2. Исследовательская часть

Нами проанализированы истории болезни медицинских работников, обратившихся в клинико-экспертную комиссию Тульского областного центра профессиональной патологии за 4 года (2009-2013г). Всего за этот период профессиональные заболевания были диагностированы у 97 человек. Заболевание определялось исходя из общепринятых правил диагностики профессиональной патологии.

2.1 Среди обследованных было 14 врачей , 19 медицинских сестер, 5 фармацевтов, 18 лаборантов, 4 зубных техника, 37 представителей младшего медицинского персонала.

2.2 В зависимости от действующего вредного фактора мы разделили всех обследованных на 6 групп :

• 1-я – лица, у которых диагностированы профессиональные заболевания, возникшие в результате воздействия в ходе производственного процесса физических факторов ( шум, ультразвук, рентгеновское излучение ) – 2 (0,5%) человека ;

• 2-я – медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от перенапряжения отдельных органов и систем – 12 (11,6%) человек ;

• 3-я – лица с профессиональным заболеванием, обусловленным воздействием биологических факторов –52 ( 50,4%) пациента ;

• 4-я – медицинские работники, у которых выявлены профессиональные аллергозы – 17 (16,4%) человек ;

• 5-я – медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания токсико-химической этиологии – 13 (12,6%) пациентов;

• 6-я – с профессиональными новообразованиями – 1 (0,9%)больной.

Полученная картина полностью соответствует списку профессиональных заболеваний, приведенному в приказе Минздрава РФ №90 от 16.03.1996 г.

2.3 Наиболее опасным, прогностически неблагоприятным профессиональным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок.

Клинический пример.

Больная Ф - ва Л.М.,1950 г. рождения, медицинская сестра районного медицинского объединения. В процессе работы отмечался контакт с хлорсодержащими дезинфицирующими растворами, препаратами крови, вакцинами, сыворотками, лекарственными средствами. При лабораторном исследовании в воздухе рабочей зоны обнаружены плесневые грибы в количестве от 40 до 60 в 1м3.

В течение 8 последних лет пациентка жалуется на одышку и затрудненное дыхание, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, тупые боли в передних отделах грудной клетки. Перечисленные симптомы чаще проявлялись во время работы и усиливались к концу рабочего дня. Больная наблюдалась и проходила лечение у аллерголога и пульмонолога по месту жительства. В легких выслушивались рассеянные сухие свистящие хрипы, при перкуссии определялся коробочный звук. Лечение, в том числе стационарное, приносило кратковременный эффект, который исчезал уже после 10 дней пребывания на работе.

Пациентка неоднократно участвовала в проведении вакцинации. Во время одной из процедур при вскрытии флакона с вакциной она почувствовала себя плохо, развилась резкая слабость, головокружение, после чего она потеряла сознание. В дальнейшем развернулась клиническая картина анафилактического шока, которую удалось купировать введением больших доз глюкокортикостероидных препаратов.

Сенсибилизации к пыльцевым, пищевым, эпидермальным и грибковым аллергенам не выявлено. Тесты лейкоцитолиза с профессиональными аллергенами (вакцинами, лекарствами ) положительные.

Заключение ВТЭК : бронхиальная астма средней тяжести; хроническая эмфизема легких; дыхательная недостаточность II степени; заболевание профессиональное; в анамнезе – анафилактический шок.

Больной не рекомендуется работа в контакте с раздражающими веществами различной природы, учитывая развитие анафилактического шока в анамнезе. Даны так же рекомендации по лечению, больная направлена на медико-социальную экспертизу (МСЭ)

2.4 Профессиональная бронхиальная астма (БА) – одно из распространенных среди медицинских работников аллергических заболеваний. Преобладание среди больных профессиональной БА медицинских сестер, преимущественно процедурных, связано с тем, что они имеют контакт с более широким спектром веществ, оказывающих аллергизирующее действие.

БА у медицинских работников вызывают латекс, дезинфекционные вещества – сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, а так же антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов.

Для подтверждения профессионального генеза БА необходимо определять в сыворотке крови уровень общего IgE и аллергенспецифических IgE (методами кожного тестирования и иммуноферментного анализа), отражающий реакцию на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

Клинический пример.

Больная К – ва Т.А.,1957г.рождения. Работает фармацевтом. Общий стаж работы по специальности – 29 лет. В процессе трудовой деятельности отмечался постоянный контакт с измельченным лекарственным растительным сырьем (почки березы, кора дуба, корень валерианы , трава душицы, полыни, зверобоя, эвкалипта, крапивы, мяты, тысячелистника, бессмертника, толокнянки, пустырника и др.) Готовила различные лекарственные препараты из растительного сырья и стерильные растворы лекарственных форм. После 20 лет работы по специальности у пациентки появились кашель с трудноотделяемой бесцветной мокротой , ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и в покое. После обращения к врачу проведено обследование и лечение в отделении пульмонологии, где была диагностирована БА. Отмечено и зафиксировано в истории болезни ухудшение состояния в течение суток во время работы с лекарственными травами. В дальнейшем у больной отмечалось прогрессирование БА, пациентка перенесла 3-4 обострения за год, была начата терапия глюкокортикостероидными препаратами в таблетках) . Полное клиническое обследование проведено в центре профпатологии Тульской городской больницы №10. При определении объемных и скоростных параметров функции внешнего дыхания обнаружены обструктивные изменения бронхов II степени. Выявлены аллергенспецифические IgE на растительные аллергены (полынь, береза), контакт с которыми отмечался во время работы; уровень общего IgE был умеренно повышен (420 MeE\мл). Диагноз подтверждался также тестами лейкоцитолиза растворами лекарственных препаратов, изготовляемых пациенткой во время работы в аптеке.

Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, средней тяжести; хроническая эмфизема легких; диффузный пневмосклероз; дыхательная недостаточность II степени; заболевание профессиональное.

Даны рекомендации по трудоустройству, рациональной фармакотерапии (перевести на прием ингаляционных глюкокортикостероидов с использованием спейсера и под контролем динамической пикфлоуметрии); больная направлена на МСЭ для определения процента утраты трудоспособности и соответствующих льгот (оплата медикаментозного лечения бронхолитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами) .

2.5 К многочисленной группе профессиональных заболеваний медицинских работников, развившихся от воздействия биологических факторов, относятся инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция. Дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развивается при контакте медицинских работников в процессе производственной деятельности с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).

Данные нашего исследования подтвердили, что среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников за период 2000-2013г. Лидируют вирусные гепатиты. Они были диагностированы у 157 человек(39,5% от всей выявленной патологии). Среди заболевших 82 врача, 72 медсестры, 2 лаборанта лабораторий ЛПУ и 1 санитарка. Оказалось также, что наиболее уязвимы для инфекции медицинские работники со стажем от 6 до 25 лет, то есть на пике трудовой активности.

По этиологическому признаку было выделено 3 группы гепатитов: хронический гепатит B (диагностирован у 62 человек), хронический гепатит С (был диагностирован у 80 человек), микст-гепатиты – B + C, B + C + G ( у 15). Таким образом, преобладал гепатит C. Однако при анализе динамики заболеваемости по годам наблюдения выявлена определенная закономерность : до 1996 года наблюдался рост заболеваемости гепатитом B (от единичных случаев до 12 в год), затем число случаев гепатита B уменьшилось. Хронический гепатит C до 1995 года не диагностировался, в 1995 – 1998 годах выявлялся с частотой 1 - 2 случая в год. Начиная с 2001 года , отмечается рост заболеваемости до 21 случая в год (2004год). Хронические микст-гепатиты регистрировались нами за исследуемый период с 2000 года “ равномерно ” – 1-2 случая в год. Относительный регресс гепатита B связан с проведением иммунизации медицинских работников и эффективностью лечения заболевания , предотвращающих хронизацию процесса. Выявляемость гепатита C участились в связи с улучшением диагностики, а также с большей частотой хронических исходов болезни(после перенесенного гепатита C их частота составляет 75-85%, а после гепатита B – 6-10%) и отсутствием специфической профилактики.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что в группу профессионального риска заражения гепатитами парентеральным путем входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных(хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные медсестры и др.), но и медики терапевтических специальностей(неврологи, гематологи, терапевты), которые периодически выполняют парентеральные процедуры; при этом у них практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.

2.6 Среди профессиональных заболеваний медицинских работников Тульской области велика доля туберкулеза. Он диагностирован нами у 26 человек (24% всей профессиональной патологии). Среди медицинских работников туберкулез как профессиональное заболевание был зарегистрирован у 6 врачей, 16 средних медицинских работников и 4 человек младшего медицинского персонала.

2.7 Заражение туберкулезом медицинских работников возможно в противотуберкулезных учреждениях, при этом часто заражаются штаммами, устойчивыми к основным противотуберкулезным химиопрепаратам, что подтверждает факт заражения внутрибольничным путем (72% медицинских работников из всех выявленных больных туберкулезом – сотрудники противотуберкулезных учреждений).

Инфицирование туберкулезом может произойти и в учреждениях общемедицинского профиля – отделениях торакальной хирургии, паталогоанатомических и судебно-медицинских, то есть там, где возможен контакт с туберкулезными больными - бацилловыделителями или зараженными материалами (работники бактериологических лабораторий). Чаще заражению подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы – до 5 лет(40 случаев); при стаже 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая заражения.

При подозрении на профессиональное заболевание для уточнения диагноза, установления связи заболевания с профессией медицинский работник должен быть направлен в региональные центры профессиональной патологии , научно-исследовательские институты, на кафедры профессиональных болезней профессиональных вузов. Только специалисты этих учреждений имеют право ставить окончательный диагноз профессионального заболевания. Спорные вопросы решает НИИ медицины труда РАМН (Москва). Медицинский работник с диагностированным профессиональным заболеванием имеет право на все социальные льготы и гарантии, предусмотренные законодательством РФ.