3. Сгибательно-дистракционное повреждение (повреждение по типу ремней безопасности, seat-belt повреждение)
Механизм повреждения - резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего сегментов позвоночника при фиксированном центральном отделе. Зона повреждения – средняя и задняя колонны позвонков, возможно повреждения передней. Эти повреждения являются механически нестабильными. Различают следующие варианты повреждений: А – одноуровневое чрезпозвоночное повреждение. В – одноуровневое с повреждение заднего связочного аппарата. С – двухуровневое костное повреждение средней колонны. D – двухуровневое повреждение с переломом дуги и дискового аппарата.
А В
Одноуровневые повреждения
C D
Двухуровневые повреждения
Рис. 3. Варианты сгибательно-дистракционных повреждений по F.Denis
А – одноуровневое костное повреждение (перелом Chance),
В – одноуровневое лигаментозное повреждение,
С - двухуровневое чрезкостное повреждение,
Д - двухуровневое повреждение связочного аппарата средней колонны.
Переломо-вывихи.
Механизм – комбинированное действие сил (компрессия, ротация, сгибание, растяжение). При этих переломах страдают все три колонны позвонка. Переломовывихи - это и неврологически, и механически нестабильные повреждения. Различают следующие варианты: А – сгибательно-ротационный переломо-вывих (сохраняются нормальные взаимоотношения в одном дугоотросчатом суставе). В – срезающий разгибательный переломо-вывих. С – сгибательно-дистракционный с двусторонним вывихом.
А
Б
Ротационно-сгибательный переломо-вывих типа А.
А – через кость, Б – через диск
А Б
Срезающий разгибательный переломо-вывих типа В.
А – передний, Б – задний
Сгибательно-дистракционный переломо-вывих типа С
Клиническая картина повреждений позвоночника
Характер жалоб во многом обусловлен локализацией повреждения. После травмы практически все дети жалуются на боли в области перелома. Особенностью детского возраста является то, что при незначительном повреждении жалобы могут быть выраженными, а при тяжелых травматических повреждениях стертыми и неопределенными. Повреждение верхнегрудного отдела позвоночника сопровождается болями в проекции остистых отростков и ограничением движения в шейном отделе. Боли в среднегрудном отделе позвоночника могут сочетаться с болями в грудной клетке и при глубоком вдохе. Травму позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника иногда сопровождают выраженные боли в животе без четкой локализации.
У многих пациентов сразу после травмы возникает кратковременное апноэ. Однако, апноэ не является патогномоничным симптомом компрессионного перелома позвонка, оно возникает рефлекторно в ответ на боль, ушиб грудной клетки или позвоночника.
Все пациенты с травмой позвоночника на догоспитальном этапе должны транспортироваться на носилках с обязательной фиксацией поврежденного отдела позвоночника.
При поступлении в стационар осмотр больного с травмой позвоночника нужно проводить в положении пациента лежа. При визуальном осмотре спины и паравертебральных областей обращают внимание на гематомы, ссадины в зоне поврежденных позвонков. При повреждении позвонков грудного отдела отмечают усиление физиологического кифоза, при переломе поясничных позвонков – сглаженность лордоза. При осмотре следует обращать внимание на проявления мезенхимальной недостаточности у пациента - гипермобильность суставов, телеангиоэктазии в паравертебральных областях и другие, учитывая тот факт, что у таких детей повреждения позвонков возникают даже при незначительной травме.
В положении пациента на спине отмечаются провоцируемые боли в зоне повреждения, возникающие при сгибании головы вперед - при травме позвонков грудного отдела позвоночника, при поднятии выпрямленных ног вверх - при повреждении позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника.
После внешнего осмотра переходят к мануальному исследованию. Пальпацию начинают с паравертебральной области, которая при компрессионном переломе позвонка, как правило, является безболезненной, за исключением наблюдений, которые сопровождаются повреждением задних структур позвоночника. Пальпацию остистых отростков позвонков начинают с безболезненной зоны позвоночника и выполняют в положении пациента на животе с вытянутыми вдоль туловища руками. У всех пациентов отмечалась болезненность травмированного позвоночно-двигательного сегмента. Это обследование необходимо повторить несколько раз для более точной локализации поврежденного отдела. Для исключения повреждений связочного аппарата необходимо пальпировать не только остистые отростки позвонков, но и межостные промежутки.
Если при пальпации не удалось четко локализовать поврежденные позвонки, переходят к перкуссии остистых отростков в положении больного на боку. Перкуссию осуществляют медленно, несколько раз ударяя по остистому отростку, выдерживают паузу, для того чтобы пациент мог самостоятельно осознать и почувствовать имеющиеся изменения.
У ряда пациентов отмечается положительный симптом напряженной ротации. При компрессионном переломе тел позвонков имеется болезненность при ротационных движениях туловища. Ротационные движения проверяют отдельно в грудном отделе при фиксированном поясничном отделе и поясничном отделе при фиксированном грудном. Поясничный отдел фиксируется следующим образом: врач становится лицом к пациенту, кладет предплечья ему на гребни подвздошных костей, а кисти на боковые поверхности нижних ребер, фиксируя пальцы рук на остистых отростках позвонков. Грудной отдел фиксируется следующим образом: врач становится лицом к больному, кладет предплечья ему на боковые поверхности грудной клетки, а кисти на воротниковую зону, фиксируя пальцы рук на остистых отростках верхнегрудных и шейных позвонков.
Заканчивают исследование определением осевых нагрузок на позвоночник. Осевые нагрузки определяются только в положении ребенка лежа. При травме грудных позвонков выполняется надавливание на теменные бугры, при повреждении поясничных позвонков - поколачивание по пяточным областям.
При тяжелой травме позвоночника (взрывные переломы, сгибательно-дистракционные повреждения, переломовывихи) выражена деформация позвоночника в зоне перелома. Мануальное исследование зоны перелома и попытка осуществить движения вызывает резкую болезненность.
ОСОБЕННОСТИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА
У ДЕТЕЙ
Одной из особенностей переломов тел позвонков у детей является отсутствие четкой взаимосвязи между обстоятельством травмы и характером перелома. Даже минимальная травма позвоночника может приводить к компрессии тела позвонка.
Очередной отличительной особенностью КПП у детей является повреждение тел нескольких позвонков либо смежных, либо через 1-2 сегмента.
В возрасте 5-7 лет чаще возникает снижение высоты передней и средней колонн тела позвонка с минимальной клиновидной деформацией. Связано это с анатомо-физиологическими особенностями балочной структуры тела позвонка.
Нередко компрессия тела позвонка сопровождается повреждением (ушибом или растяжением) связочного аппарата задних структур позвонка. У части пациентов клиническая картина повреждения связочного аппарата симулирует компрессионный перелом, а при наличии незначительной естественной клиновидности тел на вершине физиологического кифоза вызывает значительные трудности диагностики.
Наиболее частой локализацией компрессионных переломов у детей является среднегрудной отдел. Это принципиально отличается от взрослых пациентов, у которых на первом месте по частоте встречаемости находятся переломы тел позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника.
Отдельно следует обратить внимание на группу больных с диспластическими, дизонтогенетическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Эти изменения являются своеобразным фоном для возникновения повреждения позвоночника. Выпрямленный поясничный лордоз или усиленный грудной кифоз нарушают нормальную биомеханику позвоночника, что является предрасполагающими факторами для возникновения компрессионного перелома позвонка.