История рискованных ситуаций

В первой главе мы предлагали читателю типовой опросник для первой сессии, который поможет составить краткую «историю болезни» клиента. Иногда такой опрос занимает всего несколько минут с акцентом на то, что происходит с клиентом сейчас. Однако в некоторых случаях по ходу опроса могут возникнуть важные детали с точки зрения оценки риска. В таком случае, чтобы адекватно оценить собственные силы, терапевт должен расспросить клиента подробнее.

Предлагаемый ниже список вопросов может быть легко трансформирован под любое заболевание (например, пищевые расстройства, злоупотребление алкоголем или наркотиками).

• Когда появилась проблема? (Например, суицидальные мысли, нанесение себе вреда, наркотическая или алкогольная зависимость, мысли о возможном психическом расстройстве).

• С какими событиями в вашей жизни это связано? Как реагировали ваши друзья и родственники? (Могли бы реагировать).

• Часто ли такое случается, и как вы сами к этому относитесь?

• Сколько лет это вас беспокоит?

• Что по этому поводу подобных заболеваний говорят у вас в семье?

• Когда был самый тяжѐлый срыв?

• Пытались ли вы получить помощь?

• Когда был последний срыв?

• Как вы справляйтесь со своей болезнью?

Старайтесь задавать вопросы, руководствуясь естественным ходом беседы, — форма вопросов будет зависеть от проблемы клиента. Если у клиента достаточно самоподдержки, вы можете прояснить детали за одну сессию. Однако бывает, что на это уходит несколько встреч. Не забывайте о чувствительности и ранимости клиента. Некоторые терапевты не рискуют обсуждать с клиентом проблемы такого рода, опасаясь обострения депрессивного состояния, если речь идѐт, например, о попытках суицида, галлюцинациях или сексуальном насилии. Тем не менее, многие клиенты, напротив, испытывают облегчение, когда им есть с кем обсудить «опасные» темы, когда собеседник не боится услышать подробности. Как бы то ни было, умение терапевта выслушать клиента открыто, с уважением и эмпатией, может запустить очень важные процессы.

Как только вы поняли, с чем имеете дело, появляется возможность изучить специальную литературу и получить консультацию специалиста-супервизора. Вам не придѐтся изобретать велосипед, и вы получите достаточно поддержки, чтобы работать с клиентом. Например, существует много трудов по описанию последствий психических заболеваний, по рас п ростр а- нѐнным случаям суицидов, а также наиболее опасным наркотикам.

13.7 Работа с суицидальными мыслями

Если существует риск суицида, работа с суицидальными мыслями должна стать приоритетом терапевта. Отнеситесь к проблеме со всей серьѐзностью, даже если вам кажется, что клиент пытается манипулировать, потому что своим скептическим отношением к заявлениям клиента вы можете спровоцировать усугубление ситуации. Довольно редко человек принимает решение покончить с собой хладнокровно (за исключением, разве что, смертельно больных людей). Чаще всего суицидальные мысли возникают в растерянном, противоречивом состоянии сознания. Попытка суицида — это своего рода коммуникация (часто - невыраженная злость). Помните, что, как правило, суицид — это способ установления контакта в реальной жизни (пусть даже таким искажѐнным образом), а не посредством смерти.

Очень распространѐнным является заблуждение, что расспросы могут подтолкнуть клиента к суициду. Данные исследований это не подтверждают. Напротив, открытое обсуждение суицидальных мыслей с должным уважением является мощным источником поддержки для клиента. Многие клиенты говорят, что испытали облегчение после того, как сказали терапевту о суицидальных мыслях. Ни в коем случае не показывайте клиенту свой страх, волнение или неодобрение! Прежде чем вырабатывать стратегию работы с клиентом, решите, нужно ли принять срочные меры, чтобы предотвратить реальное самоубийство, а затем объективно оцените риск. Ниже мы приводим список дополнительных вопросов, которые помогут сформировать более чѐткое мнение относительно склонности клиента к суициду.

• Были ли у клиента попытки суицида в прошлом? Если да, то как давно?

• Какие события в жизни клиента (расставание с любимым человеком, потеря работы и тд.) привели к суициду?

• Почему предыдущая попытка суицида была неудачной? Что остановило клиента? Было ли это вмешательство со стороны другого человека?

• Как клиент собирается покончить с собой? Что именно он собирается для этого сделать?

• Выясните, на кого влияет такое состояние клиента сейчас, а также кого и как затронет его смерть. Кто из его друзей и родственников больше всего расстроится? Не забывайте, что суицидальные наклонности клиента могут быть частью его семейной или социальной системы.

Как правило, чем тщательнее клиент продумал детали, тем выше риск суицида. Как ни трудно это может быть, очень важно расспросить клиента, каким образом он собирается покончить с собой, какие таблетки планирует принять, где их достанет, когда и где примет. Подробности — гораздо более тревожащий фактор, чем туманные намерения. Если у клиента есть продуманный план, риск суицида очень велик. В таком случае следует связаться с родственниками, семейным врачом клиента или работниками социальных служб (см. подробнее в следующем разделе). Если же ситуация является потенциально опасной, увеличьте лимит встреч с клиентом и дайте клиенту номер своего телефона, чтобы он мог в любое время с вами связаться. Некоторые терапевты заключают с клиентами, склонными к суициду, специальные контракты. Теоретики гештальт-терапии по-разному относятся к таким контрактам, однако у этих контрактов бесспорно есть свои плюсы. Например, они оговаривают, что клиент не предпринимает попыток покончить с собой, не встретившись предварительно с терапевтом. Если клиент чувствует, что не в силах ждать следующей сессии, он должен позвонить терапевту. Такой контракт может также содержать условие, по которому вы, как терапевт, пытаетесь помочь клиенту полностью избавиться от суицидальных мыслей. Для клиента это будет проявлением заинтересованности терапевта, а не ограничение его воли.

Даже если вы считаете, что человек вправе самостоятельно распоряжаться собственной жизнью, как гештальт-терапевт, вы обязаны сделать всѐ возможное, чтобы сохранить жизнь клиенту (см. следующую главу о вопросах этики). Исходя из этой цели, вам, возможно, придѐтся внести существенные изменения в привычную методологию работы, пока клиент не преодолеет кризис. В остром кризисном состоянии клиенту необходима, в основном, поддержка и чѐткие границы. Ни в коем случае не используйте технику «пустого стула», фрустирующие и катарсические методики, если вы не уверены, что клиент это перенесѐт.

Бывает так, что, несмотря на все ваши усилия, клиент всѐ-таки принимает решение покончить с собой. В таком случае терапевту бывает очень трудно удержаться на поверхности, выбраться из бездны отчаяния и самобичевания. Если такое случилось с вами, обратитесь за поддержкой к супервизору или коллегам. А главное, помните; мы не властны над жизнью клиента, как бы нам этого ни хотелось.