Лучевая диагностика

Диагностика повреждений позвоночника основывается на данных анамнеза и клинической картины заболевания. Базовым методом в диагностике повреждений позвоночника является рентгенография травмированного отдела позвоночника в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), при этом снимок центрируется в зоне предполагаемого повреждения. Рентгенограммы выполняют в положении лежа. На снимках оценивают форму, контуры тела и структуру костных балок позвонка.

Абсолютными признаками компрессионного перелома являются клиновидность тела позвонка, его компрессия и ступенеобразная неровность замыкательной пластинки. Наравне с изменением высоты тела позвонка увеличивается высота межпозвонковых дисков в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте.

При компрессионных переломах кроме изменений формы тел позвонков могут выявляться и другие рентгенологические симптомы:

• патологический носовидный выступ вентральной части позвонка.

• расширение тени тела позвонка в передне-заднем направлении.

• уплотнение структуры тела позвонка и замыкательной пластинки.

• деформация замыкательной пластинки.

• асимметричное расположение сосудистой щели в теле позвонка.

• отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных позвонков.

Величина компрессии (К) тела позвонка определяется отношением высоты его переднего отдела (h) к высоте его заднего отдела (H) (рис. 1). К=h/H*100%.

H

h

Рис. 1. Определение величины компрессии тела позвонка

При отсутствии четких рентгенологических признаков компрессионного перелома на снимках, по экстренным показаниям рациональнее выполнить рентгеновскую томограмму травмированного отдела позвоночника в боковой проекции с центрацией на область поврежденного позвонка.

При сохранении сомнений в правильности поставленного диагноза всем пациентам необходимо выполнять МРТ поврежденного отдела позвоночника. Усиление сигнала позвонков на МРТ говорит о нарушении кровообращения в костной ткани в результате травмы и отеке костного мозга. Такие изменения тел позвонков без их компрессии или клиновидности на рентгенограммах расценивается как контузия тела позвонка, а пациент лечиться с диагнозом “ушиб спины”. Наличие клиновидности или компрессии позвонков при отсутствии изменения сигнала от тела позвонка на МРТ свидетельствовало о диспластической причине рентгенологических изменений.

Алгоритм диагностики КПП

Острая травма

Есть жалобы нет жалоб есть жалобы

Есть клиника есть клиника нет клиники

Рентген подозрение на перелом Рентген, МРТ (КТ)

четкая картина МРТ

свечение тела свечение тела

с клиновидностью без клиновидности

КПП контузия тела

лечение ушиб спины

При переломах позвоночника, сопровождающихся механической нестабильностью без неврологического дефицита для уточнения характера костных повреждений выполняют КТ травмированного сегмента. При переломах с неврологическими нарушениями для оценки состояния спинного мозга и его элементов, дискового аппарата и ликвородинамики проводят МРТ исследование.

Признаком взрывных переломов, выявляемых при обзорной рентгенографии, является увеличение интерпедикулярного расстояния на прямой рентгенограмме (рис. 2А), увеличение переднезаднего размера тела позвонка - на боковой (рис. 2Б) и локальная кифотическая деформация в зоне перелома.

А Б

Рис. 2. Рентгенологические признаки взрывного перелома тела позвонка

Признаками сгибательно-дистракционного повреждения является увеличение расстояния между соседними остистыми отростками на прямой и боковой рентгенограмме (рис. 3А) и локальный кифоз (рис. 3Б).

А Б

Рис. 3. Рентгенологические признаки сгибательно-дистракционного повреждения

Для переломо-вывихов характерно повреждение всех трех колонн позвоночника с выраженной деформацией и нарушением контуров позвоночного канала, наличием смещений позвонков на уровне травмированного позвоночно-двигательного сегмента (рис. 4 А, Б).

А Б

Рис.4. Рентгенологические признаки переломо-вывиха

А, Б – выраженная деформация и смещение на уровне травмированного позвоночно-двигательного сегмента L2-L3

Данные компьютерной томографии используются для уточнения характера костных повреждений тела позвонка, а также оценки состояния костных структур задней колонны. Признаками взрывного перелома являются:

• наличие повреждения средней колонны (рис. 5А)

• наличие фрагментов тела позвонка в позвоночном канале (рис. 5Б)

• сужение переднезаднего размера позвоночного канала (рис. 5В)

Перечисленные признаки могут встречаться как по отдельности, так и вместе. Выполнение компьютерной томографии наиболее целесообразно при взрывных и компрессионных переломах позвонков.

Б

А

В

Рис. 5. КТ признаки взрывного перелома тела позвонка

При переломо-вывихах по данным КТ отмечается повреждение всех трех колонн позвонка, смещение и дослокация тел позвонков в зоне травмы, нарушение анатомии и целостности позвоночного канала.

Рис. 6. КТ признаки переломо-вывиха

Магнитно-резонансная томография выполняется для визуализации спинного мозга и определения вертебро-спинального конфликта. По данным МРТ оценивают состояние и компрессию спинного мозга и его элементов, стеноза позвоночного канала, уровень и протяженность сдавления дурального мешка, гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также состояние связочно-мышечного и дискового аппаратов.

Для взрывных переломов тел позвонков с неврологическими нарушениями характерно наличие сужения позвоночного канала отломками тела позвонка, которые приводят к компрессии и сдавлению спинного мозга и его элементов, и возможное повреждение дискового аппарата. При взрывных переломах на МРТ имеются признаки ушиба спинного мозга в зоне повреждения, что выражается в картине его отека и появления участков изменения сигнала в местах кровоизлияния. Контур переднего отдела субарахноидального пространства при этом значительно сужается или исчезает полностью (рис. 7).

А

В

Б

Рис. 7. МРТ признаки взрывного перелома

А – участок “свечения” в зоне ушиба спинного мозга; Б - деформация и стеноз позвоночного канала; В – сужение субарахноидального пространства

Спинной мозг при сгибательно-дистракционных (seat-belt) повреждениях, как правило, не травмирован, имеется деформация позвоночного канала без стеноза; повреждение заднего связочно-мышечного комплекса и дискового аппарата за счет дистракционного механизма травмы (рис. 8). На МРТ срезах в спинном мозге могут быть выявлены ишемические нарушения, являющиеся причиной возможных неврологических расстройств.

А

Рис. 8. МРТ признаки сгибательно-дистракционного (seat-belt) повреждения

А - зона “свечения” заднего связочно-мышечного комплекса и деформация позвоночного канала на этом уровне

МРТ исследование при переломо-вывихах позволяет визуализировать повреждение спинного мозга и его элементов (ушиб или разрыв); стеноз позвоночного канала, компрессию дурального мешка, спинного мозга и его корешков; гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также нарушение целостности дискового и связочно-мышечного аппарата (рис. 9). Для переломо-вывихов характерны все перечисленные ранее “лучевые” признаки, встречающиеся при неврологических нарушениях.

А

Б

Рис. 9. МРТ признаки переломо-вывиха

А – деформация и стеноз позвоночного канала

Б – усиление сигнала спинного мозга в результате его сдавления или отека