Для девочек:

9. 10 лет рост костей таза, округление ягодиц, незначительное при- поднятие сосков молочных желез.

10. 11 лет - куполообразное приподнятие грудной железы (стадия “бу­тона”), появление волос на лобке.

11. 12 лет - увеличение наружных гениталий, изменение эпителия вла­галища,

12. 13 лет - развитие железистой ткани грудных желез и прилегающих к около сосковому кружку участков, пигментация сосков, появление пер­вых менструаций.

13. 14 лет - рост волос в подмышечных впадинах, нерегулярные мен­струации.

14. 15 лет - изменение формы ягодиц и таза.

15. 16 лет - появление угрей, регулярные менструации.

16. 17 лет - остановка роста скелета.

Для мальчиков:

10. 11 лет - начало роста яичек и полового члена (табл.1).

11. 12 лет - увеличение простаты, рост гортани.

12. 13 лет - значительный рост яичек и полового члена, рост волос на лобке женского типа.

13. 14 лет - быстрый рост яичек и полового члена, узлообразное уп­лотнение около сосковой области, начало изменения голоса.

14. 15 лет - рост волос в подмышечных впадинах, дальнейшее изме­нение голоса, появление волос на лице, пигментация мошонки, первая эя­куляция.

15. 16 лет - созревание сперматозоидов.

16. 17 лет - оволосение лобка по мужскому типу, рост волос по всему телу, появление сперматозоидов.

17. 21 год - остановка роста скелета.

Целый ряд признаков полового созревания совпадает дня девочек и мальчиков. Это относится к ускорению роста, появлению оволосения на лобке и подмышечных впадинах, снижение тембра голоса. Эта общность связана с зависимостью перечисленных признаков от увеличения активно­сти надпочечников, повышенной продукции ими андрогенов. Другие при­знаки являются полово специфическими и зависят уже от выработки спе­цифических половых гормонов.

Выделяют три фазы полового созревания:

1. препубертатную (2-3 года, непосредственно предшествующую пер­вым признакам полового созревания - увеличению яичек, началу лобково­го оволосения у мальчиков, набуханию и легкой болезненности молочных желез у девочек);

2. собственно пубертатную (от появления первых признаков полового созревания до первых поллюций( непроизвольное семяизвержение) у мальчиков и первой менструации у де­вочек);

3. постпубертатную (от поллюций и менархе до появления так назы­ваемых юношеских угрей и начала оволосения лица у мальчиков).

3.2. Оценка половой зрелости.

Критерии наступления половой зрелости:

1. У девочек

• конфигурация молочных желез (Ма);

• характер и степень выраженности оволосения на лобке (Р);

• характер и степень выраженности оволосения в подмышечной впадине (Лх);

• становление менструальной функции (Ме).

2. У мальчиков

• размеры наружных половых органов, характер оволосения на лобке (Р);

• подмышечной впадины (Ах);

• рост щитовидного хряща (Ь);

• изменение тембра голоса (V);

• оволосение лица (Р).

Выделяют пять стадий полового созревания (по Таппег ]. М., 1962): I - соответствует препубертатному периоду, а V - состоянию взрослого че­ловека. Стадию полового созревания (СПС) определяют по выраженно­сти вторичных половых признаков, обычно достаточно провести простой осмотр.

Динамика оволосения на лобке у мальчиков и девочек в зависимо­сти от СПС представлена на рисунке 7, последовательность развития молочных желез у девочек - на рисунке &. Для девочек и мальчиков вто­ричные половые признаки оцениваются в баллах с учетом стадии разви­тия.

длины тела мальчиков бывает не ранее, чем разовьются наружные половые органы, тогда как у девочек скорость роста обычно максимальна, когда развились соски и ареолы, но до развития самих грудных желез.

С 10 лет в яичках начинается усиленное размножение сперматогоний. Сперматогенез устанавливается в период от 12 до 16 лет. Первые сперма­тозоиды обнаруживаются в канальцах в 16 лет.

Увеличение яичек предшествует другим признакам полового созрева­ния, оно начинается в возрасте около 11 лег. Этот возраст можно рассмат­ривать как начальный этап полового созревания для живущих в средних широтах.

