повреждения (более 3-4 недель) хирургическое вмешательство выполняли одномоментно из двух доступов: первым этапом из дорсального доступа устанавливали многоопорную конструкции с опорой на интактные тела позвонков в сочетании с задним локальным спондилодезом, вторым - из переднебокового доступа выполняли реконструкцию передней и средней колонн позвоночника путем дискэктомии на уровне перелома, удаления костных отломков тела позвонка и расклинивающего корпородеза аутокостью. Такая последовательность хирургического вмешательства объяснялась наличием фиброза в зоне повреждения и невозможностью осуществить адекватную репозицию только из дорсального доступа (рис. 16). Больных ставили на ноги через 10-12 дней после операции и выписывали на амбулаторное лечение в фиксирующем корсете на 16-18 день после хирургического вмешательства.
А
Б
Рис. 16. Рентгенограммы пациентки М. 15 лет. Последствия взрывного перелома L1, радикулярный синдром. А – до операции, Б – после задней непрямой репозиции, фиксации и спондилодеза в сочетании с дискэктомией и расклинивающим корпородезом аутокостью из переднебокового доступа
Через 1-1,5 месяца после оперативного лечения больным разрешали дозированно сидеть, постепенно увеличивая это время. Через 1,5-2 месяца после хирургического вмешательства пациентам назначали лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц спины, брюшного пресса и плечевого пояса. Выполняли массаж конечностей и разрешали приступать к занятиям в школе. Рентгенологический контроль поврежденного отдела позвоночника осуществляли в двух проекциях 1 раз в шесть месяцев в течение первого года после операции. По снимкам оценивали правильность стояние элементов металлоконструкции, выраженность костного блока в зоне вмешательства и степень консолидации перелома травмированного позвонка. Через 1 год после травмы снимали фиксирующий корсет. В последующем рентгенограммы выполняли 1 раз в год. Наблюдение за пациентами продолжали до 18 лет.
Эффективность лечения
Эффективность хирургического лечения основана на оценке многолетнего опыта оказания неотложной хирургической помощи 112 пациентам в возрасте от 3 до 17 лет с нестабильными повреждениями позвоночника. Срок наблюдения составил от 1 года до 10 лет. Критериями оценки результатов хирургического лечения являлись: у пациентов в остром периоде от момента травмы - купирование болевого синдрома, восстановление высоты тела поврежденного позвонка и его консолидация, воссоздание анатомии позвоночного канала, восстановление физиологических профилей травмированного сегмента. У больных с застарелыми повреждениями – купирование болевого синдрома, ликвидация посттравматической деформации, восстановление анатомии позвоночного канала и стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.
Хирургическое лечение на ранних сроках от момента травмы только из дорсального доступа позволило купировать болевой синдром на 2-3 сутки после операции у всех пациентов. Выполненная операция позволила восстановить высоту тела позвонка, воссоздать нормальную анатомию позвоночного канала, восстановить физиологический фронтальный и сагиттальный профили в поврежденном сегменте позвоночника в 94% наблюдений и стабилизировать поврежденный сегмент. Выполненное хирургическое вмешательство из заднего доступа позволило достигнуть полноценной репозиции и создать условия для консолидации перелома позвонка у 88% больных. У этой группы пациентов не пришлось прибегать ко второму этапу операции – передней реконструкции тела сломанного позвонка. У всех больных была достигнута жесткая фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Дестабилизации металлоконструкции не отмечалось ни в одном наблюдении.
У всех больных с застарелыми повреждениями был ликвидирован болевой синдром и посттравматическая кифотическая и сколиотическая деформация позвоночно-двигательного сегмента. В результате операции восстановлена анатомия позвоночного канала, выполнена реконструкция передней и средней колонн сломанного позвонка и стабилизирован поврежденный сегмент в физиологически выгодной позиции травмированного отдела позвоночника у всех пациентов с застарелыми нестабильными переломами.
Заключение
При нестабильных переломах тел позвонков у детей должен дифференцированно выбираться вариант лечения, соответствующий характеру повреждения и срокам, прошедшим от момента травмы. При тактическом планировании хирургического вмешательства и проведении опорных элементов металлоконструкции необходимо учитывать количество поврежденных позвонков, их расположение, а так же степень и выраженность костных повреждений. На наш взгляд, оптимальным является оперативное лечение таких повреждений в первые часы и дни от момента травмы. Активная ранняя хирургическая тактика, при ее сравнительно небольшой травматичности, позволяет ликвидировать болевой синдром и нестабильность позвоночника, восстановить анатомию позвоночного канала и сагиттальный профиль поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, во много раз сократить сроки пребывания пациента в стационаре, уменьшить период реабилитации и вернуть ребенка к обычному образу жизни.
При наличии угрожающих жизни ребенка сочетанных повреждений, операция может быть проведена после стабилизации состояния, но не позднее 7-10 дня от момента травмы. В более поздние сроки от момента травмы выполнение вмешательства только в объеме задней инструментальной фиксации на фоне значительных фиброзных изменений в зоне повреждения вряд ли обеспечит решение всех лечебных задач, что заставляет в этих случаях осуществлять более обширные и травматичные операции из комбинированных доступов.