Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця

Кафедра нейрохірургії

РЕФЕРАТ

на тему:

«Сучасні способи закриття дефектів склепіння черепа»

Виконала:

студентка 6 курсу

медичного ф-ту №1 18 групи

Таланчук М.О.

Київ-2016

Зміст

1.Введення

2.Краніопластика

3.Клінічна картина

4.Вибір матеріалу для краніопластики

5.Моделювання форми імпланта

6.Основні принципи хірургічного лікування

7.Висновок

Введення

Останнім часом спостерігається постійне зростання числа пацієнтів з посттравматичними дефектами черепа (ПТДЧ), що пов'язано зі збільшенням питомої ваги важкої черепно-мозкової травми (ЧМТ) і зростанням хірургічної активності. Крім того, цьому сприяють поліпшення діагностичних можливостей, широке застосування тактики декомпресивної трепанації черепа, успіхи нейроанестезіології і нейрореанімаціі. Різні аспекти проблеми хірургічного лікування ПТДЧ вивчалися упродовж багатьох десятиліть. У результаті, на даний момент накопичений величезний світовий досвід з даного питання. І все ж, ця проблема залишається актуальною і донині. Автори численних сучасних публікацій, присвячених хірургії ПТДЧ, позначають значне коло невирішених питань. Складність проблеми краніопластики обумовлена особливостями розвитку і будови кісток черепа, основною з яких є, набута в результаті онтогенезу, низька здатність до репаративної регенерації. Новоутворення кісткової тканини черепа дорослих у місці дефекту обмежується розвитком кісткової пластинки шириною 0, 2 - 2 см. Інша частина дефекту заміщується рубцовою тканиною, яка утворюється в результаті злиття окістя і твердої мозкової оболонки. У дітей регенераторні функції кісток черепа вище - в рідкісних випадках дефекти черепа повністю заміщуються новоствореною кістковою тканиною, проте в більшості випадків цього не відбувається. Нездатність ПТДЧ мимовільно заміщатися кістковою тканиною, ряд функціональних і органічних розладів, що відзначаються у пацієнтів, служать причинами для проведення краніопластики. Сама необхідність проведення краніопластики при ПТДЧ, в даний час, не викликає сумнівів. Позитивні ефекти після проведення операції описані багатьма авторами. Літературні дані свідчать про невирішеність багатьох питань, пов'язаних із закриттям дефектів черепа, до основних з яких відносяться вибір пластичного матеріалу і методу оперативного втручання, терміни проведення краніопластики і показання до неї.

Краніопластика

Краніопластика - відновлення цілісності черепа після декомпресивних операцій, вдавлених переломів, вогнепальних поранень, а також інших патологічних процесів. Одна з перших згадок про краніопластику відноситься до XVI ст., Коли Fallopius Gabriele (1523-1562) описував методику заміщення кісткового дефекту черепа за допомогою пластини із золота. У 1668 р. Van Meekeren описав випадок краніопластики російському дворянину після поранення мечем. Для пластики була використана кістка склепіння черепа собаки. Згодом дворянин був відлучений від церкви, що не приймала імплантацію частини тварини. При спробі видалення імпланту було виявлено тісне зрощення останнього з кістками склепіння черепа. Для краніопластики з різним успіхом використовувалися: целулоїд (1890), алюміній (1893), платина (1929), срібло (1950), Віталл - сплав кобальту і хрому (1943), тантал (1942), нержавіюча сталь (1945), поліетилен ( 1947). Незважаючи на постійну розробку нових методик і матеріалів для усунення дефектів черепа, проблема краніопластики залишається як і раніше актуальною. На даний момент не існує однозначних алгоритмів вибору пластичних матеріалів і термінів проведення оперативного втручання.

Клінічна картина

Неврологічна симптоматика у хворих з дефектом кісток черепа обумовлена наслідками перенесеної черепно-мозкової травми в поєднанні з синдромом трепанування черепа. Синдром трепанування черепа може включати в себе декілька компонентів у вигляді метеопатії, астенії, психопатії, парезів кінцівок, епісіндрома і афазії. Основними причинами розвитку посттрепанаціонного синдрому є вплив атмосферного тиску на головний мозок через область дефекту, пролабірюваня і пульсація мозкової речовини в дефект і що виникає у зв'язку з цим травматизація мозку про краю дефекту, порушення ліквороциркуляції, порушення церебральної гемодинаміки. Основною скаргою є головний біль, яка в першу чергу обумовлена розвитком метеопатичного, а також астенічного і психопатологічного синдромів. Розвиток осередкової неврологічної симптоматики пов'язано з наслідком перенесеної черепно-мозкової травми. Вона представлена у вигляді різного ступеня вираженості пірамідних, екстрапірамідних, афатичних, чутливих порушень. Часто у хворих з посттравматичним дефектом кісток черепа відзначаються епілептичні напади. Як правило, фокальний компонент має топографічну локалізацію, відповідну локалізації кісткового дефекту, що в першу чергу пов'язано з утворенням оболонково-мозкових рубців. Остання обставина підтверджується спостережуваним позитивним клінічним ефектом після проведення хірургічного закриття дефекту черепа в поєднанні з пластикою твердої мозкової оболонки.