Учитывая определенную трудность в объективной оценке размеров яичек, Таннер (1995) предложил при определении СПС опираться на сово­купность показателей андрогенной активности, включая вторичные поло­вые признаки, и к начальной стадии пубертата отнести появление оволо­сения на лобке.

Таким образом, начало пубертатного периода у мальчиков по клини­ческим проявлениям следует отнести к возрасту от 11 до 13 лет. Появле­ние вторичных половых признаков отстает от начального увеличения на­ружных половых органов приблизительно на один год. Волосы у основа­ния полового члена или на лобке появляются в среднем в 12,8 года (с ин­тервалом от 11 лет до 14 лег 11 мес.). Затем последовательно появляются другие признаки полового созревания - мутация голоса, увеличения хря­щевой гортани, угри, рост волос на лице, в подмышечных впадинах. К 15,5 годам у большинства подростков оволосение лобка приобретает мужской вид.

Темп полового созревания.

Темп полового созревания - это промежуток времени от момента по­явления первых вторичных половых признаков до полного завершения их формирования.

• Средний темп - все вторичные признаки формируются в течение 2 - 2,5 лет.

• Ускоренный темп - все вторичные признаки формируются менее чем за 2 года.

• Замедленный теми - формирование вторичных половых признаков в течение 5 лет и более.

Оценка полового развития детей.

Врачебный контроль за течением процесса полового созревания, пре­жде всего, включает в себя оценку половой формулы, которая отражает последовательность появления вторичных половых признаков и степень их выраженности.

Задержка полового развития

Задержка полового развития ( ЗПР ) - это симптомокомплекс, возникающий в результате абсолютной, редко относительной, недостаточности отдельных звеньев системы гонадостата и проявляющийся клиническими * признаками дефицита периферических гормонов ( половых стероидов ) в возрасте полового созревания.

Задержка появления признаков полового созревания может не счи­таться проявлением заболевания, если оно носит семейный наследствен­ный характер и сроки начала созревания отодвинуты для мальчиков не бо­лее, чем до 14 лет, а для девочек - до 12,5 -13 лет.

Если у девочек в возрасте 13 лет отсутствует увеличение молочных желез или после начала пубертатных изменений до наступления месячных проходит более 5 лет, можно говорить о задержке полового созревания.

Если пубертатного увеличения яичек не обнаруживается у подростка в возрасте 13,5 - 14 лет или у мальчиков стадия (СПС) III не наступает в течение 4-х лет после начала II стадии, можно говорить о задержке поло­вого созревания.

К простой ЗПР относится общая задержка роста и развития вследст­вие плохого питания, длительно текущих или многократных общих забо­леваний ребёнка. Все остальные формы ЗПР определяются либо патологи­ей самих половых желёз, либо нарушением их регуляции со стороны ги­пофиза и гипоталамуса.

Патологическим проявлением ЗПР следует считать отсутствие всех вторичных половых признаков у девочек 14 лет и старше, а также отсутст­вие в анамнезе спонтанных менструаций у девушки старше 15,5 лет даже при наличии других ВПП.(вторичные половые признаки) У мальчиков следует заподозрить ЗПР, если ВПП полностью отсутствуют в 15 лет. Также о ЗПС следует говорить, если половое развитие у подростков не завершается в течение 5 лет.

При выявлении у ребенка изменения темпа и сроков полового созре­вания он подлежит обязательному углубленному обследованию детскими гинекологами и эндокринологом.

Преждевременное половое развитие.

Наиболее ранней границей появления признаков полового созревания можно считать для девочек возраст около 8 - 8,5 лет, для мальчиков - 10 -10,5 лет. Если имеет место более раннее начало, то ребенок подлежит спе­циальному эндокринологическому исследованию.

У девочек активация гонадной функции часто носит кратковремен­ный функциональный характер и обусловлена нестабильностью процессов подавления гипоталамо-гипофизарной активности в период детства. Реже процесс полового созревания имеет прогрессирующее течение и является следствием выраженных нарушений гипоталамо-гипофизарно-гонадной и надпочечниковой систем.

Выделяют истинные, или центральные, формы заболевания, и лож­ные, периферические, формы, обусловленные преждевременной секреци­ей половых гормонов опухолями половых желёз или надпочечниками. При этом половое развитие обладает всеми характеристиками прогресси­рующего пубертата: ускоряется скорость роста и костного созревания, отражающие системное влияние половых стероидов на организм. Клини­ческие варианты ППР, обладающие данным комплексом признаков, опре­деляются как полная форма ППР. Помимо этого выделяются так называе­мые неполные формы ППР, характеризующиеся изолированным увеличе­нием молочных желёз (телархе), изолированным развитием вторичного оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (пубархе, адренархе) (рис. 9 и 10).

Изосексуальное преждевременное половое развитие — это раннее (у девочек младше 8 лет и у мальчиков младше 10 лет) появление вторичных половых признаков, соответствующих полу ребенка, с преждевременным достижением половой зрелости и закрытием эпифизарных зон роста. Преждевременное половое развитие значительно чаще встречается у дево­чек, чем у мальчиков. У мальчиков оно, как правило, бывает семейным или обусловленным заболеваниями ЦНС, гормоносекретирующими опухоля­ми, врожденной гиперплазией надпочечников. Вирилизация у девочек и феминизация у мальчиков требуют обследования.

Неполное (частичное) преждевременное развитие. Подразумевает преждевременное появление отдельных вторичных половых признаков в отсутствие остальных встречается не так уж редко; чаще всего к ним от­носятся развитие молочных желез и рост волос на лобке и в подмышечных впадинах.

Преждевременное телархе (изолированное развитие молочных же­лез). Этот термин используется по отношению к девочкам, у которых мо­лочные железы начинают формироваться в возрасте до 8 лет без других признаков преждевременного полового созревания. Чаще всего развитие начинается в первые 2 года жизни, а в 1/3 случаев грудные бутоны присут­ствуют с рождения. Развившиеся в период новорожденности молочные железы могут подвергнуться регрессу и развиться вновь. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50% детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и более. Преждевременное телархе— процесс обычно доброкачественный; в некоторых случаях это семейный признак. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации появляются в обычное время.

Преждевременное 1Ъе1агсЬе может быть признаком начала истинного полового созревания или псевдопубертата. Оно может быть обусловлено медикаментозным лечением или другим экзогенным воздействием эстро­генов. В отдельных случаях необходимо ультразвуковое исследование яичников и других органов малого таза. За всеми детьми требуется дли­тельное наблюдение специалиста. Это может свидетельствовать о прежде­временном усилении активности коры надпочечников независимо и вне связи с активацией половых желез.

Преждевременное менархе менструации без других признаков полового созревания, наблюдаются чаще, чем преждевременное *телархе и адренархе. У большинства девочек бывает всего один-три эпизода кровотечения, созревание начинается в обычные сроки и менструальные циклы формируются нормально. Гонадотропины в плазме находятся на уровне нормы, но концентрация эстрадиола может увеличиться, что отражает "вспышки” активности яичников.

У некоторых больных при ультразвуковом исследовании выявляют фолликулярные кисты яичников. Необходимо провести непосредственное физикальное обследование для исключения других причин вагинальных кровотечений, например вульвовагинитов, инородных тел, пролабирования уретры и опухолевых процессов.

Преждевременное адренархе (изолированный рост волос на лобке и в подмышечных ямках). Это вторичное оволосение в раннем возрасте при отсутствии других признаков полового созревания у девочки в возрасте до 8 лет, а у мальчика в возрасте до 10 лет называют преждевременным адренархе. У девочек оно бывает значительно чаще, чем у мальчиков. Во­лосы вначале появляются на больших половых губах, затем на лобке и, на­конец, в подмышечных впадинах. Тогда же появляется запах пота, свойст­венный взрослым. Дети обычно выше среднего роста, их костный возраст опережает хронологический.

Ускорение признаков полового созревания у мальчиков почти никогда не носит доброкачественного конституционального характера. Чаще всего раннее возникновение у них вторичных половых признаков является след­ствием внутричерепных травм, воспалительных или опухолевых процес­сов, на втором месте стоит гиперплазия коры надпочечников.

Приложение №1 Алгоритм оценки полового развития+ таблицы по оценке полового развития.