5. Методика организации учебного процесса на практическом (семинарском) занятии.

5.1.Подготовительный этап. Подчеркнуть (раскрыть) значения темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия.

Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов.

5.2.Основной этап - должен быть структурированным и предусматривать проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов учебных занятий (практических (семинарских) обеспечивать учебную деятельность студента с объектами или моделями, которые их заменяют с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков в соответствии с конкретными целями занятия.

Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе является решение ситуационных задач, изображение графиков, рисунков, схем. Желательно, чтобы задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись письменно и проверялись преподавателем во время занятия, обсуждались результаты.

 

5.3.Заключительный этап. Оценивается текущая деятельность каждого студента в течение занятия, стандартизированный конечный контроль, проводится анализ успеваемости студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета посещений и успеваемости студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и посещаемости занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью.

Целесообразно кратко информировать студентов о теме следующего занятия и методические приемы по подготовке к нему.

 

 

6. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию:

 

6.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Синдром боли в животе.

 

6.2.Теоретические вопросы к занятию:

1.Топографическая анатомия органов брюшной полости.

2.Назовите, клинические проявления синдрома боли в животе.

3. Какие существуют методы диагностики синдрома боли в животе?

6.3.Практические задания, которые выполняются на занятии

1.Собрать анамнез у больного

2.Провести осмотр и физикальное обследование.

4. Составить план обследования

5. Провести УЗИ.

6. Провести рентгенологическое исследование.

7. Оценить данные лабораторных исследований

8. Провести дифференциальную диагностику.

7. Определить тактику лечения

8. Определить показания к операции.

9.Выполнять в / м и в / в введения лекарственных препаратов.

10.Оформить историю болезни.

11.Оформить больничный лист.

12.Выписать рецепт.

13.Оформить выписку из истории болезни.

14.Предоставить правильные рекомендации после проведенного лечения.

15.Осуществлять прогноз по результатам лечения.

16.Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований.

17.Выполнять правила деонтологии в отношениях с больным, его родственниками, с медицинским персоналом.

 

6.5. Синдром боли в животе

 

Понятие "синдром боли в животе" характеризует ощущение болезненности или дискомфорта в области брюшной полости. Синдром боли в животе, будучи кардинальным и самым частым синдромом многих заболеваний органов брюшной полости, имеет свои характерные клинические проявления, специфические причины, механизм развития и фармакологию.

Проблема правильной диагностической трактовка боли в животе является в современной клинической медицине одной из наиболее сложных и актуальных. С одной стороны это обусловлено многообразием заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и других), при которых боль в животе - основной клинический симптом, а с другой-возможным атипичном течением этих заболеваний, что приводит к различным диагностическим ошибкам. Особую важность приобретает своевременное распознавание острого живота - синдрома, который возникает при ряде заболеваний органов брюшной полости и требует, как правило, экстренной хирургической помощи.

Классификация абдоминальной боли продиктована практическими подходами к пациенту (таб.1)

 

Таблица 1.  Классификация абдоминальной боли

По невропатологической природе и характеру проведения

• Висцеральная

• Париетальная (соматическая)

• Отраженная (иррадиирующая)

• Психогенная

По продолжительности и течению

• Острая "хирургическая" ("острый живот")

• Острая "нехирургическая"

• Хроническая органическая

• Хроническая функциональная

По ведущему патологическому процессу

• Воспалительная

• Сосудистая

• Ишемическая

• Обструктивная

• Ретенционная

• Дистензионная

• Онкологическая

• Неврологическая

• Травматическая

• Двигательная (гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая)

По синдрому поражения первичного органа

• Пищеводная

• Язвенная

• Билиарная колика

• Панкреатическая

• Кишечная колика

• Почечная колика

• Гинекологическая

• Прокталгия

• Брюшная жаба

 

Висцеральная боль - Боль, обусловленная спазмом или растяжением органов, обычно тупая или схваткообразная, без четкой локализации. При этом боль, связанная и с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии, выше (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа), ниже (мочевой пузырь, толстый кишечник, органы малого таза) или в области пупка ( тонкая кишка), а боль, обусловленная изменениями в парных органах (почки, придатки), - в боковых отделах живота. Висцеральная боль имеет схваткообразный, жгучий характер, нередко сопровождается вегетативными реакциями, тошнотой, рвотой, а также волнением, вследствие чего больной часто меняет положение.

Париетальная боль (соматическая) возникает при раздражении париетальной брюшины и более четко локализуется согласно анатомического положения органа. Соматической боли свойственна иррадиация, она более интенсивная. Пациенты, как правило, лежат спокойно, избегая лишних движений.

Иррадиирующая боль (отраженная) наблюдается при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. При этом передача болевых ощущений от различных органов на центральные пути афферентных нейронов создает картину боли в той или иной области живота. То есть, при отраженных болях зона восприятия боли удалена от пораженного органа, как это бывает при холецисто-кардиальном синдроме, гастралгической форме инфаркта миокарда, остром аппендиците с атипичным расположением аппендикулярного отростка.

Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, или же последние играют роль пусковых механизмов или привлекающего фактора. Особая роль в его возникновении принадлежит депрессии. Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле).

 

При острых катастрофах в брюшной полости (разрыв аневризмы аорты, перфорация язвы) интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает. Для больных с острыми коликами в животе (билиарная, кишечная колика) характерна схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает в течение небольшого промежутка времени. Для воспалительных заболеваний брюшной полости (аппендицит) характерна боль прогрессирующего характера. Хроническая висцеральная боль медленно нарастает и затем постепенно стихает.

 

Причиной болей в животе является одна из трех крупных нозологических групп: заболевания органов брюшной полости, иррадиирующей боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, и системные заболевания (таб.2)

 

 

Таблица 2. Основные причины синдрома боли в животе

 

Состояния, сопровождающиеся картиной острого живота

Разрыв или перфорация органов

• Спонтанный пневмоторакс

• Разрыв пищевода

• Разрыв желудка (обычно травматический)

• Перфоративная язва

• Разрыв дивертикула (Меккеля)

• Разрыв селезенки

• Внематочная беременность

• Разрыв или расслоение аневризмы аорты

• Разрыв кисты или опухоли

Обструкция

• Внутрипросветная обструкция гастроинтестинального тракта (стриктуры, опухоли, инородные тела, желчные камни и др.).

• Внутренне абдоминальные спайки

Ишемия

• Тромбоз мезентериальных сосудов

• Тромбоэмболия легочной артерии

• Инфаркт миокарда

Воспаление

• Аппендицит

• Холецистит

• Панкреатит

• Пенетрация язвы

• Дивертикулит

• Мезентериальный лимфаденит

• Внутрибрюшной абсцесс

• Цистит или пиелит

• Воспалительные заболевания органов малого таза

• Терминальный илеит

• Токсический мегаколон

Перитонит

• Спонтанный бактериальный перитонит (при асците)

• Вторичные перитониты (воспалительный, перфоративный, пост травматический)

Системные нарушения

• Отмена наркотиков

• Отравление тяжелыми металлами

• Коллагеновые болезни

• Острая порфирия

• Семейная средиземноморская лихорадка

• Наследственный ангионевротический отек

 

"Нехирургические" причины болей в животе, связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями

Заболевания верхних отделов ЖКТ

• Пептические язвы

• ГЭРБ

• Функциональная диспепсия

• Гастриты

• Опухоли ЖКТ

• Бактериальный \ вирусный гастроэнтерит

Заболевания гепатобилиарнои системы

• Билиарные дисфункции

• ЖКБ

• Хронические холециститы

• Гепатомегалия, спленомегалия

• Гепатиты, циррозы

• Асцит

Заболевания поджелудочной железы

• Панкреатиты

• Кистозный фиброз поджелудочной железы

• Опухоли поджелудочной железы

Заболевания кишечника

• Синдром раздраженной кишки

• Запоры

• Непереносимость лактозы

• Воспалительные заболевания кишки

• Боли в животе аллергического генеза

• Спаечная болезнь

• Мезентериальный лимфаденит

 

Наиболее распространенные причины болей, иррадиирующих в живот

Система органов дыхания

• Пневмония

• Плеврит

• Тромбоэмболия мелких участков легочной артерии и инфаркт-пневмония

• Спонтанный пневмоторакс

Сердечно-сосудистая система

• Стенокардия и инфаркт миокарда

• Застойная правожелудочковая сердечная недостаточность

• Перикардит

• Расслаивающая аневризма грудного \ брюшного отдела аорты

• Мезентериальная ишемия

• Ревматическая лихорадка

• Узелковый периартериит

• СКВ

• Геморрагический васкулит

Мочеполовая система

• МКБ, почечная колика

• Пиелонефрит

• Цистит

• Инфаркт почки

• Перекрут яичка

• Эпидидимит

• Острая задержка мочи

Органы малого таза

• Менструальные боли

• Эндометриоз

Заболевания опорно-двигательного аппарата и нейромышечные расстройства

• Опоясывающий лишай

• Грыжа межпозвоночного диска

• Опухоли спинного мозга

• Синдром ущемления нервов

• Периостит лонной кости

• Грыжи брюшной стенки

• Гематома влагалища прямой мышцы живота

 

Системные и инфекционные заболевания, вызывающие боль в животе

• Метаболические и эндокринные нарушения

• Диабетический кетоацидоз

• Отравление свинцом

• Надпочечниковая недостаточность

• Порфирия

• Первичный гиперпаратиреоидизм

• Семейная средиземноморская лихорадка

• Тиреотоксический кризисов

• Электролитные нарушения

• Наследственный ангионевротический отек

• Гиперпротеинемия 1 и 5-го типа

• Медикаментозные воздействия (НПВП, сердечные гликозиды и др.).

• Синдром отмены при употреблении наркотиков

• Реакции на укусы насекомых

Кроветворная система

• Лимфома

• Лейкоз

• Разрыв селезенки

• Кризисы при серповидный анемии

• Гемолитический уремический синдром

• Расстройства свертывающей

Инфекционные заболевания

• Малярия

• Туберкулез

• Брюшной тиф

• Сифилис

• Идиоматических перитонит

• Гепатит

• Трихинеллез

• Амебиаз

• Аскаридоз

 

ДИАГНОСТИКА

Синдром боли в животе является предварительным, ориентировочным и не является диагнозом. Программа исследования больного должна строиться так, чтобы либо подтвердить, либо опровергнуть острые заболевания ОБП и установить причину боли.

 

Особенности диагностики синдрома боли в животе

Недооценка врачом клинических данных, полученных самостоятельно при детализации жалобы на боль в животе, сборе анамнеза, осмотре и физикальном обследовании - приводят к потере важной информации, что лишает врача возможности обдумать и выдвинуть клиническую концепцию диагноза. Излишние надежды на выводы консультантов и результаты исследований затягивают диагностику и лечение пациентов, страдающих абдоминальной болью. Поэтому совершенствование диагностики причин боли в животе требует прежде работы над техникой непосредственного обследования больного на любом уровне квалификации врача

 

Основу диагностики составляет тщательно собранный анамнез заболевания. Следует обращать внимание на время возникновения болевых ощущений динамику их развития; характер, локализацию боли и ее иррадиации; периодичность и связь боли является едой; интенсивность боли; сопутствующие симптомы, условия возникновения и облегчение.

 

Расспрос больного:

Уточнение локализации боли (боль в эпигастрии наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, грыже белой линии живота, заболеваниях диафрагмы; боль в области правого подреберья свойственна заболеванием печени, головки поджелудочной железы, постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, печеночного угла поперечной ободочной кишки, правой почки, правого купола диафрагмы; боль в левом подреберье бывает при заболеваниях желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки, левой почки, левого купола диафрагмы; боль в околопупочной области - при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, брюшной аорты, боль в правом отделе живота возникает при заболеваниях червеобразного отростка, поражениях восходящего отдела ободочной кишки, правой почки и мочеточника; боль в левом отделе - при заболеваниях левой почки и мочеточника, нисходящего отдела ободочной кишки; боль в правой паховой области - при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, правого яичника, правосторонней паховой грыжи; боль в левой паховой области наблюдается при заболеваниях сигмовидной кишки, левосторонней паховой грыже, поражениях левого яичника; боль в надлобковой области наблюдается при заболеваниях мочеполовой системы (циститы, простатиты); боль при заболеваниях прямой кишки часто локализуется в области промежности. При заболеваниях поджелудочной железы, межреберной невралгии, нейросифилисе боль имеет опоясывающий характер. При кишечной непроходимости, разрыве паренхиматозных органов, обширном спаечном процессе боль имеет разлитой характер).

Выяснение иррадиации боли (при заболеваниях пищевода и субкардиального отдела желудка боль иррадиирует в левую половину грудной клетки в область мечевидного отростка, при язве задней стенки желудка - в поясничную область, при заболеваниях желчного пузыря - в ​​правое плечо и лопатку, при поражении левых отделов ободочной кишки и матки - в область крестцовой кости).

Интенсивность боли (при неосложненном холецистите, аппендиците, дивертикулите интенсивность умеренная, тогда как при перфорации язвы, тромбозе мезентериальных артерий или разрыве аневризмы брюшного отдела аорты она значительно возрастает. Очень интенсивная боль появляется при метастазах рака и его прорастания в другие органы).

Характер боли (боли спастического происхождения (при билиарной колике и кишечной колике) является схваткообразной, тогда как боль, связанная с растяжением полых органов, как правило, бывает тупой, ноющей. Жгучим является боль при ГЭРБ и язвенной болезни. Кинжальная боль - при перфорации язвы. Связь боли с приемом пищи (поражение желудка, двенадцатиперстной кишки, ЖКХ, панкреатиты постпрандиальная боль при СРК).

Связь с актом дефекации (заболевания толстой кишки)

Связь с положением тела (висцероптоз), физической нагрузкой

продолжительность боли, периодичность ее возникновения (циклический характер в язвенной болезни, постоянная боль с нарастанием и усилением течение недель, месяцев-при злокачественных новообразованиях.)

Оценка эффекта лекарственных препаратов

Анализ сопутствующих симптомов (рвота, нарушение функции кишечника, мочеиспускания, лихорадка, анамнестические данные)

В таблице 3 представлены наиболее характерные причины болей в различных отделах живота.

 

Таблица 3.  Наиболее характерные причины болей в различных отделах живота.

Наиболее характерные причины болей в верхних отделах живота

• Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

• Гастриты и дуодениты

• Холециститы, холангиты, ЖКХ

• Панкреатиты

• Аппендицит (дебют)

• Высокая тонко кишечная непроходимость

• Нарушение эвакуации из желудка

• Поддиафрагмальные абсцессы, абсцессы печени

• Гепатиты

• Опухоли печени

• Плевриты, нижнедолевая пневмония, пневмоторакс

• Инфаркт миокарда, стенокардия

• Перикардиты

• Застойная гепатомегалия

• Пиелонефриты

• Почечная колика

• Повреждение селезенки

Наиболее характерные причины болей в средних отделах живота и околопупочной области

• Аппендицит

• Панкреатит

• Гастроэнтерит

• Тонкокишечная непроходимость, гангрена тонкой кишки

• Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов

• Пупочная грыжа

• Аневризма брюшного отдела аорты

• Мезентериальный лимфаденит

Наиболее характерные причины болей в нижних отделах живота и надлобковой области

• Толстокишечной непроходимости, гангрена толстой кишки

• Аппендицит

• Мезентериальный лимфаденит

• Воспаление дивертикула Меккеля

• Перфорация слепой кишки

• Сальпингит

• Цистит

• Межменструальная боль (овуляторная)

• Перекрут яичника и маточной трубы

• Внематочная беременность

• Паховые грыжи

• Грыжи спигелиевой линии

• Региональный илеит

• Пиелонефрит

• Почечная колика

• Эндометриоз

• Аневризма брюшного отдела аорты

• Гематомы влагалища прямой мышцы живота

 

Иррадиация боли также может указывать на локализацию пораженного органа (таблица 4)

Таблица 4. Локализация отраженных болей при некоторых заболеваниях внутренних органов

Участок иррадиации	Заболевание
Левое плечо	Панкреатит, левосторонний плеврит, заболевания сердца, повреждение селезенки, перфорация язвы
Правое плечо	Перфорация язвы, правосторонний плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, холецистит
Правый подлопаточная участок	Желчевыводящей системы
Паховый участок и внешние половые органы	Мочеполовая сфера, аппендицит, паховые грыжи
Крестец	Прямая кишка, женская половая сфера

 

Физикальное обследование.

Данные анамнезе дополняются осмотром и физикальное обследование больного. При этом следует обратить внимание на следующее:

• оценка общего состояния больного, положение в постели (при кишечной или почечной колики больной постоянно меняет положение, тогда как, при перитоните лежит почти неподвижно, а больной с панкреатитом сидит с наклоном туловища вперед, лежит на животе, лежит на спине с приведенными к груди согнутыми коленями)

• выражение лица больного, окраска кожных покровов (бледность, желтуха)

• обследование дыхательной, сердечно-сосудистой системы (глухость тонов, тахикардия, ритм галопа, артериальная гипотония и проч. - при развитии инфаркта миокарда)

• обследование пищеварительной системы: обзор языка, живота (форма, наличие метеоризма, грыж, выпячиваний), перкуссия, пальпация (боль при пальпации), аускультация живота («мертвая тишина», шум трения брюшины и др.)., ректальное пальцевое исследование

• вагинальное обследование у женщин для исключения гинекологического заболевания.

  Пальпаторная болезненность в большинстве случаев позволяет ориентировочно судить о том, какой орган вовлечен в патологический процесс (таблица 5).

 

Таблица 5. Взаимосвязь между поражением органа и локализацией боли

Орган	Локализация боли	Иррадиация боли	Условия возникновения и исчезновения
Пищевод	За грудиной, на уровне поражения	В спину, яремную ямку, участок сердце	Во время еды
Желудок	Эпигастральная и мезогастральная области	В направлении к спине	Сразу после еды или через 1-2 часа; уменьшаются после приема антацидов и антисекреторных
12-перстная кишка	Эпигастральный и мезогастральный участки	В направлении к спине, правого подреберья	Голодные, ночные боли; уменьшаются после приема антацидов и антисекреторных
Тонкая кишка	Околопупочный участок, над местом поражения	Редко	Через 30-60 минут после еды, сопровождающиеся расстройством стула
Аппендикс	Правый нижний квадрант	Редко
Проксимальная часть толстой кишки	Правые отделы живота	Редко
Дистальная часть толстой кишки	Гипогастрий и левые отделы живота	Редко	Боли связаны с актом дефекации
Прямая кишка	В центре таза	В среднекрестцовую область	Боли связаны с актом дефекации
Печень	Правое подреберье	Редко	Через 15-20 минут после еды
Селезенка	Левое подреберье	Редко
Желчный пузырь	Правое подреберье	Под правую лопатку, между лопаточную участок	Через 15-20 минут после еды, приступообразный характер
Поджелудочная железа	Левое подреберье, мезоепигастрий	В спину	Через 20-30 минут после еды, особенно жирной

 

Один из важнейших моментов опроса и осмотра больных с болью в животе - это своевременное выявление клиники острого живота, которую могут давать многие заболевания. В таблице 6 перечислены опасные симптомы, требующие при наличии абдоминальной боли решения вопроса о неотложное хирургическое вмешательство.

 

Таблица 6. Опасные симптомы, требующие решения вопроса о неотложной хирургии

• Головокружение, слабость, апатия

• Артериальная гипотония, тахикардия

• Видимое кровотечение

• Лихорадка

• Повторная рвота

• Нарастающее увеличение объема живота

• Отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов

• Усиление боли в животе

• Напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга

• Вагинальные выделения

• Обморок во время акта дефекации

 

Особого внимания требует интерпретация боли в животе у детей, беременных, лиц пожилого возраста, при имеющейся тяжелой сопутствующей патологии и особенностях анатомического строения. В этих случаях может наблюдаться атипичная клиническая картина: без интенсивной боли, без лихорадки, с быстрой генерализацией воспаления, развитием сепсиса, резистентностью к лечению и неблагоприятным прогнозом. С появлением болей в животе у таких больных настоятельно рекомендуется госпитализация и интенсивное наблюдение хирургами.

 

Диагностические исследования

Наличие синдрома боли в животе, как правило, требует углубленного обследования больного для уточнения механизма его развития и выбора тактики лечения. С помощью комплекса диагностических исследований (таблица 7) в большинстве случаев можно поставить клинический диагноз и разграничить хронический абдоминальная боль органического и функционального происхождения.

 

Таблица 7. Диагностические исследования при абдоминальном боли

Первоочередные (при острых болях в животе):

• Общий анализ крови с формулой

• Анализ мочи общий, на амилазу

• Биохимические анализы (печеночные и почечные пробы, сахар)

• УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза

• ЭГДС с биопсией

• Обзорная рентгенография живота, органов грудной полости

• Консультация гинеколога (для женщин)

Уточняющие (при исключении острой хирургической патологии)

• Дополнительные биохимические и иммуноферментные исследования (ревмопробы, электролиты, коагулограмма, тиреоидные гормоны, фекальная эластаза и др.).

• Рентгенологические исследования пищевода и желудка

• Ирригоскопия, колоноскопия

• УЗИ щитовидной железы

• Пассаж бария по тонкой кишке

• ¹³ С-дыхательные и водородные тесты

• рН-метрия желудка и пищевода, пищеводная манометрия

• КТ и МРТ органов брюшной полости и малого таза

• ЭРХПГ и МРТ-холангиография

• Эндосонография поджелудочной железы

• Видеокапсульна энтероскопия

• Диагностическая лапароскопия \ лапаротомия

 

Наиболее распространенные изменения при синдроме боли в животе при лабораторных обследованиях:

• клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрит - при анемиях; лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево - при воспалительных процессах);

• клинический анализ мочи (высокая плотность - при дегидратации; глюкозурия и кетонурия - при диабетическом кетоацидозе; пиурия - при пиелонефрите; гематурия - при мочекаменной болезни или инфаркте почки);

• общий анализ кала (реакция на скрытую кровь - при кровотечениях, стеркобилин при желтухах, нарушение переваривания белков, жиров, углеводов - при синдроме мальабсорбции);

• биохимическое исследование крови (билирубин - при нарушении проходимости желчных путей, АСТ, АЛТ - при гепатитах, амилаза - при панкреатите, ЛФК и др.)., определение уровня хориогонадотропин при распознавании внематочной беременности.

 

Инструментальные исследования должны, в первую очередь, выявить:                                        

• обзорная рентгенография брюшной полости в положении больного лежа на спине и стоя (выявление перфорации полого органа, кишечной непроходимости мегаколон, стриктур, аневризмы брюшной аорты);

• ирригоскопия (при поражении кишечника, механической толстокишечной непроходимости);

• внутривенная урография (при обструкции мочеточников)

• ангиографическое исследование (при тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов);

• ультразвуковое исследование (ЖКБ, острого панкреатита, аневризмы аорты, абсцессов, внематочной беременности, овариальной кисты, признаки перфорации полых органов, асцита, внутреннего кровотечения и др.);

• компьютерная томография (визуализация опухолей, абсцессов, выявления признаков воспаления, свободного газа и жидкости в брюшной полости, поражения сосудов);

• гастродуоденоскопия (при кровотечениях из ЖКТ, язвы, опухоли);

• колоноскопия (хронические воспалительные процессы или опухоли кишечника);

• ЭРХПГ (при подозрении на поражение внепеченочных желчных и панкреатических протоков);

• диагностическая лапароскопия (позволяет провести и лечебные манипуляции), подтверждает наличие острого аппендицита, выявляет гинекологические заболевания, которые способны вызвать боль в животе (воспалительные изменения органов малого таза, кисты яичников, тубоовариальный абсцесс, внематочная беременность), определить в брюшной полости экссудат или кровь , а также повреждение органов брюшной полости при закрытой травме, уточнить состояние кишечника при нарушении мезентериального кровообращения, диагностировать опухоль, определив стадию, и наличие отдаленных метастазов.

 

Функциональным называют хроническую боль, что беспокоит пациента не менее 3 месяцев, периодически ослабевает и усиливается и не находит объяснения при тщательном обследовании больного. По природе это висцеральная боль, в основе которого лежит феномен висцеральной гиперчувствительности. Различают 3 вида хронического функционального боли в животе:

1.Гипералгезия - боль возникает под воздействием мягких повреждающих стимулов, не вызывающих болевых ощущений у здоровых (пример - метеоризм).

2.Алодиния - боль возникает под воздействием не повреждающих стимулов (пример - употребление пищи).

3. Спонтанные болевые спазмы - боль возникает при отсутствии инициирующих стимулов.

Хронический функциональный боль в животе - это диагноз исключения. Признаки, которые исключают такой диагноз перечисленные в таблице 8.

 

Таблица 8. Признаки, которые исключают функциональную абдоминальную боль

• Немотивированная потеря массы тела

• Ночные боли

• Начало заболевания в возрасте после 50 лет

• Лихорадка

• Любые изменения, обнаруженные при непосредственном исследовании больного (гепатомегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов и т.п.)

• Любые изменения лабораторных показателей

• Любые изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований

 

 ЛЕЧЕНИЕ

Единой схемы лечения синдрома боли в животе нет. Лечению подлежит основное заболевание, приведшее к возникновению синдрома боли в животе, согласно стандартам его лечения.

Больным с острыми болями в животе до определения причины боли противопоказаны анальгетики и спазмолитические препараты. Однако после постановки диагноза и при отсутствии необходимости экстренного оперативного вмешательства лечение спазмолитиками в совокупности с парентеральной детоксикационной терапией, переливанием жидкостей, плазмозамещающих средств и введение антибиотиков составляет основу лечения.

 

Методы лечения абдоминальной боли могут быть этиопатогенетическими и симптоматическими (таблица 9).

 

Таблица 9. Методы лечения абдоминальной боли при гастроэнтерологической патологии

1.Этиопатогенетическое лечение

• заболевания пищевода и гастродуоденальной зоны (ИПП, Н_2-блокаторы_, антациды, эрадикация НР, антидепрессанты, седативные)

• гепатобилиарная патология (диета, спазмолитики, прокинетики, урсодезоксихолиева кислота, гепатопротекторы, желчегонные)

• заболевания поджелудочной железы (диета, спазмолитики, ферментные препараты)

• заболевания кишечника (диета, спазмолитики, слабительные, антидиарейные, пробиотики, 5-НТ₃-антагонисты, 5-НТ₄-антагонисты, антидепрессанты, противовоспалительные препараты (5-АСК, ГКС, иммунодепрессанты), кишечные антисептики и антибиотики

2.Симптоматическое лечение

• Спазмолитики

• Ненаркотические анальгетики

• Блокаторы серотониновых рецепторов

• НПВП

• Психотропные препараты

• Наркотики

Консервативная терапия проводится в "терапевтической" группе больных. Хирургические больные, если и получают консервативную терапию, то она носит симптоматический характер и направлена ​​на уменьшение боли и подготовку больного к операции.