Вибір матеріалу для краніопластики

Сучасні матеріали, використовувані для краніопластики, поділяються на ауто-, алло-і ксенотрансплантати. Основною проблемою, яку доводиться вирішувати нейрохірургу на етапі підготовки до краніопластики, є вибір матеріалу для майбутньої операції. До сучасних матеріалів пред'являється цілий спектр вимог: біосумісність; відсутність канцерогенного ефекту; пластичність; можливість стерилізації; можливість поєднання з методом стереолітографії; здатність зростатися з прилеглої кісткової тканиною без утворення сполучнотканинних рубців (остеоінтеграція); сумісність з методами нейровізуалізації; стійкість до механічних навантажень; низький рівень тепло-і електропровідності; прийнятна вартість; мінімальний ризик інфекційних ускладнень. До теперішнього часу не існує імпланта, що задовольняє всім цим вимогам, за винятком аутокістки. Максимально дбайливе збереження кісткових відламків під час первинної операції є найважливішим принципом реконструктивної нейрохірургії. Найбільш доцільно проведення первинної краніопластики вдавлених переломів аутокісткою із застосуванням титанових міні-пластин і кісткових швів. Протипоказанням до проведення первинної краніопластики може бути лише вибухання мозку в трепанаційне вікно. Найбільшими перевагами для краніопластики володіють аутотрансплантат (від грец. autos - сам, свій). Збереження аутотрансплантата може бути здійснено під час первинної операції (декомпресивної трепанації). Видалений кістковий фрагмент поміщають в підшкірну жирову клітковину передньої черевної стінки або передньої поверхні стегна. Описано методики збереження кісткового клаптя під шкірно-апоневротичним клаптем над склепінням черепа з протилежного боку. За даних способах збереження виникають обмеження за часом зберігання імпланта. Вже через 4-6 міс. розміри імпланта можуть значно зменшитися за рахунок лізису кісткової тканини. Альтернативою є методи екстракорпорального збереження імплантів у морозильних камерах, різних розчинах в поєднанні з термічною та хімічною обробкою. Якщо імплант не збережено під час первинної операції, при невеликих розмірах кісткового дефекту (до 3-4 см) залишається можливість використовувати аутотрансплантат. У цих випадках застосовують методи розщеплених кісткових клаптів, коли за допомогою спеціальних осцилюючих сагітальних пил і стамесок виробляють розшаровування кісток склепіння черепа з наступною імплантацією їх в область дефекту. Обмеження в розмірах пов'язані з технічною складністю формування єдиного розщепленого кісткового клаптя. Існують дві основні методики забору аутотрансплантата зі склепіння черепа:

1) отримання трансплантата за рахунок розшарування за допомогою осцилюючої пили вже випиляного трепанаційного кісткового клаптя;

2) взяття трансплантата зі зводу без попереднього випилювання трепанаційного кісткового клаптя. При цьому методі потрібно менше часу, однак він пов'язаний з великим ризиком ускладнень (розвиток внутрішньочерепних гематом внаслідок пошкодження мозкових оболонок і мозкової тканини).

Виготовлення аутоімпланта можливо з фрагментів ребра або клубової кістки. З цими імплантами пов'язаний більший ризик розсмоктування внаслідок іншого, ніж кістки склепіння черепа, шляхи закладки та ембріонального розвитку, виникнення косметичного дефекту в місцях їх забору, труднощі формування імпланта, відповідного за формою втраченим кістковим структурам. Методи з застосуванням аутотрансплантатів є найбільш переважними. Однак і вони не позбавлені недоліків, до яких в першу чергу відноситься можливість лізису імпланта навіть після фіксації його в області дефекту, труднощі моделювання за формою дефекту. Переваги застосування аутотрансплантатів незаперечні, особливо в дитячому віці. Жоден з існуючих ксенотрансплантатів не може наблизитися за своїми хімічними, пластичним властивостями до аутотрансплантату. Застосування аллоімплантів (від грец. allos - інший, інший, тобто взятий від іншої людини) для краніопластики має тривалу історію. І вся ця історія присвячена в першу чергу вирішенню проблеми підготовки трансплантата. Перше застосування необробленої трупної кістки призводило до вираженої місцевої реакції та швидкому розсмоктуванню імпланта. Надалі були розроблені методи обробки, консервації та стерилізації (обробка формаліном, гамма-променями, заморожування), які дозволили значно скоротити число ускладнень. Алотрансплантат має ряд переваг: простота обробки, низький відсоток місцевих ускладнень, хороший косметичний ефект. До недоліків в першу чергу відносяться юридичні складнощі, пов'язані з парканом трансплантата, а також ризик зараження пацієнта специфічними інфекціями. Найбільше поширення для пластики дефектів черепа отримали ксенотрансплантати (від грец. xenos - чужий, чужий). До ксено-або гетеротрансплантатів відносяться матеріали небіологічного походження. Ця група є найбільш різноманітною і різнорідної. Найбільш часто використовують такі основні групи:

1) метилметакрилат;

2) металеві імпланти;

3) імпланти на основі гідроксиапатиту.

Крім перерахованих груп зустрічаються окремі публікації, присвячені використанню для краніопластики різних видів пластмас і полімерів, жорстких форм силікону, керамічних та вуглецевих імплантів.