2. Реваскуляризация миокарда.

Тромболитики.

Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») – не более 20-30 мин (международные рекомендации).

Показания для тромболитической терапии:

1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST-T или блокады ножки пучка Гиса у больных. Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.

2. Больные в возрасте до 75 лет.

3. Гипотония, тахикардия.

4. Передний инфаркт миокарда.

5. Повторный инфаркт миокарда.

6. Сахарный диабет.

7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания к тромболитикам:

Абсолютные:  1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;

2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая;

4. Подозрение на расслоение аорты;

5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Относительные:  1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес. 2. Лечение непрямыми антикоагулянтами.

3.Беременность или 1 неделя после родов.

4.Пункция сосудов, не поддающихся прижатию.

5. Травматичная реанимация.

6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст).

7.Активная пептическая язва

Тромболитическая терапия не показана:

1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений.

АКТИЛИЗЕ

Внутривенно болюсно первые 15 мг,

0.75мг/кг в течение 30 мин,

0.5 мг/кг в течение 60 мин.

Общая доза не более 100 мг

СТРЕПТОКИНАЗА

1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа

3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия. Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД). Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия. Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза. Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

4. Дезагрегантная терапия

Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой). Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой). Клопидогрель для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки.

5. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно. Метопролол - вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь. Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

6. Статины

Применение гиполипидемических препаратов в острый период инфаркта миокарда не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз.

7. Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным.

8. Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов:

1. Наличие сердечной недостаточности.

2. Обширный передний инфаркт миокарда.

3. Сохраняющаяся ишемия миокарда.

4. Гипертензия.

При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано. Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Госпитальный этап

Приемный покой больницы

Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое

Обезболивание - при сильной боли, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, - морфин в/в с учетом дозы введенной до госпитализации.

Аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.

Регистрация ЭКГ и проведение тромболитической терапии:

подъемы ST - тромболитическая терапия: начало уже в приемном покое, если не было начато на этапе скорой помощи и нет возможности провести экстренную коронароангиографию, направление в общую реанимацию для продолжения начатого в приемном покое введения тромболитика и лечения;

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии

Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.

Дать аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-325 мг, 1 раз в сут.

Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST - начать введение тромболитика (если не начато ранее и не планируется экстренная коронароангиография) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.

Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.

Обеспечить постельный режим.

При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина

При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.

Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ. Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Продолжительность введения НМГ - до 8 сут.

Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении

Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства

При наличии рентгеноперационной, выполняется экстренная коронароангиография с последующей ангиопластикой и стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии

«прямая» ангиопластика –

первичное вмешательство без предварительной тромболитической терапии; оправдана только в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 ч после поступления больного в стационар.

Показания:

Наличие кардиогенного шока.

2.Высоко ожидаемый успех от реканализации инфаркт-связанной артерии.

Наличие противопоказаний к тромболитической терапии

Наличие подготовленного персонала в высокоспециализированной клинике (лица, выполняющие более 75 процедур ТЛБАП в год, при поддержке опытного персонала в надлежащей лабораторной обстановке, в центрах, выполняющих более 200 процедур ТЛБАП в год и имеющих возможность для проведения кардиохирургических операций).

-ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии (приведшей к восстановлению инфаркт-связанной артерии) при возобновлении ишемии миокарда (в покое или при физической нагрузке), а также при сохраняющейся нестабильности гемодинамики.

-«спасительная» ангиопластика - после неэффективной тромболитической терапии сохраняется окклюзия инфаркт-связанной артерии, если в течении 90 мин после начала тромболитической терапии сохраняются болевой синдром и подъемы сегмента ST-T.

Если КАГ не выполнена в первый час от начала поступления больного в стационар, в последующем в зависимости от времени показания к КАГ ОИМ делятся на три периода:

При первичной диагностике и лечении в отделении БИТ возможность проведения ангиопластики и стентирования в первые 6-12 от начала инфаркта миокарда, при развитии осложнений: разрыв межжелудочковой перегородки, при развитии кардиогенного шока

При стационарном лечении острого периода инфаркта миокарда-при развитии какого-либо осложнения ОИМ: рецидив ишемии, сердечная недостаточность из-за острого ДМЖП, дисфункции сосочковой мышцы или персистирующей злокачественной аритмии в течение первых 24 часов после инфаркта миокарда;

При выписке из стационара для оценки риск стратификации.

Кардиологическое или терапевтическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии

Продолжение применения аспирина, нитратов, b-блокаторов: общий принцип дозирования препаратов - постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений, при лечении b-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в мин. Начало применения гиполипидемических средств (статины).

Контроль артериального давления, других факторов риска.

Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. Перед выпиской.

При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца - направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения, если в данном медицинском учреждении нет ангиографической операционной.

Все остальные группы препаратов продолжаются по показаниям в соответствии с МЭП.

Реабилитация больных с ОКС

1.Ранняя стационарная, начинается по месту госпитализации

2.Ранняя амбулаторная – дневной стационар по месту жительства

3.Санаторно – амбулаторный этап реабилитации, в санатории кардиологического профиля.

Диспансеризация

Контроль ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, стресс тест, липидограмма крови (при наличии других риск – факторов – глюкоза крови, Суточное мониторирование АД и т.д) через 1, 3, 6 и 12 месяцев после коронарного события.

Решается тактика ведения пациента с ИБС после ОКС: консервативное ведение, интервенционные методы диагностики и лечения, хирургические методы лечения

У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска.